本文根據(jù)「首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院」劉小青教授在「中華醫(yī)學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議上」課程分享整理。

急性房顫發(fā)作是指首次診斷的房顫,、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀明顯加重,。

其臨床特點包括癥狀突然加重,，心悸、乏力,、氣短,、頭暈、活動耐量下降,、尿量增加：更嚴重時呼吸困難,、心絞痛、暈厥前驅(qū)或者暈厥等。

急性房顫的評估

急性房顫首先要評估房顫伴隨的風險：

1．詢問病史

開始和持續(xù)時間,，EHRA 癥狀評分,，CHA2DS2-VASC 風險評分，誘發(fā)因素（可能存在某些急性,、暫時性的誘因：如勞累,、睡眠、咖啡因,、過量飲酒,、外科手術(shù)、心功能不全/原有心功能不全加重,，急性心肌缺血,、急性心包炎、急性心肌炎,、急性肺動脈栓塞,、肺部感染和電擊等）。

2．必要的檢查

（1）生命體征：（心率,、血壓,、呼吸頻率和氧飽和度，意識狀態(tài)等）,；

（2）心電圖：（確診房顫,、有無左室肥大、病理性 Q 波,、 delta 波或短 PR 間期,、束支傳導阻滯、QT 間期延長等情況）,；

（3）心臟超聲檢查：（初次房顫發(fā)生時,，心臟超聲為常規(guī)檢查，可以評估瓣膜性心臟病,、心房和心室大小,、室壁厚度和運動幅度、心臟功能,、肺動脈壓以及心包疾?。?/p>

（4）CT 檢查（必要時）：評價有無急性腦卒中,；

（5）實驗室檢查：血電解質(zhì),、肝、腎功能,、凝血功能,、肌鈣蛋白（懷疑 ACS 者）等,。

急診房顫處理流程

具體流程詳解

判斷房顫患者血流動力學是否穩(wěn)定

• 有無臨床低血壓或

• 有無心肌缺血或

• 有無急性心功能不全

1. 患者存在血流動力學不穩(wěn)定

（1）評估患者

• 不穩(wěn)定性的原因：感染（敗血癥）、消化道出血,、PE,、毒素；

• 房顫持續(xù)的時間（血栓風險）,。

（2）如何處理

• 首選緊急電復律,，同時抗凝（立即靜脈或 LWMH 抗凝，轉(zhuǎn)復后抗凝 4 周）,；

• 針對血流動力學不穩(wěn)定的根本原因進行治療,；

• 根據(jù)卒中風險評分決定是否長期抗凝物。

緊急電復律指征：

血流動力學不穩(wěn)定的房顫首選電復律

嚴重心絞痛,、心肌梗死,、心力衰竭等患者，應即刻同步直流電復律

房顫伴預激綜合征快心室率（＞200bpm,，尤其是＞250bpm）

心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發(fā)性房顫

2. 患者無血流動力學障礙

如何處理

• 轉(zhuǎn)復

• 控制心室率

• 抗凝治療

（1）轉(zhuǎn)復竇律

什么患者可選擇轉(zhuǎn)復（除緊急電復律指征外）：

• 可能持續(xù)存在或進一步引起血流動力學不穩(wěn)定患者

• 有潛在風險的如冠心病等

• 年青患者

• 患者意愿

• 繼發(fā)于其他可糾正/治療的因素

怎樣轉(zhuǎn)復：

不同 AADs 的轉(zhuǎn)復 AF 療效：

不同 AADs 竇律維持療效：

（2）心室率控制?

什么患者優(yōu)先推薦控制心室率：

• 新發(fā) AF,、持續(xù)時間>48 h 或不明

• 永久性 AF

• 合并冠心病

• 抗心律失常藥物禁忌

• 老年患者（年齡＞65 歲）

• 不適合復律：如結(jié)構(gòu)性心臟病已不考慮長期維持竇律

• 既往復律失敗等情況

藥物使用

• β受體阻滯劑

  藥物：比索洛爾，美托洛爾,，艾司洛爾,；

  適宜：交感興奮，圍手術(shù)期,，感染,，發(fā)熱等；

  缺點：應用β受體阻滯劑有更好的心率控制結(jié)果（靜息和活動時更低的心率）,，但是運動耐量沒有改善,，甚至降低。

• 非二氫吡啶類鈣拮抗劑
  

  藥物：硫氮卓酮,，維拉帕米,；

  適宜：對交感神經(jīng)占優(yōu)勢或肺心病，哮喘,，圍手術(shù)危重急癥,，無心功能不全,；

  缺點：應用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（尤其是地爾硫卓）的心率控制效果不如β受體阻滯劑（活動時心率降低少）,，但是運動耐量可以增加或者不改變。

• 洋地黃類藥物
  

  藥物：西地蘭,，地高辛,；

  適宜：心功能不全，控制靜息和睡眠時房顫心室率,；

  缺點：? 洋地黃類藥物起效相對慢,，常常需要 40-50 分鐘后起效,。

• 胺碘酮

  適宜：明顯的心功能不全，其他藥物效果不佳時,。

關(guān)于心室率控制,，哪些需注意

• 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分

• 多數(shù)患者可采用＜110 次/分的寬松的起始目標心率

• 癥狀明顯的患者，需要達到嚴格的心室率控制

• 選擇β受體阻滯劑,、地爾硫卓/維拉帕米,、地高辛，或聯(lián)合治療控制心室率應基于個體化基礎(chǔ)

• 任何藥物均有潛在的副作用,，應從低劑量開始并逐步搞定劑量以達到改善癥狀

• 應個體化權(quán)衡心室率控制和節(jié)律控制的策略選擇

• 應認真評估抗凝適應證

（3）抗凝治療

• 即刻電復律前應先給予普通肝素或低分子量肝素,，或 NOAC 進行抗凝，然后再電復律治療,。緊急情況下先電復律,，后立即抗凝治療。

• 如果房顫發(fā)作持續(xù)時間 ≥ 24 小時,，啟動抗凝治療（低分子肝素,、新型口服抗凝藥），為復律選擇留下更大空間（啟動抗凝節(jié)點）,。

• 房顫持續(xù)時間 ≥ 48 小時,，需要有效抗凝 3 周后，或行食道超聲排除心房血栓后,，方可復律治療（延遲復律節(jié)點）,。