11 月 5 日,，Circulation 官網(wǎng)上發(fā)布了《2018 年 AHA 重點(diǎn)更新：心臟驟停期間及之后，立即進(jìn)行高級(jí)心血管生命支持的抗心律失常藥物使用》,、國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)（ILCOR）：《2018 年心肺復(fù)蘇和緊急心血管護(hù)理共識(shí)及治療推薦摘要》、《2018 年 AHA 心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新：兒童高級(jí)生命支持》,。
不僅優(yōu)化了心肺復(fù)蘇流程與管理（圖 1,、圖 2），還總結(jié)了最近發(fā)表的關(guān)于在對(duì)難控制的室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VF/pVT）心臟驟?；颊唠姵澾^(guò)程中及之后立即使用抗心律失常藥物的臨床證據(jù),。編者對(duì)成人心跳驟停救治的更新整理如下，以供參考,。
圖 1 成人心臟驟停流程圖
圖 2 成人心臟驟停循環(huán)流程圖
表 1. 圖片流程解釋
電除顫難復(fù)律的 VF/pVT 是指 VF 或 pVT 在一次電除顫后仍然存在或復(fù)發(fā),。抗心律失常藥物本身不能從藥理學(xué)上逆轉(zhuǎn) VF/pVT,，但其可輔助提高電除顫成功概率并減少心律失常的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。一些抗心律失常藥物已經(jīng)被證明可增加心臟自主循環(huán)恢復(fù) (ROSC) 比率，但沒(méi)有一種被證實(shí)可增加長(zhǎng)期生存率,。理想的高級(jí)心臟生命支持 (ACLS) 干預(yù)方法的流程,，包括在心肺復(fù)蘇期間使用抗心律失常藥物，以及在電除顫時(shí)藥物的選擇及使用時(shí)機(jī),，尚不清楚,。2018 版更新的指南中總結(jié)了最新發(fā)表的相關(guān)證據(jù)，更新了推薦意見(jiàn),。
藥物推薦更新點(diǎn)
1. 對(duì)成人 VF/pVT 心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇過(guò)程中使用抗心律失常藥物的推薦意見(jiàn)（2018 更新）
胺碘酮與利多卡因推薦意見(jiàn)（更新）
對(duì)除顫無(wú)反應(yīng)的 VF/pVT 患者，可考慮使用胺碘酮或利多卡因。對(duì)于有目擊者的心臟驟停,，這兩種藥物可能尤其有用,，因?yàn)榻o藥時(shí)間更及時(shí)（ⅡB 級(jí)推薦；B-R 類證據(jù)）,；
鎂劑推薦意見(jiàn)（更新）
不常規(guī)推薦鎂劑用于成人心臟驟?；颊撸á蠹?jí)推薦：無(wú)獲益；C-LD 類證據(jù)）,；尖端扭轉(zhuǎn)型室速（如與長(zhǎng) QT 間期相關(guān)的多形性 VT）可考慮使用鎂劑（ⅡB 級(jí)推薦,；C-LD 類證據(jù)）。這條建議與 2010 版 AHA ACLS 指南一致,。
詳細(xì)說(shuō)明
寫(xiě)作組推薦胺碘酮或利多卡因可用于對(duì)電除顫無(wú)反應(yīng)的 VF/pVT,，主要是依據(jù) 1999 ARREST 研究顯示胺碘酮可增加 ROSC 及最近的 ROC-ALPS 試驗(yàn)顯示利多卡因可增加 ROSC。
利多卡因的推薦劑量為首次劑量 1.0～1.5 mg/kg IV/IO,，若需第二次給藥,，劑量為 0.5～0.75 mg/kg IV/IO。雖然最近的臨床研究中利多卡因使用的劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量團(tuán)注,，但考慮到患者的安全性,，推薦意見(jiàn)里使用的是根據(jù)體重計(jì)算的劑量。胺碘酮的推薦劑量較前沒(méi)有更改,。ROC-ALPS 與 ALIVE 臨床試驗(yàn)均允許在低體重患者中適當(dāng)減輕使用劑量,。
寫(xiě)作組重申了鎂劑不建議常規(guī)用于心臟驟停患者,，除了尖端扭轉(zhuǎn)型室速可考慮使用,。但后者的臨床證據(jù)質(zhì)量較低，還需更多的臨床隨機(jī)試驗(yàn)明確其作用,。
目前存在一些對(duì)心臟驟停的治療中使用β腎上腺素受體阻滯劑的早期研究,，其有效性還有待進(jìn)一步的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)評(píng)估。
2. 心臟驟?；颊?ROSC 后立即使用抗心律失常藥物的推薦意見(jiàn)（2018 更新）
β受體阻滯劑推薦意見(jiàn)——更新
缺乏足夠的證據(jù)支持或反對(duì) ROSC 后早期（在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)）常規(guī)使用β受體阻滯劑,。
利多卡因推薦意見(jiàn)——更新
缺乏足夠的證據(jù)支持或反對(duì) ROSC 后早期（在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)）常規(guī)使用利多卡因。
若無(wú)禁忌證,，當(dāng)復(fù)發(fā)性 VF/pVT 的治療可能有挑戰(zhàn)性時(shí),，可在特定情況下（如在急救轉(zhuǎn)運(yùn)期間）考慮預(yù)防性使用利多卡因（ⅡB 級(jí)推薦；C-LD 類證據(jù)）,。
詳細(xì)說(shuō)明
2018 ILCOR 系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在明確 VF/pVT 成功終止后預(yù)防性使用抗心律失常藥物是否有用,。這種預(yù)防性方法包括在心肺復(fù)蘇過(guò)程中就持續(xù)給予的抗心律失常藥物或在 ROSC 后為穩(wěn)定此心律而啟動(dòng)的抗心律失常藥物。目前在研究的藥物有β腎上腺素受體阻滯劑與利多卡因,。
支持心臟驟?；颊?ROSC 后立即使用利多卡因或β受體阻滯劑的證據(jù)不足以支持其常規(guī)使用,，然而，寫(xiě)作組考慮到一些特殊環(huán)境（如急救轉(zhuǎn)運(yùn)等）下 VF/pVT 復(fù)發(fā)使治療更困難,，這種情況下使用利多卡因可能可預(yù)防復(fù)發(fā),。同時(shí)支持或反對(duì)心臟驟停患者 ROSC 后常規(guī)啟動(dòng)或持續(xù)使用其他抗心律失常藥物的證據(jù)也不充分,。
總結(jié)
正如 ACLS 的 2010 版指南中描述的一樣,，CPR 與電除顫才是提高 VF/pVT 患者生存率的有效方法。2018 版 ACLS 指南的更新推薦意見(jiàn)中電除顫難復(fù)律性 VF/pVT 時(shí)可選擇使用胺碘酮或利多卡因,，而并非原版僅推薦胺碘酮作為一線治療,。另外，對(duì)于理想的 ACLS 干預(yù)流程,，如抗心律失常藥物或血管加壓素的使用及其與電除顫相關(guān)的使用時(shí)機(jī)仍不清楚,，還需要更進(jìn)一步的研究明確。
