本文根據(jù)「首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院」劉小青教授在「中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次全國(guó)心血管年會(huì)暨第十二屆錢江國(guó)際心血管病會(huì)議上」課程分享整理,。
急性房顫發(fā)作是指首次診斷的房顫,、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀明顯加重,。
其臨床特點(diǎn)包括癥狀突然加重,，心悸、乏力,、氣短,、頭暈、活動(dòng)耐量下降,、尿量增加：更嚴(yán)重時(shí)呼吸困難,、心絞痛、暈厥前驅(qū)或者暈厥等,。
急性房顫的評(píng)估
急性房顫首先要評(píng)估房顫伴隨的風(fēng)險(xiǎn)：
1．詢問(wèn)病史
開始和持續(xù)時(shí)間,，EHRA 癥狀評(píng)分，CHA2DS2-VASC 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,，誘發(fā)因素（可能存在某些急性,、暫時(shí)性的誘因：如勞累、睡眠,、咖啡因,、過(guò)量飲酒、外科手術(shù),、心功能不全/原有心功能不全加重,，急性心肌缺血、急性心包炎,、急性心肌炎,、急性肺動(dòng)脈栓塞、肺部感染和電擊等）,。
2．必要的檢查
（1）生命體征：（心率,、血壓、呼吸頻率和氧飽和度,，意識(shí)狀態(tài)等）,；
（2）心電圖：（確診房顫、有無(wú)左室肥大、病理性 Q 波,、 delta 波或短 PR 間期,、束支傳導(dǎo)阻滯、QT 間期延長(zhǎng)等情況）,；
（3）心臟超聲檢查：（初次房顫發(fā)生時(shí),，心臟超聲為常規(guī)檢查，可以評(píng)估瓣膜性心臟病,、心房和心室大小,、室壁厚度和運(yùn)動(dòng)幅度、心臟功能,、肺動(dòng)脈壓以及心包疾?。?/p>
（4）CT 檢查（必要時(shí)）：評(píng)價(jià)有無(wú)急性腦卒中,；
（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血電解質(zhì),、肝、腎功能,、凝血功能,、肌鈣蛋白（懷疑 ACS 者）等。
急診房顫處理流程
具體流程詳解
判斷房顫患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定
有無(wú)臨床低血壓或
有無(wú)心肌缺血或
有無(wú)急性心功能不全
1. 患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定
（1）評(píng)估患者
不穩(wěn)定性的原因：感染（敗血癥）,、消化道出血,、PE、毒素,；
房顫持續(xù)的時(shí)間（血栓風(fēng)險(xiǎn)）,。
（2）如何處理
首選緊急電復(fù)律，同時(shí)抗凝（立即靜脈或 LWMH 抗凝,，轉(zhuǎn)復(fù)后抗凝 4 周）,；
針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的根本原因進(jìn)行治療；
根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定是否長(zhǎng)期抗凝物,。
緊急電復(fù)律指征：
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫首選電復(fù)律
嚴(yán)重心絞痛,、心肌梗死、心力衰竭等患者,，應(yīng)即刻同步直流電復(fù)律
房顫伴預(yù)激綜合征快心室率（＞200bpm,，尤其是＞250bpm）
心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發(fā)性房顫
2. 患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙
如何處理
轉(zhuǎn)復(fù)
控制心室率
抗凝治療
（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇律
什么患者可選擇轉(zhuǎn)復(fù)（除緊急電復(fù)律指征外）：
可能持續(xù)存在或進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者
有潛在風(fēng)險(xiǎn)的如冠心病等
年青患者
患者意愿
繼發(fā)于其他可糾正/治療的因素
怎樣轉(zhuǎn)復(fù)：
不同 AADs 的轉(zhuǎn)復(fù) AF 療效：
不同 AADs 竇律維持療效：
（2）心室率控制?
什么患者優(yōu)先推薦控制心室率：
新發(fā) AF,、持續(xù)時(shí)間>48 h 或不明
永久性 AF
合并冠心病
抗心律失常藥物禁忌
老年患者（年齡＞65 歲）
不適合復(fù)律：如結(jié)構(gòu)性心臟病已不考慮長(zhǎng)期維持竇律
既往復(fù)律失敗等情況
藥物使用
β受體阻滯劑
藥物：比索洛爾,，美托洛爾，艾司洛爾,；
適宜：交感興奮,，圍手術(shù)期，感染,，發(fā)熱等,；
缺點(diǎn)：應(yīng)用β受體阻滯劑有更好的心率控制結(jié)果（靜息和活動(dòng)時(shí)更低的心率）,，但是運(yùn)動(dòng)耐量沒(méi)有改善，甚至降低,。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑
藥物：硫氮卓酮,，維拉帕米；
適宜：對(duì)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或肺心病,，哮喘,，圍手術(shù)危重急癥，無(wú)心功能不全,；
缺點(diǎn)：應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（尤其是地爾硫卓）的心率控制效果不如β受體阻滯劑（活動(dòng)時(shí)心率降低少）,，但是運(yùn)動(dòng)耐量可以增加或者不改變。
洋地黃類藥物
藥物：西地蘭,，地高辛,；
適宜：心功能不全，控制靜息和睡眠時(shí)房顫心室率,；
缺點(diǎn)：? 洋地黃類藥物起效相對(duì)慢,，常常需要 40-50 分鐘后起效。
胺碘酮
適宜：明顯的心功能不全,，其他藥物效果不佳時(shí),。
關(guān)于心室率控制，哪些需注意
心室率控制是房患者管理不可或缺的部分
多數(shù)患者可采用＜110 次/分的寬松的起始目標(biāo)心率
癥狀明顯的患者,，需要達(dá)到嚴(yán)格的心室率控制
選擇β受體阻滯劑,、地爾硫卓/維拉帕米、地高辛,，或聯(lián)合治療控制心室率應(yīng)基于個(gè)體化基礎(chǔ)
任何藥物均有潛在的副作用,，應(yīng)從低劑量開始并逐步搞定劑量以達(dá)到改善癥狀
應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡心室率控制和節(jié)律控制的策略選擇
應(yīng)認(rèn)真評(píng)估抗凝適應(yīng)證
（3）抗凝治療
即刻電復(fù)律前應(yīng)先給予普通肝素或低分子量肝素，或 NOAC 進(jìn)行抗凝,，然后再電復(fù)律治療,。緊急情況下先電復(fù)律，后立即抗凝治療,。
如果房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間 ≥ 24 小時(shí),，啟動(dòng)抗凝治療（低分子肝素、新型口服抗凝藥）,，為復(fù)律選擇留下更大空間（啟動(dòng)抗凝節(jié)點(diǎn)）,。
房顫持續(xù)時(shí)間 ≥ 48 小時(shí)，需要有效抗凝 3 周后,，或行食道超聲排除心房血栓后,，方可復(fù)律治療（延遲復(fù)律節(jié)點(diǎn)）。
