自 20 世紀 70 年代以來,，隨著理論的發(fā)展,、技術(shù)和設(shè)備的進步以及經(jīng)驗的積累,，心律失常研究取得了很大進展，對心律失常的發(fā)病機制的認識和治療手段達到了前所未有的高度,。大量臨床試驗的開展和研究證據(jù)的積累,，使心律失常治療從單純的經(jīng)驗式治療，進入了循證醫(yī)學(xué)時代,。心律失常的治療已經(jīng)不僅僅局限于改善患者癥狀,，而更多關(guān)注患者的預(yù)后,，使患者獲益最大化。
室上性心動過速和心房顫動
20 世紀 90 年代初,，射頻消融治療室上性心動過速是當(dāng)時國際心血管領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一,，也是我國最迫切需要引進的技術(shù)。1991 年,，陳潤芬等 [1] 和李庚山等 [2] 分別報道了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療室上性心動過速的經(jīng)驗,。
胡大一等為促進射頻消融技術(shù)在我國的推廣應(yīng)用開展了大量卓有成效的工作，培訓(xùn)了大批心臟電生理工作者,，為我國心律失常射頻消融事業(yè),，包括今天心房顫動和室性心律失常導(dǎo)管消融的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。此外,，學(xué)會組織編寫制訂了" 快速心律失常射頻消融治療指南"[1],，這一系列舉措將我國的射頻消融事業(yè)推向快速、健康發(fā)展的軌道,。
近 30 年,，心律失常射頻消融術(shù)得到快速推廣普及。1994 年,，國內(nèi)僅有 70 余家醫(yī)院開展射頻消融治療心律失常，手術(shù)總例數(shù)僅為 4 500 例,。2002 年,，國內(nèi)開展此項工作的醫(yī)院達到 400 余家，累計完成的手術(shù)例數(shù)逾 60 000 例,。
國家衛(wèi)生與計劃生育委員會網(wǎng)上注冊系統(tǒng)的最新資料顯示,，2010—2014 年，射頻消融手術(shù)持續(xù)快速增長,，年增長率在 5.6%～17.5%,。2016 年完成心律失常導(dǎo)管消融 132 504 例，較 2015 年增長 13.2%,。其中心房顫動導(dǎo)管消融 30 574 例 (占 23.1%),，較 2015 年增長 24.6%，心房顫動導(dǎo)管射頻消融手術(shù)在全部射頻消融術(shù)中的比例逐年增加,。
心房顫動導(dǎo)管消融作為轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的有效手段,，在心房顫動的節(jié)律控制中正發(fā)揮著越來越重要的作用。國際指南對導(dǎo)管消融的推薦級別不斷提高,，對于抗心律失常藥物 (antiarrhythmic drug, AAD) 治療無效的癥狀性陣發(fā)性心房顫動 (Ⅰ,，A) 和持續(xù)性心房顫動 (Ⅱa，C) 患者推薦導(dǎo)管射頻消融,；并提出導(dǎo)管消融可作為陣發(fā)性心房顫動的一線治療選擇,，即不經(jīng)抗心律失常藥物治療直接接受導(dǎo)管消融,。隨著技術(shù)的不斷推廣普及，我國能獨立完成該技術(shù)的醫(yī)生越來越多,，國內(nèi)較大中心均已開展心房顫動射頻消融術(shù),。心房顫動導(dǎo)管消融技術(shù)日趨成熟，成功率逐步提高,。
最近發(fā)表的研究顯示,，導(dǎo)管消融不僅能控制患者癥狀，提高生活質(zhì)量,，而且能改善預(yù)后,，降低卒中、心血管事件和死亡的發(fā)生,。瑞典心房顫動導(dǎo)管消融注冊數(shù)據(jù)應(yīng)用傾向性積分匹配了 2 836 例導(dǎo)管消融和 2 836 例未消融人群,，平均隨訪 4 年余，結(jié)果顯示,，導(dǎo)管消融可使卒中率和死亡率降低 50% 以上 [4],。AATAC-AF 研究隨機入選了 102 例導(dǎo)管消融和 101 例藥物治療患者，提示對于持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭,，導(dǎo)管消融較胺碘酮可顯著降低患者住院率和死亡率 [5],。這些研究進一步奠定了導(dǎo)管消融在心房顫動治療中的地位。
隨著導(dǎo)管消融有效性和臨床獲益被廣泛認識,，其適應(yīng)證進一步擴展,，越來越多的高齡、心力衰竭等高危復(fù)雜患者將從導(dǎo)管消融中獲益,，這對于消融治療的安全性提出了更高要求,。因此，國內(nèi)專家提出了" 心房顫動導(dǎo)管消融安全倍增計劃",。該項計劃的目標(biāo)是用 5 年時間,，將我國心房顫動導(dǎo)管消融嚴重并發(fā)癥，包括死亡,、需要穿刺引流或外科處理的心臟壓塞,、卒中、左心房-食管瘺及需要外科處理等其他并發(fā)癥減少一半以上,。該計劃 2017 年下半年開始在全國實施,，將設(shè)計科學(xué)嚴謹?shù)姆桨福谌珖秶鷥?nèi)對不同級別的醫(yī)院進行抽樣調(diào)查,，比較 2017 和 2022 年心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥發(fā)生率的差別,。
室性心律失常和猝死
我國心臟性猝死 (SCD) 發(fā)病率高，防治工作十分艱巨。阜外醫(yī)院牽頭開展了我國 SCD 流行病學(xué)調(diào)查,，采用人群監(jiān)測的方法,，入選了 678 718 名居民，結(jié)果顯示我國 SCD 發(fā)生率為 41.84/10 萬,，并推算出我國每年發(fā)生 SCD 的人數(shù)高達 54.4 萬,，約占總死亡的 9.5%。大部分患者發(fā)生 SCD 在醫(yī)院外,，因而無法得到及時有效的搶救 [6],。
及時有效的心肺復(fù)蘇和目擊者除顫是 SCD 患者救治成功的關(guān)鍵。近年來,，日本院外 SCD 救治成功率明顯上升,。2005 年時公共場所安裝自動體外除顫器 (AED)10 961 臺，2013 年則增加到 428 821 臺,，9 年間約增加了 40 倍,；而公共場所除顫的患者比例從 2005 年的 1.1% 提高到 2013 年的 16.5%，提高了 15 倍,，患者救治成功比例也明顯提高 [7],。與之相比，我國的急救體系和急救能力仍有待提高,。
器質(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常并發(fā)室性心動過速 (室速)/心室顫動 (室顫) 是 SCD 的主要原因,。植入式心臟復(fù)律除顫器 (ICD) 是預(yù)防室速/室顫所致猝死的主要方法。然而,，ICD 雖然可有效終止室速/室顫,，但并不能預(yù)防其發(fā)生。因此,，導(dǎo)管消融作為治療惡性室性心律失常的有效手段得到了迅速發(fā)展。近年來,，隨著標(biāo)測技術(shù)的提高和臨床經(jīng)驗的積累,，導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證不僅是特發(fā)性室速，而且對于器質(zhì)性心臟病如心肌梗死后室速,、致心律失常性右室心肌病室速,、Brugada 綜合征合并室速等方面均取得較好臨床療效。
何種類型的室速患者適宜導(dǎo)管消融,，導(dǎo)管消融能否在標(biāo)準藥物治療和 ICD 植入的前提下進一步降低死亡率是導(dǎo)管消融治療室速的關(guān)鍵問題,。VTACH 研究是一項多中心隨機對照試驗，納入了 110 例心肌梗死后室速患者 [左心室射血分數(shù) (LVEF)≤ 50%],，平均隨訪 22.5 個月,，ICD 植入前預(yù)防性導(dǎo)管消融術(shù)延長了室速/室顫首次復(fù)發(fā)時間 (18.6 個月比 5.9 個月)，明顯降低了室速/室顫負荷 [8]。
近期發(fā)表的 1 項多中心隨機對照試驗納入了 259 例缺血性心肌病室速患者,，這些患者均植入了 ICD 且 AAD 治療無效,。患者被隨機分配接受繼續(xù)服用基線 AAD 治療的導(dǎo)管消融組或升級 AAD 治療組,。結(jié)果顯示,，消融組顯著降低死亡、室速發(fā)作和 ICD 放電的復(fù)合終點 [9],。然而,，這兩項研究都無法得到導(dǎo)管消融進一步降低死亡率的結(jié)論。盡管如此,，由于導(dǎo)管消融可明顯降低室速發(fā)作,，減少 ICD 放電次數(shù)，仍應(yīng)在有經(jīng)驗的中心大力推廣,。
心臟植入裝置
1．起搏器：
人工心臟起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了近百年的歷程,，從早期對體外電刺激心臟模型的探索、埋藏式心臟起搏器的問世到如今現(xiàn)代起搏技術(shù)的建立,，心臟起搏器的臨床應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴大,，起搏技術(shù)及植入方式逐漸完善，已成為改善患者預(yù)后,、提高生活質(zhì)量的不可或缺的治療手段之一?，F(xiàn)代起搏器的結(jié)構(gòu)更加精密、功能日益完善,，適應(yīng)證不斷拓寬,，應(yīng)用范圍迅速擴大，心臟起搏技術(shù)在心律失常治療中發(fā)揮著重要的作用,。
與其他心血管技術(shù)如冠狀動脈介入,、射頻消融等相比，我國心臟起搏事業(yè)發(fā)展相對滯后,。然而,，在先驅(qū)們和廣大心臟起搏工作者的努力下，仍然得到了較快發(fā)展,。我國植入起搏器的數(shù)量不僅逐年增加,，類型也發(fā)生了顯著變化，包括雙腔起搏,、頻率適應(yīng)性起搏等技術(shù)的應(yīng)用比例明顯提高 [10,11],。時至今日，起搏器治療適應(yīng)證不僅局限于緩慢性心律失常,，而且已擴展到血管迷走性暈厥,、梗阻性肥厚型心肌病等,。
據(jù) 2016 年度中國大陸心律失常介入治療注冊數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，共完成起搏器植入 73 080 例,，較 2015 年增長 11.1%,，雙腔起搏器的使用比例達到 69%。然而起搏器在我國的應(yīng)用與發(fā)達國家仍存在一定差距,，目前中國每百萬人口安裝數(shù)量僅為 38 臺,，歐美國家每百萬人則達到 800～1 000 臺。因此,，在我國廣泛開展普及起搏器植入,、增加該技術(shù)的可及性勢在必行。
現(xiàn)代起搏技術(shù)的發(fā)展使起搏器可同時發(fā)揮遠程監(jiān)測的作用,，從而減少不必要的門診隨訪,，及時發(fā)現(xiàn)起搏器故障和心血管事件，減少隨訪負擔(dān),。ConNECT 研究和 TRUST 研究表明遠程監(jiān)測可減少門診隨訪和再住院比例,，縮短事件發(fā)生到臨床決策的時間 [12,13]。ALTTITUDE 研究顯示,，在真實世界中,，遠程監(jiān)測可減少 ICD 及 CRTD 的不恰當(dāng)放電，使死亡率降低 50%[14],。遠程監(jiān)測作為一種減輕隨訪負擔(dān),、優(yōu)化患者管理的有效手段，將會得到廣泛應(yīng)用,。
近年來現(xiàn)代生理性起搏技術(shù)取得了長足進展,，通過各種起搏模式、起搏電極放置的位置以及不同間期的計算方法,，獲得各心腔之間最好的同步性和最理想的電生理穩(wěn)定性,，從而保證起搏節(jié)律及血液動力學(xué)效果最大限度接近心臟的正常生理狀態(tài)。因?qū)Ь€相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,，無導(dǎo)線起搏技術(shù)避免了導(dǎo)線的靜脈植入與存留,，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
LEEDLESS Ⅱ研究顯示,，與經(jīng)靜脈起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器急性并發(fā)癥和中期并發(fā)癥明顯減少 [15],。近期發(fā)表的一項前瞻性多中心注冊研究顯示,，無導(dǎo)線起搏器植入成功率可達到 99.2%，無導(dǎo)線起搏器的主要并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)靜脈起搏器降低 51%[16],。
總之,，心臟起搏器已從心動過緩患者的起搏" 工人" 逐漸演變?yōu)槎喾N心臟疾病的" 監(jiān)管者"。應(yīng)用人工智能技術(shù)，起搏器可進一步優(yōu)化起搏參數(shù),，實現(xiàn)個體化的起搏治療,。電極導(dǎo)線、脈沖發(fā)生器及電源的進展亦日新月異,，無導(dǎo)線起搏器,、無線充電起搏器及生物電起搏器等新型心電植入裝置嶄露頭角。目前,，國內(nèi)很多中心已成立起搏專病門診,，起搏隨訪由專人管理，并建立起起搏隨訪信息系統(tǒng),，確保及時獲得起搏器診斷信息,，幫助醫(yī)師對患者進行管理。
2．ICD：
近 30 年來,，陸續(xù)完成的多個前瞻性多中心臨床試驗,，對 ICD 的臨床效果進行了研究和評價。AVID 和 CASH 試驗結(jié)果顯示,，與胺碘酮或索他洛爾相比,，ICD 可降低既往發(fā)生致命性室性心律失常患者 (LVEF ≤ 35%) 的總死亡率,，為 ICD 的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ) [17,18],。
MADIT 和 MUSTT 試驗入選病例為冠心病合并非持續(xù)性室速患者，LVEF 分別為 ≤ 35% 和 40%,，電生理檢查可誘發(fā)室速和室顫,，結(jié)果顯示 ICD 可降低總死亡率 [19,20]。MADIT-Ⅱ試驗則入選心肌梗死后 LVEF ≤ 30% 的患者,，無論有無非持續(xù)性室速,，亦不作電生理檢查誘發(fā)室速，隨訪 20 個月,，ICD 組病死率比常規(guī)藥物治療組降低 31%,。隨后更多的臨床研究將 ICD 的應(yīng)用從二級預(yù)防擴展到一級預(yù)防。
盡管如此,，何種人群能從 ICD 中受益,，仍無定論。在 DANISH 試驗中,，經(jīng)過 68 個月隨訪,，與僅采取常規(guī)治療相比，常規(guī)聯(lián)合 ICD 治療并未提供顯著的保護作用,。在這項研究中,，ICD 組的猝死風(fēng)險相對降低 50%,，而該獲益被其他心血管原因及非心血管死亡所抵消。
事實上,，針對患者年齡的亞組分析顯示出顯著的統(tǒng)計學(xué)相互作用,，年輕患者可從 ICD 中得到全因死亡率方面的獲益，而老年患者的獲益則不明顯 [21],。阜外醫(yī)院張澍牽頭的 IMPROVE SCA 研究是一項前瞻性,、全球多中心試驗，該研究包括 10 個國家和地區(qū),，國內(nèi) 35 家中心參與,，截至 2016 年底共入選了 3 700 例患者，目的在于明確 ICD 植入對 SCD 1.5 級預(yù)防的臨床意義 [22],。
相對于我國 SCD 患者的巨大數(shù)量,，我國 ICD 總植入數(shù)量非常有限。1991 年汪康平等經(jīng)開胸手術(shù)植入了國內(nèi)第一臺 ICD,，1994 年童步高,、衣為民等率先開展了經(jīng)靜脈植入 ICD。我國 ICD 應(yīng)用的數(shù)量增加緩慢,，2001 年以前共計植入 285 臺,；2002—2005 年共植入 618 臺。
隨著指南的制定和學(xué)會的宣傳教育,，2008 年后增長速度明顯加快,，2013 年我國植入 ICD 達到 1 903 臺。然而,，我國目前 ICD 植入比例仍然較低,。2014 年，百萬人口 ICD 植入量新西蘭為 138.3 例,，日本為 45.8 例,，中國大陸僅為 1.7 例。此外,，我國 ICD 用于一級預(yù)防的比例更低,，絕大多數(shù) (55%)ICD 植入屬于 SCD 的二級預(yù)防，而美國用于 SCD 一級預(yù)防的比例約為 80%,。
新型 ICD 裝置使 ICD 植入更加簡便和安全,。全皮下 ICD(S-ICD) 減少了頸靜脈植入和電極導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥，既往 IDE 研究和 EFFORTLESS 研究確定了 S-ICD 的有效除顫的地位 [23,24],。對于經(jīng)靜脈 ICD 植入有較高風(fēng)險的患者,、裝置感染或?qū)Ь€故障、心內(nèi)膜炎病史患者,，可選擇 S-ICD 治療,。
阜外醫(yī)院華偉 2014 年 12 月完成國內(nèi)首例 S-ICD 植入，截至 2016 年底國內(nèi) 9 家中心開展,，共植入 20 余例,。穿戴式 ICD(WCD) 無需手術(shù)植入，方便移除,，首次除顫有效率高 (98%),，不需旁觀目擊者及介入性干預(yù)，應(yīng)用方法簡單,，誤放電率低 (<0.3%) 且具有心律失常的診斷功能,。隨著技術(shù)的不斷完善，新型 ICD 裝置會更多地應(yīng)用臨床,，使患者獲益,。
心律失常藥物治療
早期心律失常抑制試驗 (CAST) 結(jié)果顯示，ⅠC 類 AAD 雖然減少了心肌梗死后室性心律失常的發(fā)作,，卻增加了死亡率,。自此藥物治療心律失常的理念發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變，AAD 不再以心律失常發(fā)作減少為標(biāo)準,，能否改善預(yù)后顯得更為重要,。近半個世紀以來，AAD 的發(fā)展相對緩慢,。
早期被寄予厚望的決奈達隆在 PALLAS 試驗和 ANDROMEDA 試驗中由于增加心血管事件而應(yīng)用受限 [25,26],；常規(guī)的研發(fā)方向仍是合成新型的離子通道，如晚鈉通道抑制劑,；其他研發(fā)方向還包含了具有協(xié)同作用的心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用和對其他心血管藥物抗心律失常效應(yīng)的發(fā)掘,。此外，我國中藥學(xué)將數(shù)千年的經(jīng)驗智慧與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的新理論相結(jié)合,，包括參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒等藥物開展了多中心對照試驗,，在心律失常領(lǐng)域為中藥國際化做出了積極的探索和嘗試 [27,28]。
我國心律失常臨床實踐目前已與國際先進水平基本保持同步,，現(xiàn)階段所有的心律失常介入診治技術(shù)在中國均可開展,。而在臨床研究方面，由于高質(zhì)量的臨床研究起步較晚,，仍處于追趕階段,。
回顧最近 3 個版本的歐洲心房顫動指南，指南引用的中國大陸研究數(shù)量分別為 6,、0 和 23 篇,，呈現(xiàn)明顯增加趨勢，其中還有直接修改指南推薦的研究,，充分說明了我國臨床研究成果在國際上得到認可,。但我們還是要清醒得認識到,，目前我國尚缺乏規(guī)范的臨床研究體系，多中心協(xié)作的高質(zhì)量研究開展較少,。相信隨著國內(nèi)已經(jīng)開展的大規(guī)模注冊研究數(shù)據(jù)逐漸發(fā)表,，隨機對照臨床試驗的啟動，中國會越來越多地為心律失常的治療貢獻研究證據(jù),。
