來源丨 NEJM 醫(yī)學(xué)前沿（ID：NEJM-YiXueQianYan）
在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的「解決臨床難題」專欄中,，臨床醫(yī)師向讀者分步展示真實患者的信息,，介紹病情相關(guān)的背景資料，逐步推理,，最后以評論結(jié)尾,。
6 月 7 日，該專欄介紹了一位因氣短,、心悸,、胸悶而就醫(yī)的年輕女性，讓我們跟隨專家的思路,，審視她的診療歷程,。
2010 年，一位 38 歲的女性因「氣短,、干咳,、心悸、間歇性非勞累性胸悶」就診,，她自述無眩暈,、頭痛、暈厥,、發(fā)熱,、惡寒或出汗,。
雖然患者的表現(xiàn)符合呼吸道病毒感染，但這些癥狀也可與很多更嚴(yán)重的病變相關(guān),?？紤]其年齡充血性心力衰竭可能性不大。有可能是肺部疾病,。在診斷為病毒感染之前，應(yīng)該了解其病史以確定她是否存在更嚴(yán)重疾病的風(fēng)險因素,。
患者有甲狀腺功能減退和過敏性鼻炎病史,，服用左旋甲狀腺素和西替利嗪?；颊咭鸦?，育有二孩。她無吸煙,、吸毒史,，偶爾飲酒，無心血管家族史,。體格檢查示狀態(tài)良好,，生命體征正常。心肺檢查結(jié)果無異常,。
病毒感染仍是最可能的診斷,。雖然患者的心悸很可能是良性的，而且常規(guī)心電圖也不大可能捕獲間歇性心律異常,，但心電圖檢查仍然能提供信息,，尤其考慮到患者有甲狀腺功能不全的基礎(chǔ)病變。
心電圖檢查顯示正常竇性心律,，V1 和 V2 導(dǎo)聯(lián)穹窿形 ST 段抬高（下圖）,。
心電圖 ST 段抬高的原因很多，但該患者符合 Brugada 模式特征,，出現(xiàn) V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)穹隆形 ST 段抬高伴不完全右束支傳導(dǎo)阻滯以及右胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置。Brugada 模式分三種,，該患者為 1 型 Brugada 模式,，ST 段抬高達(dá) 2 mm 或更多。
2 型 Brugada 模式有鞍形外觀,，3 型抬高幅度較小,。這三種模式中，只有 1 型在有室性心律失常,、暈厥或其他癥狀的前提下符合 Brugada 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),。
此外,，1 型模式與心搏驟停相關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn) Brugada 模式,，就應(yīng)仔細(xì)詢問,，明確是否出現(xiàn)過任何提示 Brugada 綜合征的癥狀。
進(jìn)一步詢問,，患者報告有一位 25 歲的表妹因一次無法解釋的交通事故去世,。她報告無暈厥、心電圖異常,、缺血性心臟病或室性心律失常的個人或家族史,。
無法解釋的交通事故可由突發(fā)心源性猝死導(dǎo)致。臨床上以往將 1 型 Brugada 模式作為 Brugada 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),，現(xiàn)在依然視為該綜合征的證據(jù)而采用,。
患者孩子的心電圖結(jié)果能提供信息。如果是我,，會獲取至少三代的譜系,，包括其已故堂兄，并進(jìn)行超聲心動或心臟磁共振成像（MRI）檢查以排除結(jié)構(gòu)性心臟病,。
患者的上呼吸道癥狀在數(shù)天內(nèi)完全緩解,。她轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。心臟 MRI 顯示結(jié)構(gòu)正常,。她的 2 名孩子心電圖顯示 1 型 Brugada 模式,。患者詢問需要進(jìn)行什么檢查以確定是否有猝死風(fēng)險,。
由于患者有明顯的 1 型 Brugada 模式并且無結(jié)構(gòu)性心臟病和其他混淆因素,，進(jìn)一步的確證檢查其實已無必要。
盡管 Brugada 綜合征是一種常染色體顯性遺傳病,，但基因檢測在鑒別先證者中不起關(guān)鍵作用,，因為在已確診患者中能檢出疾病所致突變者不足一半。
但是,，對于已檢出致病突變的先證者,，遺傳學(xué)檢查可以用于篩選其高危家庭成員。由于 Brugada 表型的表達(dá)多變,，該檢查就尤為有用,，可增大心電圖篩查力度。因此,，我建議基因檢測,。
Brugada 綜合征患者如有心搏驟停復(fù)蘇、持續(xù)性室性心動過速或暈厥史,，可以斷定其有高度的突發(fā)心源性猝死風(fēng)險,。對于這樣的患者,，建議植入可植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。
患者進(jìn)行了基因檢測,，結(jié)果顯示有明顯的 SCN5A（A109S）未知變異,。植入了 ICD 用于一級預(yù)防。植入中由于導(dǎo)線移位而需要重新定位,。
「未知變異」的基因檢測結(jié)果無法提供有用信息,，因此其結(jié)果不能用于家族篩查。植入 ICD 的決定有些令人驚訝,，但 2010 年 ICD 等裝置用于一級預(yù)防的作用正處于探索中,。
隨時間推移，越來越多的證據(jù)顯示無癥狀的 Brugada 綜合征患者出現(xiàn)惡性心律失常的幾率較低,，因此,，除非有特征提示該綜合征引起致命心律失常的風(fēng)險增高,，不建議將 ICD 用于該人群的一級預(yù)防,。
ICD 植入 7 年后，患者的 ICD 開始示警,；裝置查詢結(jié)果符合導(dǎo)線斷裂,。裝置從未提供治療和記錄室性心律失常?；颊呓邮芰藢?dǎo)線拆取和更換,。
我當(dāng)時會建議完全拆除 ICD，因為植入時并無明確的適應(yīng)證,，患者也無心律失常,。對于故障導(dǎo)線的處理，比較穩(wěn)妥的選擇是先討論建議拆除導(dǎo)線還是增加一根導(dǎo)線,。
更換導(dǎo)線后 6 個月,，患者在熱水浴時出現(xiàn)面紅、頭痛而就診于急診,。她回憶曾想坐下但暈倒在地板上,。
她報告無心悸、咬舌或尿失禁,，但意識恢復(fù)時有胸部壓榨感和氣短,。她還報告隨后 2 周有面部和手臂腫脹，聲音嘶啞,，間歇性咳嗽,，以及在攝入液體和固體后吞咽困難。她沒有頭痛,、麻痹或虛弱,。
心律失?？梢越忉寱炟剩荒芙忉屆娌亢蜕现[脹,?；颊叩谋憩F(xiàn)提示另一種疾病正在發(fā)展。應(yīng)該考慮引起靜脈回流減少的其他原因,。
患者的治療經(jīng)過使其身處上腔靜脈綜合征風(fēng)險之中,，因為其上腔靜脈處多次的器械操作可能引起狹窄、血栓形成和梗阻,。
體格檢查顯示,，患者體溫 36.5℃，脈搏 70 次/分鐘,，血壓 114/60 mmHg,，呼吸 18 次/分鐘，血氧飽和度 97%,?；颊咔逍眩瑳]有急性疼痛,，面部腫脹充血,，上肢腫脹，頸部腫脹但柔軟,。黏膜濕潤,。頸靜脈擴(kuò)張。
她的除顫器袋愈合良好,；胸壁上可見擴(kuò)張的側(cè)支靜脈,。肺部檢查結(jié)果正常。心臟檢查顯示有心率及心律規(guī)則,。無雜音,、摩擦音或奔馬律。腹軟無觸痛,，無肝脾腫大,。四肢溫暖灌注良好。腿部無水腫,。
值得注意的發(fā)現(xiàn)包括面部,、頸部、上肢的腫脹以及側(cè)支靜脈的出現(xiàn),。這些提示靜脈壓力升高,，可能是上腔靜脈綜合征的指征，靜脈回流減少也解釋了患者的頭痛和暈厥。腿部無水腫不支持容量過度狀態(tài)如充血性心衰以及局部梗阻病變,。
盡管上腔靜脈綜合征病例大多數(shù)由惡性腫瘤引起,，但該患者最可能的原因還是 ICD 相關(guān)的機(jī)械障礙。
血管內(nèi)裝置增加了血栓形成風(fēng)險,，最近的導(dǎo)線拆除可能導(dǎo)致內(nèi)皮破損,，進(jìn)一步使患者易于形成血栓。我會選擇進(jìn)行 CT 血管造影或胸部磁共振血管造影,，這些檢查也有助于評價是否有癌癥,。
CT 血管造影顯示上腔靜脈重度狹窄，有一處大的充盈缺損提示血栓形成（下圖）,。未發(fā)現(xiàn)肺動脈樹充盈缺損,，未檢出縱隔淋巴結(jié)腫大、腫塊或心臟擴(kuò)大,。
應(yīng)該啟動抗凝治療,，先用口服抗凝新藥或普通、低分子量肝素,，過渡到華法林治療,。取出 ICD 后植入血管內(nèi)支架能更快地緩解癥狀，但會帶來上腔靜脈穿孔和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險,。我更傾向于開始試行抗凝治療,。
患者開始利伐沙班治療,，但治療 1 個月后面部腫脹充血持續(xù),。于是，進(jìn)行了 ICD 取出,，并在上腔靜脈植入支架,。開具醫(yī)囑 4 個月利伐沙班治療，續(xù)以長期阿司匹林單藥治療,。
該病例中,，偶然發(fā)現(xiàn) 1 型 Brugada 模式心電圖異常，在沒有明確的室性心律失?；驎炟实那闆r下采用了 ICD 植入進(jìn)行一級預(yù)防,。治療帶出了很多并發(fā)癥，如導(dǎo)線移位,、導(dǎo)線斷裂以及上腔靜脈綜合征,。治療并未見到益處，因為患者一直無心律失常,。
Brugada 綜合征是一種罕見的室性心律失常遺傳性病因,，確診后臨床上首要關(guān)注點在于預(yù)防猝死。近來有薈萃分析顯示，在無癥狀的 Brugada 綜合征患者中,，室性心律失?？烧T導(dǎo)與否并不一定意味著心律失常事件是否發(fā)生，對電生理檢測在風(fēng)險分層中的作用提出了質(zhì)疑,。
有回顧性研究甚至發(fā)現(xiàn),，在植入 ICD 的 Brugada 綜合征患者中，心律失常事件出現(xiàn)得并不頻繁,，裝置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率反而較高,，總體上不當(dāng)電擊的幾率遠(yuǎn)高于恰當(dāng)電擊，在無癥狀患者中尤其如此,。
根據(jù)最新的專家共識指南,，只對心搏驟停存活或出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速的 Brugada 綜合征患者建議植入 ICD，不論其是否有過暈厥,。
對于藥物引起的 1 型 Brugada 心電圖模式,，或具有特發(fā)性 1 型 Brugada 心電圖模式但無突發(fā)心源性猝死高危特征的患者，不建議植入 ICD,。
該患者上腔靜脈綜合征的發(fā)生非常典型,。上腔靜脈綜合征的最常見病因隨時間而改變。上世紀(jì) 70 年代以前,，感染性疾病是主要病因,，后來癌癥取而代之。
但是,，隨著血管內(nèi)裝置應(yīng)用增多,，目前所有病例中約有 35% 的病因是血栓形成或非惡性病變。因此,，患者若有血管內(nèi)裝置并出現(xiàn)向頭部集中的水腫,，應(yīng)著重考慮上腔靜脈綜合征。
該病例強(qiáng)調(diào)了教育患者的重要性,，應(yīng)使患者明白 ICD 植入的潛在風(fēng)險和獲益,，認(rèn)識到用于決策的數(shù)據(jù)會隨時間而演變并且需要修正。在本病例中,，ICD 植入就帶來了負(fù)面的健康后果而不是益處,。
知識點
Brugada 綜合征由西班牙學(xué)者 Brugada 等于 1992 年首先報告，以反復(fù)心源型暈厥或猝死及心電圖 V1～V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段異常抬高伴右束支傳導(dǎo)阻滯為特點,。其預(yù)后差,，屬心臟急重癥。
自 1992 年后的 10 年中,，此綜合征漸分布于東南亞,，尤其在日本,、菲律賓和泰國的東北部，國內(nèi)也有些零星病例的報道,。其病死率占所有猝死病例的 4%～12%,，以及正常結(jié)構(gòu)心臟患者的 20%。
其病理生理學(xué)基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞離子通道相關(guān)蛋白基因突變,，離子通道功能障礙是其特征心電圖改變及室性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ),。
目前已知致病基因包括： SCN5A、CACNA1C,、CACNB2b,、CACNA2D1、GPD1L,、SCN1B,、KCNE3、SCN3B,、KCNJ8,、KCND3、MOG1,、SLMAP,、SCN10A、KCNH2,、KCNE5,、HCN4 等。
編輯丨《NEJM 醫(yī)學(xué)前沿》編輯部,、田豐,、俊華
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