中國(guó)心臟大會(huì)（CHC）2018 暨國(guó)際冠心病大會(huì)（ICC）2018 暨第三屆中國(guó)血管大會(huì)（CVC）于 2018 年 8 月 2 日-5 日在北京國(guó)家會(huì)議中心隆重召開(kāi),。本次大會(huì)邀請(qǐng)了來(lái)自我國(guó)和世界各地的著名專(zhuān)家學(xué)者分享最新學(xué)術(shù)成果,，討論臨床實(shí)踐中的熱點(diǎn)問(wèn)題,，交流心血管疾病領(lǐng)域醫(yī)、教,、研,、防及產(chǎn)業(yè)的各種信息，共同應(yīng)對(duì)心血管疾病的國(guó)家、地區(qū)及全球性挑戰(zhàn),。
與會(huì)期間,，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病診治中心李崇劍副教授針對(duì)臨床常見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (acute coronary syndroms，ACS) 患者抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,、預(yù)防及其處理的棘手問(wèn)題做了詳盡匯報(bào),。
缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是抗栓治療關(guān)鍵
眾所周知，ACS 是一種栓塞性,、缺血性疾病,，抗栓治療是首選，在抗栓過(guò)程中發(fā)生的出血性疾病是目前臨床更需要關(guān)注的問(wèn)題,。ACS 抗栓治療一定是「雙刃劍」效應(yīng),，改善缺血的同時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，若抗栓力度不夠,，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加,；若抗栓力度過(guò)強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加,。
近 20 年以來(lái),，隨著抗栓的力度的加大、新型抗凝藥物的出現(xiàn),， ACS 的死亡率逐年下降,，但出血風(fēng)險(xiǎn)卻不斷增加，抗栓引起的出血,、淤血,、尤其腦干出血等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，危及患者生命,。另外,，隨著復(fù)雜冠心病患病率的增長(zhǎng)，支架術(shù)后多聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用也相應(yīng)增加,。對(duì)比之下,，三聯(lián)抗血小板治療較雙聯(lián)治療明顯使患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。
GRACE 研究發(fā)現(xiàn),，大出血事件明顯增加了 ACS 患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn),。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，2008 年一項(xiàng)薈萃分析研究共納入 4834 例 ACS 患者,，對(duì)其術(shù)后一年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),，在術(shù)后 30 天內(nèi)合并出血的患者死亡率明顯高于未出血者（14.1% vs 3.3%），經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果提示,，30 天出血并發(fā)癥是 1 年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。
在臨床常見(jiàn)的出血事件中,，消化道出血最為常見(jiàn)，約占所有大出血事件的 31.5%,。與無(wú)消化道出血的患者相比,，消化道出血顯著增加了 ACS 患者近期和遠(yuǎn)期 1 年后缺血、死亡風(fēng)險(xiǎn),。
臨床出血并發(fā)癥，無(wú)論大出血,、小出血,，抑或是出血后過(guò)早停用抗血小板治療,，不僅影響患者的臨床治療效果,，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用,，對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后也產(chǎn)生持續(xù)影響。因此,，發(fā)揮抗栓療效和安全性平衡已成為 ACS 患者抗栓治療關(guān)注的焦點(diǎn),。
ACS 治療決策的制定基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
針對(duì)這一矛盾問(wèn)題，臨床如何變「被動(dòng)應(yīng)付」為「主動(dòng)預(yù)防」,，加強(qiáng)出血事件的預(yù)測(cè)和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,，是減少和預(yù)防出血的關(guān)鍵。
在 2011 版 ESC 指南中對(duì)非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征 (NSTE-ACS) 的診療路徑提出了規(guī)劃,。指南指出,，在介入治療之前，應(yīng)明確疾病診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，推薦用 GRACE 評(píng)分評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn),，CRUSADE 評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。2015 年的 ESC NSTE-ACS 指南尤其強(qiáng)調(diào)了關(guān)注抗栓治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡的重要性,，推薦在謹(jǐn)慎平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)前提下,，選擇合理的抗栓藥物；根據(jù)患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，個(gè)體化確定雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)時(shí)間,。
GRACE 評(píng)分系統(tǒng)來(lái)源于國(guó)際多中心前瞻性的 ACS 注冊(cè)研究，已經(jīng)被廣泛推薦應(yīng)用于 ACS 患者缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。
而出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面,，推薦應(yīng)用 CRUSADE 評(píng)分系統(tǒng)，主要根據(jù)紅細(xì)胞比積,、肌酐清除率,、心率,、性別、有無(wú)心衰佂象,，既往有沒(méi)有心血管疾病,、糖尿病、高血壓的水平等計(jì)算分值,，根據(jù)分值高低依次分為由極低危到極高危等組別,。CRUSADE 評(píng)分系統(tǒng)分為 5 級(jí)，級(jí)別越高,，出血風(fēng)險(xiǎn)越高,。有研究發(fā)現(xiàn)，CRUSADE 評(píng)分中危以上的患者,，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。
2017 年發(fā)表在 International Journal of Cardiology 上的一項(xiàng)新研究利用 GRACE 評(píng)分的基礎(chǔ)上進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分再分級(jí)，發(fā)現(xiàn) GRACE 評(píng)分＞140 分,、CRUSADE 評(píng)分＞50 分的高出血合并高缺血患者占 20%,；隨著 GRACE 評(píng)分增加，CRUSADE 評(píng)分的增加伴隨患者住院期間死亡率的增加,，遠(yuǎn)期生存率亦明顯降低,。
優(yōu)化抗栓治療策略，規(guī)避 ACS 患者出血風(fēng)險(xiǎn)
出血的預(yù)防策略：個(gè)體化選擇和使用抗栓藥物,；如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于雙重抗栓的預(yù)期效益,，那么早期停藥則是必要的；避免交替使用低分子肝素和普通肝素,；優(yōu)化介入操作,，減少血管路徑相關(guān)的出血；推薦經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療,，盡早拔除鞘管,，推薦使用血管閉合裝置；使用口服抗凝劑的患者宜減少聯(lián)合用藥,；使用 PPI 預(yù)防消化道出血,；特殊人群特殊對(duì)待，個(gè)體化治療,。
綜合考慮患者出血和缺血的相關(guān)危險(xiǎn)因素,，對(duì)高危人群包括老年患者、貧血,、糖尿病,、腎功能不全等特殊人群，臨床治療尤其應(yīng)重視出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)的平衡,，優(yōu)化抗栓治療是 ACS 出血相關(guān)的重要可控性措施,。例如,，出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，小劑量阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用,；出血風(fēng)險(xiǎn)較低而缺血風(fēng)險(xiǎn)較高者考慮應(yīng)用新型抗栓藥物,；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用藥物洗脫球囊能夠縮短雙聯(lián)抗血小板藥物的療程。
出血的臨床處理：ACS 患者抗栓治療后發(fā)生出血,，如何做到迅速控制出血并兼顧缺血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)師面臨的兩難的境地,。對(duì)此，ESC 血栓工作組給出了詳細(xì)的指導(dǎo)：除外持續(xù)性的小出血,，一般不需要停藥,；大出血包括胃腸道、腹膜后,、顱內(nèi)及其他嚴(yán)重的出血,，在必要的干預(yù)不能控制時(shí)，需要中斷抗栓治療,；同時(shí)對(duì)輸血規(guī)定了明確的適應(yīng)癥,。
2016 年我國(guó)專(zhuān)家學(xué)者制定了 ACS 合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí),，提供了抗栓治療合并出血后的臨床決策路徑：首先對(duì)患者進(jìn)行出血,、缺血評(píng)估，評(píng)估是否調(diào)整抗栓藥物,、如何調(diào)整抗栓藥物（全部停用/部分停用/依次停用）及停用抗栓藥物的時(shí)間,、是否恢復(fù)抗栓藥物、何時(shí)恢復(fù)抗栓藥物,，最后確定恢復(fù)抗栓藥物后維持使用時(shí)間,。以上均須根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化的診療方案。
小結(jié)：抗栓藥物的應(yīng)用需權(quán)衡獲益和出血的風(fēng)險(xiǎn),；出血會(huì)增加死亡,、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血事件和預(yù)防缺血事件同等重要,；出血應(yīng)做到防患于未然,，而不是亡羊補(bǔ)牢；出血的危險(xiǎn)分層應(yīng)該成為 ACS 治療決策過(guò)程中的重要步驟,。
