針對媒體報道北京大學第三醫(yī)院和南通大學附屬醫(yī)院使用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司(以下稱涉事企業(yè))眼用全氟丙烷氣體嚴重不良事件的報道,食品藥品監(jiān)管總局新聞發(fā)言人介紹如下情況:
一,、事件的發(fā)生及處置情況
2015年7月7日,,總局接到食品藥品監(jiān)管總局藥品評價中心(簡稱評價中心)眼用全氟丙烷氣體可疑群體不良事件的報告,,涉事企業(yè)生產(chǎn)的同一批次眼用全氟丙烷氣體(批號:15040001)在北京大學第三醫(yī)院有4名患者,、南通大學附屬醫(yī)院有7名患者出現(xiàn)可疑嚴重不良事件,。根據(jù)江蘇省、北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的初步調(diào)查結(jié)果,,以及對該產(chǎn)品的數(shù)據(jù)庫檢索情況評價,,評價中心提出此事件的發(fā)生與產(chǎn)品“可能有關(guān)”,,疑似產(chǎn)品質(zhì)量問題。
總局根據(jù)該產(chǎn)品發(fā)生不良事件的情況,,以及評價中心的意見,,立即組織對該產(chǎn)品安全性風險進行研判,。為控制風險,總局于7月8日發(fā)出了《食品藥品監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于暫停銷售使用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體的通知》(食藥監(jiān)辦械監(jiān)〔2015〕94號),,并通報國家衛(wèi)生計生委,?!锻ㄖ芬蟾鞯亓⒓磿和dN售和使用涉事企業(yè)生產(chǎn)的批號為15040001的眼用全氟丙烷氣體,并加強對該類產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測,。同時,要求天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會立即責令涉事企業(yè)暫停生產(chǎn)眼用全氟丙烷氣體并召回相應(yīng)批次產(chǎn)品,;要求評價中心立即組織專家參與的調(diào)查組,,分別赴北京大學第三醫(yī)院,、南通大學附屬醫(yī)院就眼用全氟丙烷氣體的臨床使用和不良事件發(fā)生等情況開展現(xiàn)場調(diào)查,;要求中國食品藥品檢定研究院(以下簡稱中檢院)立即開展檢驗工作,。7月10日,總局督查組赴天津進行現(xiàn)場督導,。
7月22日,,評價中心對該不良事件的調(diào)查報告顯示,,北京大學第三醫(yī)院有45例不良事件報告、南通大學附屬醫(yī)院有26例不良事件報告,該事件與使用的眼用全氟丙烷氣體關(guān)聯(lián)性明確,。天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會調(diào)查,,該批次產(chǎn)品銷售地區(qū)涉及全國25個省(區(qū),、市),,除北京大學第三醫(yī)院,、南通大學附屬醫(yī)院外,,另有其他82家醫(yī)療機構(gòu)使用了該批號產(chǎn)品621盒,,未發(fā)現(xiàn)不良事件的報告。為防控產(chǎn)品風險,,涉事企業(yè)已于7月28日完成對2015年生產(chǎn)的兩個批次(生產(chǎn)批號為:15040001,、15040002)共計8632盒眼用全氟丙烷氣體的召回工作,產(chǎn)品已全部得到控制,。
7月27日,中檢院完成對涉事產(chǎn)品的檢驗,,檢驗結(jié)果為不符合標準規(guī)定。
7月30日,,總局發(fā)布《關(guān)于天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體可疑群體不良事件后續(xù)處置情況的通報》(食藥監(jiān)辦械監(jiān)〔2015〕114號),并責成天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會對涉事企業(yè)立案調(diào)查,,依法對該企業(yè)進行查處,。
二、產(chǎn)品的檢驗情況
眼用全氟丙烷氣體屬于Ⅲ類醫(yī)療器械,,產(chǎn)品規(guī)格為15ml,。該產(chǎn)品為惰性氣體,,使色素上皮細胞與視網(wǎng)膜感覺層牢固粘連,可支撐視網(wǎng)膜復位,,限制增生的細胞和生長因子的活性,。主要用于玻璃體切割、視網(wǎng)脫離等眼科手術(shù),。
經(jīng)調(diào)查,,北京大學第三醫(yī)院共購進該批次氣體110盒,,于2015年5、6兩個月使用,,剩余5盒被北京市海淀區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局封存,隨后送中檢院進行檢驗,;南通大學附屬醫(yī)院共購進該批次氣體40盒,,6月5日開始使用,,剩余8盒由南通市食品藥品監(jiān)督管理局送中檢院檢驗,。2015年7月7日,、10日、15日,,中檢院分別收到江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局,、天津市濱海新區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局,、北京市海淀區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局送檢的樣品,。中檢院依據(jù)YZB/國4936-2014《眼用全氟丙烷氣體》,、GB/T16886.10-2005標準進行檢驗,,7月27日完成檢驗并發(fā)出檢驗報告,檢驗結(jié)果為:北京,、江蘇兩地涉事產(chǎn)品和企業(yè)召回產(chǎn)品的“含量”項目不符合標準規(guī)定,江蘇涉事產(chǎn)品和企業(yè)召回產(chǎn)品“皮內(nèi)反應(yīng)”項目不符合標準規(guī)定,。
由于北京大學第三醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院涉事樣品數(shù)量較少,,在完成樣品含量、皮內(nèi)反應(yīng),、細胞毒性等法定項目檢驗后,已無法進一步分析涉事樣品含有何種雜質(zhì)氣體。檢驗發(fā)現(xiàn)召回的產(chǎn)品均勻性差,,既有合格品,也有不合格品,,由于產(chǎn)品是氣體的特征,在篩選出不合格品的同時,,現(xiàn)有技術(shù)手段尚無法確認樣品中雜質(zhì)成分,。此后,,總局組織專家對產(chǎn)品檢驗問題進行分析討論。專家認為,,由于所剩樣品過少,,按現(xiàn)有檢驗技術(shù),,仍無法查清導致傷害的雜質(zhì)成分,。目前,,中檢院仍在組織專家進一步探索、研究可行的檢驗方法,,同時要求企業(yè)進一步查明原因,。
三、對企業(yè)的查處情況
2015年7月27日,,天津市濱海新區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局對涉事企業(yè)進行立案調(diào)查,,根據(jù)中檢院檢驗報告及現(xiàn)場檢查結(jié)果,,認定該企業(yè)生產(chǎn)了不符合產(chǎn)品注冊標準的醫(yī)療器械,,依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第六十六條進行處罰,。10月12日,下達行政處罰決定書:沒收全部違法生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體,,處違法生產(chǎn)產(chǎn)品貨值金額7.5倍罰款,,共計518.8113萬元。涉事企業(yè)對行政處罰無異議,,該處罰于10月14日執(zhí)行完畢,,并在天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會官網(wǎng)公布。同時,,天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會要求涉事企業(yè)必須履行企業(yè)主體責任,,查明事件原因,在未查明原因前不得恢復眼用全氟丙烷氣體生產(chǎn),。目前涉事企業(yè)眼用全氟丙烷氣體處于停產(chǎn)狀態(tài),。
事件發(fā)生以來,我局與國家衛(wèi)生計生委一直密切溝通,,積極妥善做好此事件的處置工作,,督促醫(yī)院努力做好患者救治,;督促涉事企業(yè)繼續(xù)查找問題原因,妥善做好患者的賠償工作,。目前,,涉事企業(yè)正在配合法院處理相關(guān)事宜。