時光荏苒,，轉(zhuǎn)眼間 2017 已經(jīng)過去,，現(xiàn)將 2017 年心血管藥物治療領(lǐng)域可能改變目前心臟病學(xué)臨床實踐的重要研究回顧如下。

COMPASS 研究：冠心病抗栓治療新時代

盡管在穩(wěn)定性冠心病患者中，目前的抗血小板治療能夠提供重要的保護(hù)作用,，然而,，在高風(fēng)險患者中，殘留心血管事件的風(fēng)險仍然有進(jìn)一步降低的空間,。2017 ESC 公布的 COMPASS 研究是一項探討新型口服抗凝藥物利伐沙班用于冠脈疾病或外周血管疾病二級預(yù)防的大型 III 期隨機,、雙盲、對照研究,。納入了 27402 名患有穩(wěn)定性動脈粥樣硬化性血管疾病的患者,；分別接受利伐沙班（2.5 mg，每日 2 次）+阿司匹林（100 mg,，每日 1 次）,，利伐沙班（5 mg，每日 2 次）或阿司匹林（100 mg,，每日 1 次）治療。主要療效終點為首次發(fā)生心血管死亡,、卒中或心肌梗死的復(fù)合終點,；主要安全性終點為大出血。

研究始于 2013 年 2 月,，原計劃隨訪 5 年,；在平均隨訪 23 個月時觀察到低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療組獲益顯著因而研究提前終止。研究結(jié)果顯示,，與阿司匹林單藥治療組相比,，低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療組主要終點發(fā)生率顯著降低（4.1% vs. 5.4%，HR 0.76,，95%CI 0.66～0.86,，P＜0.001），聯(lián)合治療組的全因死亡率也顯著降低（3.4% vs 4.1%,，HR 0.82,，P = 0.01），大出血事件發(fā)生率顯著增加（3.1% vs. 1.9%,，HR 1.70,，95%CI 1.4～2.05，P＜0.001）,，但顱內(nèi)出血或致死性出血無顯著差異,。

該研究顯示，對于穩(wěn)定性動脈粥樣硬化性血管疾病患者,，應(yīng)用超低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療,，盡管出血風(fēng)險有所增加，但仍可產(chǎn)生顯著心腦血管獲益。這項重磅研究結(jié)論無疑將對動脈粥樣硬化性血管疾病患者現(xiàn)有抗栓治療策略,、臨床實踐及可能的指南修訂產(chǎn)生較大的影響,。

動脈粥樣硬化炎癥學(xué)說求證成功

動脈粥樣硬化的發(fā)病機制研究已經(jīng)經(jīng)歷了一個多世紀(jì)，圍繞脂肪浸潤學(xué)說,、血小板聚集和血栓形成學(xué)說,、損傷反應(yīng)學(xué)說和炎癥學(xué)說等眾說紛紜。早在上個世紀(jì)末 Ross R 及 Libby P 提出動脈粥樣硬化的炎癥假說,，早期大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn),，血清炎癥標(biāo)志物水平可獨立預(yù)測不良心血管事件首次發(fā)生及復(fù)發(fā)，后續(xù)研究相繼發(fā)現(xiàn)了一系列與動脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥因子,，其中部分炎癥因子參與動脈粥樣硬化進(jìn)程的分子機制也在基礎(chǔ)實驗中得到證實,。

因此，炎癥假說長期以來被認(rèn)為是參與動脈粥樣硬化病理生理過程的重要機制,。遺憾的是,，目前還沒有嚴(yán)格意義上的「抗炎」藥物直接用于動脈粥樣硬化治療。2017 年 ESC 公布的 CANTOS 研究首次直接證明抗炎藥物 IL-1β單克隆抗體（卡納單抗,，Canakinumab）可以減少心血管疾病的發(fā)病,，具有劃時代的意義。

CANTOS 研究為一項隨機,、雙盲,、安慰劑對照的國際大規(guī)模多中心臨床研究，共入選來自 39 個國家的 10061 例 hsCRP＞2 mg/L 的心肌梗死患者,，大部分曾接受血管重建（66.7% 接收 PCI 治療,，14.0% 接收 CABG 治療）。所有患者在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上,，隨機分為安慰劑組和不同劑量 Canakinumab 組（50 mg,，150 mg，300 mg）,，每隔 3 月皮下注射一次,，中位隨訪時間 3.7 年。

主要終點事件包括非致死性心肌梗死,、非致死性卒中或心源性死亡,，次要終點事件包括任意一項主要終點事件或不穩(wěn)定性心絞痛入院行緊急血運重建。研究結(jié)果表明,，相對于安慰劑組,，不同劑量 Canakinumab 治療組主要終點的發(fā)生風(fēng)險分別減少了 7%、15% 和 14%,，次要終點的發(fā)生風(fēng)險分別減少了 10%,、17% 和 17%,，hsCRP 水平分別降低了 26%、37% 和 41%,。

CANTOS 研究首次證實 IL-1β單克隆抗體可以在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心肌梗死患者不良心臟事件的發(fā)生,，為動脈粥樣硬化的炎癥假說提供了直接證據(jù)，為動脈粥樣硬化提供了全新的治療靶點,，開辟了動脈粥樣硬化治療的新篇章,。

STEMI 患者 PCI 后雙聯(lián)抗血小板時程：再起爭論

PCI 后雙聯(lián)抗血小板（DAPT）時程一直都是爭論的熱點，雖然持續(xù)時間更長有助于降低缺血事件風(fēng)險,，但增加主要出血事件風(fēng)險,，與第一代 DES 相比，新一代 DES 的支架血栓形成風(fēng)險更低,。盡管目前各項研究結(jié)果不一,，但整體來看，隨著新一代 DES 的廣泛使用,，指南推薦的 PCI 后雙聯(lián)抗血小板時程有逐漸縮短的趨勢,，2016 ACC/AHA 推薦穩(wěn)定型缺血性心臟病 DES 植入術(shù)后，氯吡格雷為基礎(chǔ)的 DAPT 治療不少于 6 月,，ACS 患者 DES 植入術(shù)后 DAPT 治療至少 12 個月,。2017 TCT 公布的 DAPT STEMI 研究對目前的指南推薦再次形成了新的沖擊。

DAPT STEMI 研究是一項前瞻性,、隨機臨床研究，共入選 1100 例采用新一代 DES 行直接 PCI 后 6 個月內(nèi)無事件發(fā)生的 STEMI 患者,，將其隨機分為單藥抗血小板治療（SAPT）組（N = 443）和 DAPT 組（N = 437）,。主要終點為 18 個月隨訪期全因死亡率、心肌梗死,、血運重建,、卒中及 TIMI 大出血的復(fù)合終點。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，與 DAPT 相比,，SAPT 組主要終點風(fēng)險具有非劣效性（4.8% vs. 6.6%，HR = 0.73,，95%CI：0.41～1.27,，P = 0.26，Pnon-inferiority = 0.004）,；其中,，死亡率分別為 0.7% 和 1.4%（HR 0.51，95%CI 0.13～2.02,，P = 0.33）,；心肌梗死率分別為 1.8% 和 1.8%（HR 1.02，95%CI 0.38～2.71，P = 0.97）,；血運重建率分別為 3.0% 和 3.9%（HR 0.87,，95%CI 0.42～1.83，P = 0.72）,；卒中發(fā)生率分別為 0.7% 和 0.7%（HR 1.02,，95%CI 0.21～5.03，P = 0.99）,；TIMI 大出血率分別為 0.2% 和 0.5%（HR 0.51,，95%CI 0.05～5.57，P = 0.58）,。

該研究顯示,，在考慮了安全性、有效性和出血風(fēng)險后,，應(yīng)用新一代 DES 直接 PCI 的無事件的 STEMI 患者不會從超過 6 個月的長期 DAPT 治療中額外獲益,，DAPT 治療 6 個月不劣于 12 個月。