“分級診療”一詞在行業(yè)內(nèi)耳熟能詳，但迄今為止依然有很多學(xué)者并不承認(rèn)有分級診療這個概念,，其實分級診療確實源于中國,，國際上并沒有這種概念。在國外,，學(xué)術(shù)上常講連續(xù)性醫(yī)療和整合式醫(yī)療,，但由于中國的影響力，在中國提出分級診療之后,，世界醫(yī)生組織才開始使用分級診療這個概念,。世界衛(wèi)生組織也向國家衛(wèi)計委肯定過中國分級診療的影響力，但從國際角度來看,，全世界沒有中國的這種國情,，像中國這樣上下聯(lián)動的分級治療確實沒有先例。
中國式分級診療
發(fā)達國家都對我們的醫(yī)療領(lǐng)域進行過質(zhì)疑,，就醫(yī)過程要對患者進行有效管理,，患者去哪里看病要有規(guī)律的，不能病急亂投醫(yī),，可是中國看病的路上沒有紅綠燈,，如果有錢想去哪兒就去哪兒，這在國外是不可想象的,。這種情況就像我們到一個城市,，城市道路很多車卻沒有一個紅綠燈，其實就醫(yī)也是一個道理,。其次是連續(xù)性的服務(wù),，從國際上看比較好的醫(yī)療體制，都有基層醫(yī)療機構(gòu)或者家庭醫(yī)生,，因此我們認(rèn)為所謂的分級診療也就是建立有管理的連續(xù)性服務(wù),，當(dāng)然建立這個有管理的連續(xù)性服務(wù)需要一系列的政策、配套的支持,，就是分級診療,。
2014年分級診療被突然提速，因為2014年的統(tǒng)計年鑒上反映了2013年全國三級綜合醫(yī)院平均病床使用率達到了103%,，也就是說全國統(tǒng)計住院人數(shù)從使用率角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病床的床數(shù),，三級醫(yī)院加床為常態(tài)，人滿為患,。這是非常不正常的,，我們基層的患者宣布涌向了大醫(yī)院，背后是大醫(yī)院的人才、資金,、技術(shù)全部擠向三甲醫(yī)院,，但這是不可持續(xù)的。所以從2014年,、2015年加大了分級診療力度,。2016年開始分級診療又成為醫(yī)改的首要任務(wù)，分級診療統(tǒng)領(lǐng)全局,。
按病種分級診療
2013年某省醫(yī)保收不抵支,，率先實行分級診療，也受到了很多不同的質(zhì)疑,，接下來通過在連續(xù)的幾年時間里不斷地調(diào)整和完善政策,，從最初全省統(tǒng)一一刀切必須實行分級診療，一直到2015年之后開始實行按病種分級診療,，就是每個縣根據(jù)自己的醫(yī)療水平和能力確定若干病種,，比如說該縣能看到99種病，那么這99種就按分級診療來管理,、要求,、考核，至于其他病種就不要求做分級診療,。由于該地域差距比較大,，中心城市和牧區(qū)醫(yī)療差異水平比較大，利用一刀切的辦法很難全部適應(yīng),，經(jīng)過改革就有了很強的適應(yīng)性,，這是寶貴的經(jīng)驗。
要把病人送到基層去,，不能用強制的辦法,，那就要提升基層的服務(wù)能力。為了配合分級診療,，支付標(biāo)準(zhǔn)要動態(tài)調(diào)整,，最后是藥品的供應(yīng)保障能力，強化供應(yīng)保障和配送,，使藥品配送率達到97%以上,。
分級診療意味著很多病人在基層診療，藥品是醫(yī)生的工具,，如果藥配不到位,，就會有更多的問題。所以從發(fā)展角度來說醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)要找到自己的定位,，要適應(yīng)改革相,，自身也就轉(zhuǎn)型,、成長了。
分級診療與慢病管理
分級診療應(yīng)該從慢病開始,，用激勵的辦法,，而不是強制的辦法推。舉個例子,，很多病人要找大專家來看病,，專家開方抓藥，幾年后患者回來了,，其糖尿病并發(fā)癥很嚴(yán)重，專家經(jīng)診治,，發(fā)現(xiàn)幾年前的藥方還在用,。專家只能明確診斷，給出一個治療方案,，但平時的檢查,、監(jiān)測、指導(dǎo),，都需要有人做,，所以大專家要和基層的結(jié)合。
一個社區(qū)主任表示,，他們做分級診療連房地產(chǎn)公司都會去,，因為他們關(guān)注未來的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何和房地產(chǎn)結(jié)合，實際上真正的分級診就是整個醫(yī)療服務(wù)體系布局的調(diào)整,，整個患者流,、資金流、政策流的重新集聚,、重新洗牌,，很多人已經(jīng)看到這個苗頭。現(xiàn)在很多地方都在精細(xì)化管理,，在基層成立三支團隊,，每個團隊里邊大一點的專科醫(yī)生,，有社區(qū)的全科醫(yī)生,，還有健康管理司，就是專門開發(fā)這樣一個職位,，有護士,，包括去基層系統(tǒng)的人員，還有一些醫(yī)生返聘,，專門考試,，考試完了以后發(fā)證上崗,，專門做慢病患者的日常管理。
慢性病患者管理可以做到大家經(jīng)常去的一些社區(qū),，所有看病的都管,，有問題隨時上門。有個實例,，在一個地方很多的護士都有簽約家門服務(wù)對象的鑰匙,，很多老百姓把家里的鑰匙交給他，方便他經(jīng)常到家里來上門服務(wù),。這個分級診療在當(dāng)?shù)刂安皇窍肷祥T服務(wù),，因為敲不開門，老百姓不相信他,，諷刺,、挖苦，甚至罵他們,，于是他們找街道,、社區(qū)，想辦法找熟人領(lǐng)進門來做工作,，現(xiàn)在街道,、社區(qū)有問題了，有上訪解決不了的,，請全科醫(yī)生出馬,，因為全科醫(yī)生把居民照顧好了，大家都信任,。
分級診療與藥品的關(guān)系
有一種雙總監(jiān)制度,，第一個總監(jiān)就是每一個大醫(yī)院的專家對應(yīng)下面的社區(qū)，負(fù)責(zé)看疑難雜癥,，技術(shù)指導(dǎo),。負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理，比如說這個社區(qū)有一個病人想去看專家,，掛不上號,，這個醫(yī)院派下來的總監(jiān)幫你聯(lián)系，他負(fù)責(zé)聯(lián)系好,，所以這總監(jiān)發(fā)揮了上傳下達的調(diào)動作用,。還有一個總監(jiān)負(fù)責(zé)疾控中心，以前疾控中心主要做預(yù)防宣傳,，現(xiàn)在直接派一個總監(jiān)到社區(qū)來指導(dǎo)他們開展預(yù)防工作,，所以這個事情做的非常實，還有最重要的用藥的問題,，某市沒有用任何強制措施,，到今天為止老百姓很多人都跑到基層去了,，特別是他們做的高血壓和糖尿病，很多大醫(yī)院的門診越來越少,，門診有的關(guān),，有的調(diào)，不在需要了,。因為,，第一慢病在基層可以拿兩個月的藥，以高血壓和糖尿病為例,，以后這些藥不能到三級醫(yī)院去拿了,。第二，預(yù)約掛號,，老百姓愿意先到基層,，因為要想市場上最好的專家，如果到社區(qū)來,，社區(qū)就能優(yōu)先約到最好的專家，如果自己去掛,，不管任何渠道,，最多是提前7天，社區(qū)是提前10天,，當(dāng)然大家就愿意來了,，這在“十三五”期間對整個病人的流向，包括醫(yī)療的使用都有很大的影響,，
在分級診療方面,，小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院,，康復(fù)回社區(qū),，健康進家庭。不需要大醫(yī)院治的,，把專家派到基層來,，這里病床很多是閑著的，專家和基層聯(lián)合一起做,，同時給全科醫(yī)生人頭費,。經(jīng)試驗，患者滿意度比醫(yī)院高,，疾病的控制率也越來越高,。另外，未來醫(yī)保支付肯定是在社區(qū)這塊加大家庭病床,、加大年度簽約服務(wù),、加大按人頭付費,，這是改革的方向。再加上醫(yī)保支付,，要投入大量的資金放在這個地方,，未來這又是一個新的增長點，資金要往這個地方聚集的,。結(jié)果就會是接近70%的人員是在基層看病,，發(fā)達國家以英國為例，80%的醫(yī)療服務(wù)全部在基層解決,。
隨著分級診療的推行,，“十三五”規(guī)劃出來以后要100%全部推行，在這種情況下我們有理由說未來的常見病,，特別是慢性病,，基本都要在基層解決。隨之的組織管理,、服務(wù)模式也會發(fā)生變化,，所以對配送、服務(wù)還有信息化的支撐也都提出了很高的要求,。
