在錯綜復(fù)雜的臨床實踐中,，高血壓患者常常合并一種或多種臨床狀況,，臨床醫(yī)生在考慮高血壓治療的同時,，必須兼顧這些同時合并存在的病癥,。為了安全和有效地管理血壓,，2018 年歐洲高血壓指南對各種特殊情形下的高血壓處理提出了明確建議。
所有高血壓患者均應(yīng)采取治療性生活方式改變,，監(jiān)測血壓,，定期測量診所外血壓（家庭自測血壓或 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測）。對白大衣高血壓,、隱匿性高血壓和難治性高血壓尤為重要（I,，C）。
1.?? 白大衣高血壓：一般不需降壓藥物治療（III，C）,，但合并高血壓相關(guān)靶器官損害或心血管風(fēng)險高?；驑O高危者，須啟動降壓藥物治療（IIb,，C）,。
2.?? 隱匿性高血壓：應(yīng)考慮降壓藥物治療，以將診所外血壓控制達標(biāo)（IIa,，C）,。調(diào)整降壓藥物治療方案（遞增劑量或聯(lián)合降壓藥物治療）（IIa，C）,。
3.?? 抵抗性高血壓：
定義：在使用了包括利尿劑的足量三種以上降壓藥物聯(lián)合治療方案后,，未能將血壓控制到<140/90 mmHg；并經(jīng)家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測證實,；除外假性抵抗性高血壓和繼發(fā)性高血壓,。
處理：嚴(yán)格限鹽（I，B）,；加用小劑量螺內(nèi)酯（I,，A）；若不能耐受螺內(nèi)酯,，則應(yīng)考慮依普利酮,，阿米洛利，或更大劑量的噻嗪類或噻嗪樣利尿劑,，或襻利尿劑（I,，B）?；蚣佑帽人髀鍫柣蚨嗌尺蜞海↖,，B）。
4.?? 繼發(fā)性高血壓：在下列情形下應(yīng)疑診繼發(fā)性高血壓：＜40 歲的 2 級以上高血壓患者或兒童高血壓,；接受降壓藥物治療血壓控制穩(wěn)定的患者出現(xiàn)急性血壓升高,；抵抗性高血壓；重度（3 級）高血壓或高血壓急診,；多重或廣泛性高血壓相關(guān)靶器官損害,；臨床生化檢查提示內(nèi)分泌性高血壓或慢性腎病,；臨床表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,；臨床表現(xiàn)提示嗜鉻細(xì)胞瘤或有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史。
很多種疾病可引起血壓升高或以高血壓為其主要臨床表現(xiàn),，比較常見的是原發(fā)性醛固酮增多癥（5%-10%）,，阻塞性睡眠呼吸暫停（5%-10%）,，腎間質(zhì)疾病（2%-10%）,，腎血管性疾?。?%-10%），以及甲狀腺疾?。?%-2%）。一旦確診為繼發(fā)性高血壓,，應(yīng)盡力去除或糾治原發(fā)疾病,。
5.?? 高血壓急診：定義：伴有急性高血壓相關(guān)靶器官損害的重度（3 級）高血壓，常常危及生命,，須立即啟動降壓治療（入院,，并靜脈應(yīng)用降壓藥物）。
推薦靜脈降壓藥物包括：拉貝洛爾,，尼卡地平,，硝普鈉，艾司洛爾,，烏拉地爾以及硫酸鎂,。
惡性高血壓：數(shù)小時內(nèi)將平均動脈壓降低 20%-25%。
高血壓腦?。毫⒓磳⑵骄鶆用}壓降低 20%-25%,。
急性冠狀動脈綜合征：立即將收縮壓降至＜140 mmHg。
急性主動脈夾層：立即將收縮壓降至＜120 mmHg 并將心率降至＜60 次/分,。
子癇和重度先兆子癇：立即將收縮壓降至＜160 mmHg 且舒張壓＜105 mmHg,。
6.?? 高血壓與妊娠：妊娠合并高血壓的處理總體上與前面所述推薦相似。
重度高血壓：靜脈使用拉貝洛爾,；口服甲基多巴或硝苯地平,。（I，C）
高血壓危象：靜脈使用拉貝洛爾,、尼卡地平或硫酸鎂,。（I，C）
先兆子癇合并肺水腫：靜脈使用硝酸甘油,。（I,，C）
妊娠高血壓或先兆子癇合并輕度肺水腫：建議于妊娠 37 周時完成分娩。（I,，B）
先兆子癇合并視力異?；蚰δ芪蓙y時，應(yīng)及時終止妊娠,。（I,，C）
7.?? 高血壓合并急性卒中或腦血管疾?。?/p>
急性顱內(nèi)出血：收縮壓 ≥ 220 mmHg 者，靜脈使用降壓藥物,，謹(jǐn)慎地將收縮壓降至＜180 mmHg（IIa,，B）；收縮壓＜220 mmHg 時,，不建議立即降壓（III,，A）；
急性缺血性卒中：不建議常規(guī)使用降壓藥物治療（III,，A）,。除非
A． 擬靜脈溶栓治療時，可謹(jǐn)慎地將血壓降低至＜180/105 mmHg,，并維持至溶栓治療后 24 小時,。（IIa，B）
B． 血壓顯著升高而未溶栓治療時,，可基于臨床考慮,，在急性缺血性卒中起病第一天內(nèi)將血壓降低 15%。（IIb,，C）
C． 一過性腦缺血發(fā)作（TIA）：立即降壓藥物治療,。（I，A）
D． 急性缺血性卒中：數(shù)天后開始降壓藥物治療,。（I,，A）
對所有缺血性卒中或 TIA 患者的降壓治療，應(yīng)考慮將收縮壓控制在 120-130 mmHg 范圍內(nèi),。（IIa,，B）
降壓藥物的選擇：RAS 抑制劑（ACE 抑制劑或 ARB）+鈣拮抗劑或噻嗪樣利尿劑（I，A）,。
8.?? 高血壓合并心房顫動
心房顫動患者均應(yīng)篩查高血壓,。（I，C）
如需控制心率,，應(yīng)考慮選用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,。（IIa，B）
男性且 CHA2DS2Vasc 評分 ≥ 2,，女性且 CHA2DS2Vasc 評分 ≥ 3：啟動口服抗凝治療預(yù)防卒中（I,，A）：CHA2DS2Vasc 評分 = 1，應(yīng)考慮口服抗凝藥物治療預(yù)防卒中,。（IIa,，B）
血壓顯著升高（收縮壓 ≥ 180 或舒張壓 ≥ 100 mmHg）者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用口服抗凝藥物：須將收縮壓控制到至少＜140 mmHg（最好＜130 mmHg）才考慮口服抗凝藥物治療,。如果血壓不能控制到收縮壓＜140 mmHg 水平,，則應(yīng)明確告知患者口服降壓藥物預(yù)防卒中可能伴有較高的出血風(fēng)險,，以獲得患者知情同意的決定。（IIa,，B）
9.?? 高血壓合并糖尿病
糖尿病患者血壓 ≥ 140/90 mmHg 即應(yīng)啟動降壓藥物治療（I,，A）
將收縮壓控制在 120-130 mmHg（I，A）
老年（≥ 65 歲）患者：將收縮壓控制在 130-140 mmHg（I,，C）
將舒張壓控制在 70-80 mmHg（I,，A）
不建議同時使用 2 種 RAS 抑制劑（如 ACE 抑制劑+ARB）（III，A）
10. 高血壓合并慢性腎病
無論糖尿病性腎病或非糖尿病性腎病,，血壓 ≥ 140/90 mmHg,，均應(yīng)啟動降壓藥物治療（I，A）
收縮壓降低至 130 至＜140 mmHg（I,，A）
降壓藥物選擇應(yīng)個體化考慮：耐受性和對腎功能及電解質(zhì)的影響（IIa，C）
RAS 抑制劑在降低減少白蛋白尿方面優(yōu)于其它種類的降壓藥物,，因此,，建議 RAS 抑制劑作為高血壓合并微量白蛋白尿或蛋白尿患者的治療基本組分（I，A）
推薦 RAS 抑制劑與鈣拮抗劑聯(lián)合作為起始治療（I,，A）
不建議同時使用 2 種 RAS 抑制劑（III,，A）
11. 高血壓合并冠心病
收縮壓應(yīng)降低至 120-130 mmHg（I，A）
老年（≥ 65 歲）患者：將收縮壓控制在 130-140 mmHg（I,，A）
將舒張壓控制在 70-80 mmHg（I,，C）
合并心肌梗死病史者，β-受體阻滯劑與 RAS 抑制劑應(yīng)作為基本治療組分（I,，A）
伴發(fā)心絞痛癥狀者,，建議使用β受體阻滯劑和/或鈣拮抗劑（I，A）
12. 高血壓合并心力衰竭或左心室肥大
無論 HFrEF 或 HFpEF,，血壓 ≥ 140/90 mmHg,，均應(yīng)考慮降壓藥物治療（IIa，B）
HFrEF：降壓藥物選擇應(yīng)包括 RAS 抑制劑（ACE 抑制劑或 ARB）,，β-受體阻滯劑和利尿劑和/或必要時醛固酮受體拮抗劑（I,，A），血壓不能滿意控制時可以加用二氫吡啶類鈣拮抗劑（IIb,，C）
HFpEF：五類降壓藥物均可選用（IIa,，B）
左心室肥大：建議聯(lián)合使用 RAS 抑制劑+鈣拮抗劑或利尿劑（I，A）,，應(yīng)將收縮壓控制到 120-130 mmHg 的目標(biāo)水平（IIa,，B）
13. 圍手術(shù)期高血壓的處理
新診斷的高血壓患者擬行外科手術(shù)者，應(yīng)術(shù)前篩查高血壓相關(guān)靶器官損害和心血管風(fēng)險（I,，C）,；建議在圍手術(shù)期避免血壓大幅波動（I,，C）
非心臟外科手術(shù)患者，1 級和 2 級（收縮壓＜180 mmHg,；舒張壓＜110 mmHg）高血壓患者可同樣處理（IIb,，C）
已經(jīng)接受β-受體阻滯劑治療的患者，建議圍手術(shù)期持續(xù)使用（I,，B）
不建議突然停用β-受體阻滯劑或中樞性降壓藥物（如：可樂定）（III,，B）
非心臟外科手術(shù)患者可考慮于圍手術(shù)期短暫停用 RAS 抑制劑（IIa，C）
14. 高血壓合并下肢動脈血管疾病
降壓藥物治療以降低心血管疾病風(fēng)險（I,，A）
RAS 抑制劑與鈣拮抗劑,、或利尿劑的聯(lián)合治療應(yīng)考慮作為起始治療（IIa，B）
β-受體阻滯劑亦可考慮使用（IIb,，C）
本文作者信息：李勇,，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院??
復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，教授 ,。中國國家心血管病專家委員會委員中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組委員中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會第一,、二、三屆委員會委員中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務(wù)委員上海醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會高血壓學(xué)組副組長,?！吨腥A心血管病雜志》、《中華老年病學(xué)雜志》,、《中華內(nèi)科學(xué)雜志》,、《中華高血壓雜志》、《臨床心血管病雜志》,、《國際心血管雜志》,、《上海醫(yī)學(xué)》等醫(yī)學(xué)期刊的編委或?qū)徃迦恕?/p>
