中國心臟大會（CHC）2018 暨國際冠心病大會（ICC）2018 暨第三屆中國血管大會（CVC）于 2018 年 8 月 2 日-5 日在北京國家會議中心隆重召開,。本次大會邀請了來自我國和世界各地的著名專家學者分享最新學術(shù)成果，討論臨床實踐中的熱點問題,，交流心血管疾病領(lǐng)域醫(yī),、教、研,、防及產(chǎn)業(yè)的各種信息,，共同應(yīng)對心血管疾病的國家、地區(qū)及全球性挑戰(zhàn),。

與會期間,，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病診治中心李崇劍副教授針對臨床常見的急性冠狀動脈綜合征 (acute coronary syndroms，ACS) 患者抗栓治療中出血風險的評估,、預防及其處理的棘手問題做了詳盡匯報,。

缺血與出血風險平衡是抗栓治療關(guān)鍵

眾所周知，ACS 是一種栓塞性,、缺血性疾病,，抗栓治療是首選，在抗栓過程中發(fā)生的出血性疾病是目前臨床更需要關(guān)注的問題,。ACS 抗栓治療一定是「雙刃劍」效應(yīng),，改善缺血的同時會增加出血的風險，若抗栓力度不夠,，栓塞風險增加,；若抗栓力度過強，出血風險亦隨之增加,。

近 20 年以來,，隨著抗栓的力度的加大、新型抗凝藥物的出現(xiàn),， ACS 的死亡率逐年下降,，但出血風險卻不斷增加，抗栓引起的出血,、淤血,、尤其腦干出血等問題時有發(fā)生，危及患者生命,。另外,，隨著復雜冠心病患病率的增長，支架術(shù)后多聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用也相應(yīng)增加,。對比之下,，三聯(lián)抗血小板治療較雙聯(lián)治療明顯使患者的出血風險增加。

GRACE 研究發(fā)現(xiàn),，大出血事件明顯增加了 ACS 患者住院期間的死亡風險,。在遠期預后方面,，2008 年一項薈萃分析研究共納入 4834 例 ACS 患者，對其術(shù)后一年進行隨訪發(fā)現(xiàn),，在術(shù)后 30 天內(nèi)合并出血的患者死亡率明顯高于未出血者（14.1% vs 3.3%）,，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果提示，30 天出血并發(fā)癥是 1 年死亡率的獨立危險因素,。

在臨床常見的出血事件中,，消化道出血最為常見，約占所有大出血事件的 31.5%,。與無消化道出血的患者相比,，消化道出血顯著增加了 ACS 患者近期和遠期 1 年后缺血、死亡風險,。

臨床出血并發(fā)癥,，無論大出血、小出血,，抑或是出血后過早停用抗血小板治療,，不僅影響患者的臨床治療效果,，延長患者住院時間、增加住院費用，對其遠期預后也產(chǎn)生持續(xù)影響,。因此,，發(fā)揮抗栓療效和安全性平衡已成為 ACS 患者抗栓治療關(guān)注的焦點,。

ACS 治療決策的制定基于出血風險評估

針對這一矛盾問題,，臨床如何變「被動應(yīng)付」為「主動預防」，加強出血事件的預測和出血風險的評估,，是減少和預防出血的關(guān)鍵,。

在 2011 版 ESC 指南中對非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征 (NSTE-ACS) 的診療路徑提出了規(guī)劃。指南指出,，在介入治療之前,，應(yīng)明確疾病診斷并進行危險分層，推薦用 GRACE 評分評估缺血風險,，CRUSADE 評估出血風險。2015 年的 ESC NSTE-ACS 指南尤其強調(diào)了關(guān)注抗栓治療中缺血與出血風險平衡的重要性,，推薦在謹慎平衡缺血和出血風險前提下,，選擇合理的抗栓藥物；根據(jù)患者缺血和出血風險,，個體化確定雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時間,。

GRACE 評分系統(tǒng)來源于國際多中心前瞻性的 ACS 注冊研究，已經(jīng)被廣泛推薦應(yīng)用于 ACS 患者缺血風險評估,。

而出血風險評估方面,，推薦應(yīng)用 CRUSADE 評分系統(tǒng),，主要根據(jù)紅細胞比積、肌酐清除率,、心率,、性別、有無心衰佂象,，既往有沒有心血管疾病,、糖尿病、高血壓的水平等計算分值,，根據(jù)分值高低依次分為由極低危到極高危等組別,。CRUSADE 評分系統(tǒng)分為 5 級，級別越高,，出血風險越高,。有研究發(fā)現(xiàn)，CRUSADE 評分中危以上的患者,，抗栓治療出血風險顯著增加,。

2017 年發(fā)表在 International Journal of Cardiology 上的一項新研究利用 GRACE 評分的基礎(chǔ)上進行出血風險評分再分級，發(fā)現(xiàn) GRACE 評分＞140 分,、CRUSADE 評分＞50 分的高出血合并高缺血患者占 20%,；隨著 GRACE 評分增加，CRUSADE 評分的增加伴隨患者住院期間死亡率的增加,，遠期生存率亦明顯降低,。

優(yōu)化抗栓治療策略，規(guī)避 ACS 患者出血風險

出血的預防策略：個體化選擇和使用抗栓藥物,；如果出血風險大于雙重抗栓的預期效益,，那么早期停藥則是必要的；避免交替使用低分子肝素和普通肝素,；優(yōu)化介入操作,，減少血管路徑相關(guān)的出血；推薦經(jīng)橈動脈介入治療,，盡早拔除鞘管,，推薦使用血管閉合裝置；使用口服抗凝劑的患者宜減少聯(lián)合用藥,；使用 PPI 預防消化道出血,；特殊人群特殊對待，個體化治療,。

綜合考慮患者出血和缺血的相關(guān)危險因素,，對高危人群包括老年患者、貧血,、糖尿病,、腎功能不全等特殊人群,，臨床治療尤其應(yīng)重視出血和缺血風險的平衡，優(yōu)化抗栓治療是 ACS 出血相關(guān)的重要可控性措施,。例如,，出血風險較高的患者，小劑量阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用,；出血風險較低而缺血風險較高者考慮應(yīng)用新型抗栓藥物,；高出血風險患者應(yīng)用藥物洗脫球囊能夠縮短雙聯(lián)抗血小板藥物的療程。

出血的臨床處理：ACS 患者抗栓治療后發(fā)生出血,，如何做到迅速控制出血并兼顧缺血風險是臨床醫(yī)師面臨的兩難的境地,。對此，ESC 血栓工作組給出了詳細的指導：除外持續(xù)性的小出血,，一般不需要停藥,；大出血包括胃腸道、腹膜后,、顱內(nèi)及其他嚴重的出血,，在必要的干預不能控制時，需要中斷抗栓治療,；同時對輸血規(guī)定了明確的適應(yīng)癥,。

2016 年我國專家學者制定了 ACS 合并出血防治多學科專家共識，提供了抗栓治療合并出血后的臨床決策路徑：首先對患者進行出血,、缺血評估,，評估是否調(diào)整抗栓藥物、如何調(diào)整抗栓藥物（全部停用/部分停用/依次停用）及停用抗栓藥物的時間,、是否恢復抗栓藥物,、何時恢復抗栓藥物，最后確定恢復抗栓藥物后維持使用時間,。以上均須根據(jù)患者具體病情制定個體化的診療方案,。

小結(jié)：抗栓藥物的應(yīng)用需權(quán)衡獲益和出血的風險；出血會增加死亡,、心肌梗死和卒中的風險,，預防出血事件和預防缺血事件同等重要；出血應(yīng)做到防患于未然,，而不是亡羊補牢,；出血的危險分層應(yīng)該成為 ACS 治療決策過程中的重要步驟。