中國心臟大會（CHC）2018 暨國際冠心病大會（ICC）2018 暨第三屆中國血管大會（CVC）于 2018 年 8 月 2 日-5 日在北京國家會議中心隆重召開,。本次大會邀請了來自我國和世界各地的著名專家學(xué)者分享最新學(xué)術(shù)成果,，討論臨床實(shí)踐中的熱點(diǎn)問題，交流心血管疾病領(lǐng)域醫(yī),、教,、研、防及產(chǎn)業(yè)的各種信息,，共同應(yīng)對心血管疾病的國家,、地區(qū)及全球性挑戰(zhàn)。

與會期間,，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病診治中心李崇劍副教授針對臨床常見的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (acute coronary syndroms,，ACS) 患者抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的評估、預(yù)防及其處理的棘手問題做了詳盡匯報(bào),。

缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是抗栓治療關(guān)鍵

眾所周知,，ACS 是一種栓塞性、缺血性疾病,，抗栓治療是首選,，在抗栓過程中發(fā)生的出血性疾病是目前臨床更需要關(guān)注的問題。ACS 抗栓治療一定是「雙刃劍」效應(yīng),，改善缺血的同時(shí)會增加出血的風(fēng)險(xiǎn),，若抗栓力度不夠，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加,；若抗栓力度過強(qiáng),，出血風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。

近 20 年以來,，隨著抗栓的力度的加大,、新型抗凝藥物的出現(xiàn)， ACS 的死亡率逐年下降，但出血風(fēng)險(xiǎn)卻不斷增加,，抗栓引起的出血,、淤血、尤其腦干出血等問題時(shí)有發(fā)生,，危及患者生命,。另外，隨著復(fù)雜冠心病患病率的增長,，支架術(shù)后多聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用也相應(yīng)增加,。對比之下，三聯(lián)抗血小板治療較雙聯(lián)治療明顯使患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加,。

GRACE 研究發(fā)現(xiàn),，大出血事件明顯增加了 ACS 患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面,，2008 年一項(xiàng)薈萃分析研究共納入 4834 例 ACS 患者,，對其術(shù)后一年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后 30 天內(nèi)合并出血的患者死亡率明顯高于未出血者（14.1% vs 3.3%）,，經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果提示,，30 天出血并發(fā)癥是 1 年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在臨床常見的出血事件中,，消化道出血最為常見,，約占所有大出血事件的 31.5%。與無消化道出血的患者相比,，消化道出血顯著增加了 ACS 患者近期和遠(yuǎn)期 1 年后缺血,、死亡風(fēng)險(xiǎn)。

臨床出血并發(fā)癥,，無論大出血,、小出血，抑或是出血后過早停用抗血小板治療,，不僅影響患者的臨床治療效果,，延長患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用,，對其遠(yuǎn)期預(yù)后也產(chǎn)生持續(xù)影響,。因此，發(fā)揮抗栓療效和安全性平衡已成為 ACS 患者抗栓治療關(guān)注的焦點(diǎn),。

ACS 治療決策的制定基于出血風(fēng)險(xiǎn)評估

針對這一矛盾問題,，臨床如何變「被動(dòng)應(yīng)付」為「主動(dòng)預(yù)防」，加強(qiáng)出血事件的預(yù)測和出血風(fēng)險(xiǎn)的評估,，是減少和預(yù)防出血的關(guān)鍵。

在 2011 版 ESC 指南中對非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征 (NSTE-ACS) 的診療路徑提出了規(guī)劃。指南指出,，在介入治療之前,，應(yīng)明確疾病診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，推薦用 GRACE 評分評估缺血風(fēng)險(xiǎn),，CRUSADE 評估出血風(fēng)險(xiǎn),。2015 年的 ESC NSTE-ACS 指南尤其強(qiáng)調(diào)了關(guān)注抗栓治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要性，推薦在謹(jǐn)慎平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)前提下,，選擇合理的抗栓藥物,；根據(jù)患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化確定雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時(shí)間,。

GRACE 評分系統(tǒng)來源于國際多中心前瞻性的 ACS 注冊研究,，已經(jīng)被廣泛推薦應(yīng)用于 ACS 患者缺血風(fēng)險(xiǎn)評估。

而出血風(fēng)險(xiǎn)評估方面,，推薦應(yīng)用 CRUSADE 評分系統(tǒng),，主要根據(jù)紅細(xì)胞比積、肌酐清除率,、心率,、性別、有無心衰佂象,，既往有沒有心血管疾病,、糖尿病、高血壓的水平等計(jì)算分值,，根據(jù)分值高低依次分為由極低危到極高危等組別,。CRUSADE 評分系統(tǒng)分為 5 級，級別越高,，出血風(fēng)險(xiǎn)越高,。有研究發(fā)現(xiàn)，CRUSADE 評分中危以上的患者,，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。

2017 年發(fā)表在 International Journal of Cardiology 上的一項(xiàng)新研究利用 GRACE 評分的基礎(chǔ)上進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評分再分級，發(fā)現(xiàn) GRACE 評分＞140 分,、CRUSADE 評分＞50 分的高出血合并高缺血患者占 20%,；隨著 GRACE 評分增加，CRUSADE 評分的增加伴隨患者住院期間死亡率的增加,，遠(yuǎn)期生存率亦明顯降低,。

優(yōu)化抗栓治療策略，規(guī)避 ACS 患者出血風(fēng)險(xiǎn)

出血的預(yù)防策略：個(gè)體化選擇和使用抗栓藥物,；如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于雙重抗栓的預(yù)期效益,，那么早期停藥則是必要的；避免交替使用低分子肝素和普通肝素；優(yōu)化介入操作,，減少血管路徑相關(guān)的出血,；推薦經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療，盡早拔除鞘管,，推薦使用血管閉合裝置,；使用口服抗凝劑的患者宜減少聯(lián)合用藥；使用 PPI 預(yù)防消化道出血,；特殊人群特殊對待,，個(gè)體化治療。

綜合考慮患者出血和缺血的相關(guān)危險(xiǎn)因素,，對高危人群包括老年患者,、貧血、糖尿病,、腎功能不全等特殊人群,，臨床治療尤其應(yīng)重視出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)的平衡，優(yōu)化抗栓治療是 ACS 出血相關(guān)的重要可控性措施,。例如,，出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，小劑量阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用,；出血風(fēng)險(xiǎn)較低而缺血風(fēng)險(xiǎn)較高者考慮應(yīng)用新型抗栓藥物,；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用藥物洗脫球囊能夠縮短雙聯(lián)抗血小板藥物的療程。

出血的臨床處理：ACS 患者抗栓治療后發(fā)生出血,，如何做到迅速控制出血并兼顧缺血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)師面臨的兩難的境地,。對此，ESC 血栓工作組給出了詳細(xì)的指導(dǎo)：除外持續(xù)性的小出血,，一般不需要停藥,；大出血包括胃腸道、腹膜后,、顱內(nèi)及其他嚴(yán)重的出血,，在必要的干預(yù)不能控制時(shí)，需要中斷抗栓治療,；同時(shí)對輸血規(guī)定了明確的適應(yīng)癥,。

2016 年我國專家學(xué)者制定了 ACS 合并出血防治多學(xué)科專家共識，提供了抗栓治療合并出血后的臨床決策路徑：首先對患者進(jìn)行出血,、缺血評估,，評估是否調(diào)整抗栓藥物、如何調(diào)整抗栓藥物（全部停用/部分停用/依次停用）及停用抗栓藥物的時(shí)間,、是否恢復(fù)抗栓藥物,、何時(shí)恢復(fù)抗栓藥物,，最后確定恢復(fù)抗栓藥物后維持使用時(shí)間。以上均須根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化的診療方案,。

小結(jié)：抗栓藥物的應(yīng)用需權(quán)衡獲益和出血的風(fēng)險(xiǎn),；出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn),，預(yù)防出血事件和預(yù)防缺血事件同等重要；出血應(yīng)做到防患于未然,，而不是亡羊補(bǔ)牢,；出血的危險(xiǎn)分層應(yīng)該成為 ACS 治療決策過程中的重要步驟。