自 20 世紀(jì) 70 年代以來(lái),，隨著理論的發(fā)展,、技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步以及經(jīng)驗(yàn)的積累，心律失常研究取得了很大進(jìn)展,，對(duì)心律失常的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和治療手段達(dá)到了前所未有的高度,。大量臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和研究證據(jù)的積累，使心律失常治療從單純的經(jīng)驗(yàn)式治療,，進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,。心律失常的治療已經(jīng)不僅僅局限于改善患者癥狀，而更多關(guān)注患者的預(yù)后,，使患者獲益最大化,。
室上性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)
20 世紀(jì) 90 年代初，射頻消融治療室上性心動(dòng)過(guò)速是當(dāng)時(shí)國(guó)際心血管領(lǐng)域發(fā)展最迅速的技術(shù)之一,，也是我國(guó)最迫切需要引進(jìn)的技術(shù),。1991 年，陳潤(rùn)芬等 [1] 和李庚山等 [2] 分別報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療室上性心動(dòng)過(guò)速的經(jīng)驗(yàn),。
胡大一等為促進(jìn)射頻消融技術(shù)在我國(guó)的推廣應(yīng)用開(kāi)展了大量卓有成效的工作,，培訓(xùn)了大批心臟電生理工作者，為我國(guó)心律失常射頻消融事業(yè),，包括今天心房顫動(dòng)和室性心律失常導(dǎo)管消融的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。此外，學(xué)會(huì)組織編寫(xiě)制訂了" 快速心律失常射頻消融治療指南"[1],，這一系列舉措將我國(guó)的射頻消融事業(yè)推向快速,、健康發(fā)展的軌道。
近 30 年,，心律失常射頻消融術(shù)得到快速推廣普及,。1994 年，國(guó)內(nèi)僅有 70 余家醫(yī)院開(kāi)展射頻消融治療心律失常，手術(shù)總例數(shù)僅為 4 500 例,。2002 年,，國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)工作的醫(yī)院達(dá)到 400 余家，累計(jì)完成的手術(shù)例數(shù)逾 60 000 例,。
國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)上注冊(cè)系統(tǒng)的最新資料顯示,，2010—2014 年，射頻消融手術(shù)持續(xù)快速增長(zhǎng),，年增長(zhǎng)率在 5.6%～17.5%,。2016 年完成心律失常導(dǎo)管消融 132 504 例，較 2015 年增長(zhǎng) 13.2%,。其中心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融 30 574 例 (占 23.1%),，較 2015 年增長(zhǎng) 24.6%，心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)在全部射頻消融術(shù)中的比例逐年增加,。
心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融作為轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的有效手段,，在心房顫動(dòng)的節(jié)律控制中正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。國(guó)際指南對(duì)導(dǎo)管消融的推薦級(jí)別不斷提高,，對(duì)于抗心律失常藥物 (antiarrhythmic drug, AAD) 治療無(wú)效的癥狀性陣發(fā)性心房顫動(dòng) (Ⅰ,，A) 和持續(xù)性心房顫動(dòng) (Ⅱa，C) 患者推薦導(dǎo)管射頻消融,；并提出導(dǎo)管消融可作為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線治療選擇,，即不經(jīng)抗心律失常藥物治療直接接受導(dǎo)管消融。隨著技術(shù)的不斷推廣普及,，我國(guó)能獨(dú)立完成該技術(shù)的醫(yī)生越來(lái)越多,，國(guó)內(nèi)較大中心均已開(kāi)展心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融技術(shù)日趨成熟,，成功率逐步提高,。
最近發(fā)表的研究顯示，導(dǎo)管消融不僅能控制患者癥狀,，提高生活質(zhì)量,，而且能改善預(yù)后，降低卒中,、心血管事件和死亡的發(fā)生,。瑞典心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融注冊(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用傾向性積分匹配了 2 836 例導(dǎo)管消融和 2 836 例未消融人群，平均隨訪 4 年余,，結(jié)果顯示,，導(dǎo)管消融可使卒中率和死亡率降低 50% 以上 [4]。AATAC-AF 研究隨機(jī)入選了 102 例導(dǎo)管消融和 101 例藥物治療患者,，提示對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心力衰竭，導(dǎo)管消融較胺碘酮可顯著降低患者住院率和死亡率 [5]。這些研究進(jìn)一步奠定了導(dǎo)管消融在心房顫動(dòng)治療中的地位,。
隨著導(dǎo)管消融有效性和臨床獲益被廣泛認(rèn)識(shí),，其適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)展，越來(lái)越多的高齡,、心力衰竭等高危復(fù)雜患者將從導(dǎo)管消融中獲益,，這對(duì)于消融治療的安全性提出了更高要求。因此,，國(guó)內(nèi)專家提出了" 心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融安全倍增計(jì)劃",。該項(xiàng)計(jì)劃的目標(biāo)是用 5 年時(shí)間，將我國(guó)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融嚴(yán)重并發(fā)癥,，包括死亡,、需要穿刺引流或外科處理的心臟壓塞、卒中,、左心房-食管瘺及需要外科處理等其他并發(fā)癥減少一半以上,。該計(jì)劃 2017 年下半年開(kāi)始在全國(guó)實(shí)施，將設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨?，在全?guó)范圍內(nèi)對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行抽樣調(diào)查,，比較 2017 和 2022 年心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融并發(fā)癥發(fā)生率的差別。
室性心律失常和猝死
我國(guó)心臟性猝死 (SCD) 發(fā)病率高,，防治工作十分艱巨,。阜外醫(yī)院牽頭開(kāi)展了我國(guó) SCD 流行病學(xué)調(diào)查，采用人群監(jiān)測(cè)的方法,，入選了 678 718 名居民,，結(jié)果顯示我國(guó) SCD 發(fā)生率為 41.84/10 萬(wàn)，并推算出我國(guó)每年發(fā)生 SCD 的人數(shù)高達(dá) 54.4 萬(wàn),，約占總死亡的 9.5%,。大部分患者發(fā)生 SCD 在醫(yī)院外，因而無(wú)法得到及時(shí)有效的搶救 [6],。
及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇和目擊者除顫是 SCD 患者救治成功的關(guān)鍵,。近年來(lái)，日本院外 SCD 救治成功率明顯上升,。2005 年時(shí)公共場(chǎng)所安裝自動(dòng)體外除顫器 (AED)10 961 臺(tái),，2013 年則增加到 428 821 臺(tái)，9 年間約增加了 40 倍,；而公共場(chǎng)所除顫的患者比例從 2005 年的 1.1% 提高到 2013 年的 16.5%,，提高了 15 倍，患者救治成功比例也明顯提高 [7],。與之相比,，我國(guó)的急救體系和急救能力仍有待提高。
器質(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速 (室速)/心室顫動(dòng) (室顫) 是 SCD 的主要原因。植入式心臟復(fù)律除顫器 (ICD) 是預(yù)防室速/室顫所致猝死的主要方法,。然而,，ICD 雖然可有效終止室速/室顫，但并不能預(yù)防其發(fā)生,。因此,，導(dǎo)管消融作為治療惡性室性心律失常的有效手段得到了迅速發(fā)展。近年來(lái),，隨著標(biāo)測(cè)技術(shù)的提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,，導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證不僅是特發(fā)性室速，而且對(duì)于器質(zhì)性心臟病如心肌梗死后室速,、致心律失常性右室心肌病室速,、Brugada 綜合征合并室速等方面均取得較好臨床療效。
何種類型的室速患者適宜導(dǎo)管消融,，導(dǎo)管消融能否在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和 ICD 植入的前提下進(jìn)一步降低死亡率是導(dǎo)管消融治療室速的關(guān)鍵問(wèn)題,。VTACH 研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了 110 例心肌梗死后室速患者 [左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≤ 50%],，平均隨訪 22.5 個(gè)月,，ICD 植入前預(yù)防性導(dǎo)管消融術(shù)延長(zhǎng)了室速/室顫首次復(fù)發(fā)時(shí)間 (18.6 個(gè)月比 5.9 個(gè)月)，明顯降低了室速/室顫負(fù)荷 [8],。
近期發(fā)表的 1 項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了 259 例缺血性心肌病室速患者,，這些患者均植入了 ICD 且 AAD 治療無(wú)效?；颊弑浑S機(jī)分配接受繼續(xù)服用基線 AAD 治療的導(dǎo)管消融組或升級(jí) AAD 治療組,。結(jié)果顯示，消融組顯著降低死亡,、室速發(fā)作和 ICD 放電的復(fù)合終點(diǎn) [9],。然而，這兩項(xiàng)研究都無(wú)法得到導(dǎo)管消融進(jìn)一步降低死亡率的結(jié)論,。盡管如此,，由于導(dǎo)管消融可明顯降低室速發(fā)作，減少 ICD 放電次數(shù),，仍應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心大力推廣,。
心臟植入裝置
1．起搏器：
人工心臟起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了近百年的歷程，從早期對(duì)體外電刺激心臟模型的探索,、埋藏式心臟起搏器的問(wèn)世到如今現(xiàn)代起搏技術(shù)的建立,，心臟起搏器的臨床應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，起搏技術(shù)及植入方式逐漸完善,，已成為改善患者預(yù)后,、提高生活質(zhì)量的不可或缺的治療手段之一?，F(xiàn)代起搏器的結(jié)構(gòu)更加精密、功能日益完善,，適應(yīng)證不斷拓寬,，應(yīng)用范圍迅速擴(kuò)大，心臟起搏技術(shù)在心律失常治療中發(fā)揮著重要的作用,。
與其他心血管技術(shù)如冠狀動(dòng)脈介入、射頻消融等相比,，我國(guó)心臟起搏事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后,。然而，在先驅(qū)們和廣大心臟起搏工作者的努力下,，仍然得到了較快發(fā)展,。我國(guó)植入起搏器的數(shù)量不僅逐年增加，類型也發(fā)生了顯著變化,，包括雙腔起搏,、頻率適應(yīng)性起搏等技術(shù)的應(yīng)用比例明顯提高 [10,11]。時(shí)至今日,，起搏器治療適應(yīng)證不僅局限于緩慢性心律失常,，而且已擴(kuò)展到血管迷走性暈厥、梗阻性肥厚型心肌病等,。
據(jù) 2016 年度中國(guó)大陸心律失常介入治療注冊(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,，共完成起搏器植入 73 080 例，較 2015 年增長(zhǎng) 11.1%,，雙腔起搏器的使用比例達(dá)到 69%,。然而起搏器在我國(guó)的應(yīng)用與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在一定差距，目前中國(guó)每百萬(wàn)人口安裝數(shù)量?jī)H為 38 臺(tái),，歐美國(guó)家每百萬(wàn)人則達(dá)到 800～1 000 臺(tái),。因此，在我國(guó)廣泛開(kāi)展普及起搏器植入,、增加該技術(shù)的可及性勢(shì)在必行,。
現(xiàn)代起搏技術(shù)的發(fā)展使起搏器可同時(shí)發(fā)揮遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的作用，從而減少不必要的門(mén)診隨訪,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器故障和心血管事件,，減少隨訪負(fù)擔(dān)。ConNECT 研究和 TRUST 研究表明遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可減少門(mén)診隨訪和再住院比例,，縮短事件發(fā)生到臨床決策的時(shí)間 [12,13],。ALTTITUDE 研究顯示，在真實(shí)世界中,，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可減少 ICD 及 CRTD 的不恰當(dāng)放電,，使死亡率降低 50%[14],。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)作為一種減輕隨訪負(fù)擔(dān)、優(yōu)化患者管理的有效手段,，將會(huì)得到廣泛應(yīng)用,。
近年來(lái)現(xiàn)代生理性起搏技術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，通過(guò)各種起搏模式,、起搏電極放置的位置以及不同間期的計(jì)算方法,，獲得各心腔之間最好的同步性和最理想的電生理穩(wěn)定性，從而保證起搏節(jié)律及血液動(dòng)力學(xué)效果最大限度接近心臟的正常生理狀態(tài),。因?qū)Ь€相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,，無(wú)導(dǎo)線起搏技術(shù)避免了導(dǎo)線的靜脈植入與存留，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,。
LEEDLESS Ⅱ研究顯示,，與經(jīng)靜脈起搏器相比，無(wú)導(dǎo)線起搏器急性并發(fā)癥和中期并發(fā)癥明顯減少 [15],。近期發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性多中心注冊(cè)研究顯示,，無(wú)導(dǎo)線起搏器植入成功率可達(dá)到 99.2%，無(wú)導(dǎo)線起搏器的主要并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)靜脈起搏器降低 51%[16],。
總之,，心臟起搏器已從心動(dòng)過(guò)緩患者的起搏" 工人" 逐漸演變?yōu)槎喾N心臟疾病的" 監(jiān)管者"。應(yīng)用人工智能技術(shù),，起搏器可進(jìn)一步優(yōu)化起搏參數(shù),，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的起搏治療。電極導(dǎo)線,、脈沖發(fā)生器及電源的進(jìn)展亦日新月異,，無(wú)導(dǎo)線起搏器、無(wú)線充電起搏器及生物電起搏器等新型心電植入裝置嶄露頭角,。目前,，國(guó)內(nèi)很多中心已成立起搏專病門(mén)診，起搏隨訪由專人管理,，并建立起起搏隨訪信息系統(tǒng),，確保及時(shí)獲得起搏器診斷信息，幫助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行管理,。
2．ICD：
近 30 年來(lái),，陸續(xù)完成的多個(gè)前瞻性多中心臨床試驗(yàn)，對(duì) ICD 的臨床效果進(jìn)行了研究和評(píng)價(jià),。AVID 和 CASH 試驗(yàn)結(jié)果顯示,，與胺碘酮或索他洛爾相比，ICD 可降低既往發(fā)生致命性室性心律失?；颊?(LVEF ≤ 35%) 的總死亡率,，為 ICD 的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ) [17,18],。
MADIT 和 MUSTT 試驗(yàn)入選病例為冠心病合并非持續(xù)性室速患者，LVEF 分別為 ≤ 35% 和 40%,，電生理檢查可誘發(fā)室速和室顫,，結(jié)果顯示 ICD 可降低總死亡率 [19,20]。MADIT-Ⅱ試驗(yàn)則入選心肌梗死后 LVEF ≤ 30% 的患者,，無(wú)論有無(wú)非持續(xù)性室速,，亦不作電生理檢查誘發(fā)室速，隨訪 20 個(gè)月,，ICD 組病死率比常規(guī)藥物治療組降低 31%,。隨后更多的臨床研究將 ICD 的應(yīng)用從二級(jí)預(yù)防擴(kuò)展到一級(jí)預(yù)防。
盡管如此,，何種人群能從 ICD 中受益，仍無(wú)定論,。在 DANISH 試驗(yàn)中,，經(jīng)過(guò) 68 個(gè)月隨訪，與僅采取常規(guī)治療相比,，常規(guī)聯(lián)合 ICD 治療并未提供顯著的保護(hù)作用,。在這項(xiàng)研究中，ICD 組的猝死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低 50%,，而該獲益被其他心血管原因及非心血管死亡所抵消,。
事實(shí)上，針對(duì)患者年齡的亞組分析顯示出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相互作用,，年輕患者可從 ICD 中得到全因死亡率方面的獲益,，而老年患者的獲益則不明顯 [21]。阜外醫(yī)院張澍牽頭的 IMPROVE SCA 研究是一項(xiàng)前瞻性,、全球多中心試驗(yàn),，該研究包括 10 個(gè)國(guó)家和地區(qū)，國(guó)內(nèi) 35 家中心參與,，截至 2016 年底共入選了 3 700 例患者,，目的在于明確 ICD 植入對(duì) SCD 1.5 級(jí)預(yù)防的臨床意義 [22]。
相對(duì)于我國(guó) SCD 患者的巨大數(shù)量,，我國(guó) ICD 總植入數(shù)量非常有限,。1991 年汪康平等經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)植入了國(guó)內(nèi)第一臺(tái) ICD，1994 年童步高,、衣為民等率先開(kāi)展了經(jīng)靜脈植入 ICD,。我國(guó) ICD 應(yīng)用的數(shù)量增加緩慢，2001 年以前共計(jì)植入 285 臺(tái),；2002—2005 年共植入 618 臺(tái),。
隨著指南的制定和學(xué)會(huì)的宣傳教育,，2008 年后增長(zhǎng)速度明顯加快，2013 年我國(guó)植入 ICD 達(dá)到 1 903 臺(tái),。然而,，我國(guó)目前 ICD 植入比例仍然較低。2014 年,，百萬(wàn)人口 ICD 植入量新西蘭為 138.3 例,，日本為 45.8 例，中國(guó)大陸僅為 1.7 例,。此外,，我國(guó) ICD 用于一級(jí)預(yù)防的比例更低，絕大多數(shù) (55%)ICD 植入屬于 SCD 的二級(jí)預(yù)防,，而美國(guó)用于 SCD 一級(jí)預(yù)防的比例約為 80%,。
新型 ICD 裝置使 ICD 植入更加簡(jiǎn)便和安全。全皮下 ICD(S-ICD) 減少了頸靜脈植入和電極導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥,，既往 IDE 研究和 EFFORTLESS 研究確定了 S-ICD 的有效除顫的地位 [23,24],。對(duì)于經(jīng)靜脈 ICD 植入有較高風(fēng)險(xiǎn)的患者、裝置感染或?qū)Ь€故障,、心內(nèi)膜炎病史患者,，可選擇 S-ICD 治療。
阜外醫(yī)院華偉 2014 年 12 月完成國(guó)內(nèi)首例 S-ICD 植入,，截至 2016 年底國(guó)內(nèi) 9 家中心開(kāi)展,，共植入 20 余例。穿戴式 ICD(WCD) 無(wú)需手術(shù)植入,，方便移除,，首次除顫有效率高 (98%)，不需旁觀目擊者及介入性干預(yù),，應(yīng)用方法簡(jiǎn)單,，誤放電率低 (<0.3%) 且具有心律失常的診斷功能。隨著技術(shù)的不斷完善,，新型 ICD 裝置會(huì)更多地應(yīng)用臨床,，使患者獲益。
心律失常藥物治療
早期心律失常抑制試驗(yàn) (CAST) 結(jié)果顯示,，ⅠC 類 AAD 雖然減少了心肌梗死后室性心律失常的發(fā)作,，卻增加了死亡率。自此藥物治療心律失常的理念發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變,，AAD 不再以心律失常發(fā)作減少為標(biāo)準(zhǔn),，能否改善預(yù)后顯得更為重要。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),，AAD 的發(fā)展相對(duì)緩慢,。
早期被寄予厚望的決奈達(dá)隆在 PALLAS 試驗(yàn)和 ANDROMEDA 試驗(yàn)中由于增加心血管事件而應(yīng)用受限 [25,26],；常規(guī)的研發(fā)方向仍是合成新型的離子通道，如晚鈉通道抑制劑,；其他研發(fā)方向還包含了具有協(xié)同作用的心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用和對(duì)其他心血管藥物抗心律失常效應(yīng)的發(fā)掘,。此外，我國(guó)中藥學(xué)將數(shù)千年的經(jīng)驗(yàn)智慧與現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的新理論相結(jié)合,，包括參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒等藥物開(kāi)展了多中心對(duì)照試驗(yàn),，在心律失常領(lǐng)域?yàn)橹兴巼?guó)際化做出了積極的探索和嘗試 [27,28]。
我國(guó)心律失常臨床實(shí)踐目前已與國(guó)際先進(jìn)水平基本保持同步,，現(xiàn)階段所有的心律失常介入診治技術(shù)在中國(guó)均可開(kāi)展,。而在臨床研究方面，由于高質(zhì)量的臨床研究起步較晚,，仍處于追趕階段,。
回顧最近 3 個(gè)版本的歐洲心房顫動(dòng)指南，指南引用的中國(guó)大陸研究數(shù)量分別為 6,、0 和 23 篇,，呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)，其中還有直接修改指南推薦的研究,，充分說(shuō)明了我國(guó)臨床研究成果在國(guó)際上得到認(rèn)可。但我們還是要清醒得認(rèn)識(shí)到,，目前我國(guó)尚缺乏規(guī)范的臨床研究體系,，多中心協(xié)作的高質(zhì)量研究開(kāi)展較少。相信隨著國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展的大規(guī)模注冊(cè)研究數(shù)據(jù)逐漸發(fā)表,，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的啟動(dòng),，中國(guó)會(huì)越來(lái)越多地為心律失常的治療貢獻(xiàn)研究證據(jù)。
