低密度脂蛋白（LDL）通過(guò)紊亂內(nèi)皮細(xì)胞功能、積聚氧化脂質(zhì),、形成泡沫細(xì)胞和炎癥反應(yīng)等途徑,，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用,。數(shù)十年臨床研究明確表明通過(guò)不飽和脂肪酸飲食,、部分回腸旁路手術(shù)或降脂藥物等降低LDL-C的治療可以顯著改善動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）危險(xiǎn)因素并降低心肌梗死、卒中和冠心病死亡等ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn),。

目前盡管已出臺(tái)一系列針對(duì)LDL相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)的指南推薦,，但接受標(biāo)準(zhǔn)化降脂治療的患者數(shù)目仍不盡如人意。導(dǎo)致患者治療不佳的因素有很多,，而不知如何從眾多的指南中選擇針對(duì)不同患者的最佳的治療方案或許是其中至關(guān)重要的一條,。

2013年3月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）批準(zhǔn)了一項(xiàng)為期3年的多層次質(zhì)量啟動(dòng)項(xiàng)目——LDL：Address the Risk,，通過(guò)增強(qiáng)對(duì)脂質(zhì)管理缺陷和管理LDL相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)改善患者預(yù)后,。該項(xiàng)目的內(nèi)容之一，LDL：Address the Risk Think Tank會(huì)議于2013年10月在華盛頓召開(kāi),，與會(huì)人員包括17家醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)代表和其他致力于脂質(zhì)學(xué)和減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的專家,。

本篇綜述主要?dú)w納總結(jié)LDL：Address the Risk Think Tank會(huì)議上強(qiáng)調(diào)的關(guān)于脂質(zhì)管理的擔(dān)憂，即眾多且有時(shí)候不一致的LDL相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理指南實(shí)施問(wèn)題,，對(duì)全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的指南進(jìn)行評(píng)估,。另外，本文還闡述了指南制定進(jìn)程和方法的異同,，專家意見(jiàn)的納入/排除和大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析證據(jù),，制定證據(jù)強(qiáng)度和水平的方法，心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦運(yùn)算方法,，特定脂蛋白治療和特殊患者人群治療等。

1.LDL-相關(guān)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理指南推薦

1.1國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療小組

2001和2002年,，國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）發(fā)布了成人高血脂檢測(cè),、評(píng)估和治療第三次報(bào)告（ATP III），更新了膽固醇檢測(cè)和管理指南推薦,。每一項(xiàng)證據(jù)聲明均體現(xiàn)了證據(jù)類別或類型以及證據(jù)強(qiáng)度,。將標(biāo)準(zhǔn)化空腹血脂檢測(cè)作為優(yōu)先初始檢測(cè)方法。ATPIII強(qiáng)調(diào)有CHD臨床表現(xiàn)患者采用強(qiáng)化治療方案,，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到具有多種危險(xiǎn)因素人群的冠心病風(fēng)險(xiǎn),。

ATPIII推薦采用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估運(yùn)算計(jì)算10年絕對(duì)CHD風(fēng)險(xiǎn)，以識(shí)別能獲益于強(qiáng)化降脂治療的多危險(xiǎn)因素患者,。糖尿病被視為CHD等危癥,，具有多種代謝危險(xiǎn)因素（代謝綜合征）的患者需強(qiáng)化改善生活方式。

ATPIII指南推薦最佳LDL為<100mg/dl,，高密度脂蛋白HDL從<35mg/dl輕微升高至<40mg/dl,，對(duì)于甘油三酯≥200 mg/dl的患者，推薦優(yōu)先計(jì)算非HDL-C指導(dǎo)治療,。因此,，高脂血癥患者治療主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C，次要治療目標(biāo)位非HDL-C,。

2004年ATPIII更新考慮了2001年至2004年間發(fā)表的5項(xiàng)主要臨床試驗(yàn)結(jié)果,，這些試驗(yàn)支持糖尿病作為高危/CHD等危癥,，老年人降低LDL-C的益處，極高?；颊呖蓪DL-C≤70? mg/dl作為選擇性目標(biāo)以及甘油三酯≥200 mg/dl或HDL-C較低患者采用他汀聯(lián)合fibrate或煙酸治療方案等,。

近10年來(lái)，美國(guó)一直講NCEP ATPIII指南和2004年更新作為具有ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的高脂血癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療指南,。

1.2國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)

2013年7月在線發(fā)表的國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（IAS）全球血脂紊亂管理指南推薦基于全世界多個(gè)地區(qū)專家共識(shí)制定而成,。就一級(jí)預(yù)防而言，RCT 和多國(guó)家研究有限,，因此,，針對(duì)無(wú)ASCVD臨床表現(xiàn)的患者的指南推薦往往基于流行病學(xué)、遺傳學(xué),、基礎(chǔ)研究以及可獲取的臨床研究,。

IAS指南目標(biāo)是綜合現(xiàn)有指南并提供全國(guó)范圍內(nèi)適用的國(guó)際共識(shí)，優(yōu)先評(píng)估終身總ASCVD發(fā)病率和/或死亡率而非10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn),，并以此作為一級(jí)預(yù)防目標(biāo),。IAS共有4種長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（2種源自Framingham，還有2種分別源自心血管終身風(fēng)險(xiǎn)集中項(xiàng)目和QRISK）,，并根據(jù)特定種族人群推薦合適的風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)算公式,。

IAS傾向于將非HDL-C作為降脂治療主要目標(biāo)，因?yàn)閷＜页蓡T認(rèn)為非HDL-C更能反映甘油三酯升高情況下的粗動(dòng)脈粥樣硬化作用,，另外,，非HDL-C可以在非空腹?fàn)顟B(tài)下檢測(cè)，LDL-C則作為治療替代指標(biāo),。

IAS定義了一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中促動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的“最佳水平”,，與ATPIII指南中的不同，也沒(méi)有明確具體目標(biāo)值,。

最后,，IAS推薦按照患者長(zhǎng)期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整降脂治療強(qiáng)度，而治療效能取決于醫(yī)生的臨床判斷,。

1.3歐洲心臟病協(xié)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)

2011年出臺(tái)的歐洲心臟病協(xié)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)(ESC/EAS)血脂紊亂管理指南對(duì)普遍歐洲人群及特殊和局部地區(qū)人群的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中降脂治療進(jìn)行了全面的推薦,，每一條推薦均體現(xiàn)了證據(jù)等級(jí)和證據(jù)水平。

與NCEP ATP III 和 IAS指南相似,，ESC/EAS指南推薦降脂治療強(qiáng)度依風(fēng)險(xiǎn)水平而定,。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估運(yùn)算方面，ESC/EAS優(yōu)先推薦采用SCORE（系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）系統(tǒng)評(píng)估10年總致命ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（首次致命動(dòng)脈粥樣硬化事件,、心臟病發(fā)作,、卒中或其他包括心源性猝死在內(nèi)的阻塞性動(dòng)脈疾病）。

ESC/EAS指南推薦患者初始評(píng)估應(yīng)包括脂質(zhì)全套指標(biāo),，也應(yīng)該包括非HDL-C和甘油三酯/HDL-C比值,。載脂蛋白B（ApoB）或ApoB/ApoA1或許可作為替代危險(xiǎn)標(biāo)志。LDL-C是治療的主要目標(biāo),。

與NCEP ATP III指南更新一致,，對(duì)于極高危患者（ASCVD,、糖尿病,、慢性腎臟病或10年總ACSVD風(fēng)險(xiǎn)SCORE≥10%），LDL-C目標(biāo)值為<70mg/dl或下降50%（目標(biāo)值無(wú)法達(dá)到的情況下）,。對(duì)于高危ASCVD風(fēng)險(xiǎn)患者（ASCVD單一風(fēng)險(xiǎn)顯著升高或5%≤SCORE<10%）,，建議LDL-C目標(biāo)值<100mg/dl。

針對(duì)代謝綜合征,、糖尿病或慢性腎臟病合并血脂紊亂患者,，ESC/EAS指南建議測(cè)量非HDL-C或ApoB，并作為治療次要目標(biāo),，這一點(diǎn)與NCEP ATP III指南更新相似,。

歐洲心血管疾病預(yù)防2012版、ESC糖尿病,、糖尿病前期和心血管疾病指南以及歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)都支持上述ESC/EAS血脂紊亂管理指南,。

1.4加拿大心血管協(xié)會(huì)

加拿大心血管協(xié)會(huì)（CCS）于2012年更新了診斷和治療血脂紊亂預(yù)防成人心血管疾病指南。該指南采用GRADE系統(tǒng)評(píng)定證據(jù)強(qiáng)度和質(zhì)量,。

與NCEP ATP III,、 IAS和ESC/EAS指南一致，CCS指南建議降脂治療強(qiáng)度按ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平調(diào)整,，該指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估運(yùn)算為Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FRS），并評(píng)估10年總ASCVD風(fēng)險(xiǎn),。如若有一級(jí)親屬早年ASCVD家族史,，F(xiàn)RS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則翻倍計(jì)算，參考修正的FRS,。

CCS指南將LDL-C作為主要治療目標(biāo),，推薦最佳LDL-C≤2.0mmol/l或接近77mg/dl。非HDL-C和ApoB則作為最佳風(fēng)險(xiǎn)減少替代治療目標(biāo),。（非HDL-C≤2.6mmol/l,，ApoB≤80mg/dl）。對(duì)于FRS介于5%-19%之間的中?；颊?，脂蛋白a、高敏感型C反應(yīng)蛋白、冠脈鈣評(píng)分,、踝肱指數(shù)或其它非侵入性檢查可作為次要檢查項(xiàng)目,。

1.5美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)會(huì)

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)會(huì)（AACE）血脂紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防指南2012年更新是根據(jù)AACE標(biāo)準(zhǔn)化制定臨床實(shí)踐指南條例2010年更新制定的。每一條推薦均體現(xiàn)了證據(jù)水平（基于證據(jù)治療和強(qiáng)度）,。

AACE指南推薦采用FRS和Reynolds風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,。女性CAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估優(yōu)先選用Reynolds風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具?？崭寡瑱z測(cè)被該指南推薦用于心血管風(fēng)險(xiǎn)極限評(píng)估,。在甘油三酯升高（200-500mg/dl），胰島素抵抗和/或CAD存在的情況下,，計(jì)算非HDL-C比單純LDL-C或更準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),。

ACCE指南還推薦測(cè)量ApoB作為成功降LDL-C治療的指標(biāo)。推薦治療目標(biāo)與ATPIII指南相似,，另外還有初級(jí)預(yù)防最佳ApoB<90 mg/dl,，患有CAD或糖尿病患者最佳ApoB<80 mg/dl。

2.特定人群LDL相關(guān)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理

除了對(duì)在眾多的血脂指南中選擇合適的指南存在疑惑,，對(duì)于兒童,、老年人、婦女,、患有心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)或糖尿病的患者,、慢性腎臟病患者以及家族性高膽固醇血癥患者這些特殊人群的指南選擇同樣令人頭痛。針對(duì)這些人群的血脂指南詳見(jiàn)下表,。

不同血脂指南比較

下面著重回顧慢性腎臟病患者LDL-相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理最新指南推薦,，其代表了脂蛋白目標(biāo)治療方法的改變,。

2.1慢性腎臟病

腎臟病：改善全球預(yù)后（KDIGO）專家組發(fā)表的2013年慢性腎臟病患者血脂管理臨床實(shí)踐指南與之前的腎臟病預(yù)后質(zhì)量啟動(dòng)組于2003年和2007年發(fā)表的指南大相徑庭,。

腎臟病學(xué),、心臟病學(xué)、流行病學(xué)和脂質(zhì)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成的國(guó)際專家組采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)水平,。但是,，專家組承認(rèn)該指南推薦主要基于少數(shù)大型RCTs和他汀試驗(yàn)CKD患者亞組事后分析。

KDIGO2013指南推薦CKD患者采用空腹血脂指標(biāo)作為起始評(píng)估,，主要出于識(shí)別更為嚴(yán)重的高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥類型并排除可治療或二次血脂紊亂,。

Alberta腎臟病研究表明在不依賴透析的CKD患者中，LDL-C與ASCVD的關(guān)系強(qiáng)度弱于普通人群,。這可能CKD患者中的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂紊亂有關(guān),，致動(dòng)脈粥樣硬化以低水平LDL-C，LDL顆粒濃度升高,，小密度LDL增加,，HDL-C減少和甘油三酯增加為特征。

因此,，根據(jù)KDIGO指南,，LDL-C作為不依賴透析的進(jìn)展性CKD患者冠脈風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)效能下降，也不能作為藥物治療的指標(biāo),。取而代之的是采用基于患者年齡和CKD分期或eGFR計(jì)算得出的絕對(duì)冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)作為治療的指導(dǎo),。

年齡>50歲的CKD患者（不論性別）冠脈死亡率或心肌梗死發(fā)生率>10/1000人年，他汀治療或可使這部分患者獲益,。他汀劑量根據(jù)CKD分期或eGFR不同而異,。對(duì)于依賴透析的CKD成人患者，不推薦使用他汀或他汀聯(lián)合依澤麥布治療,，因?yàn)槿狈SCVD風(fēng)險(xiǎn)減少證據(jù),。流行病學(xué)證據(jù)表明透析患者心血管事件更可能與心衰和心律失常相關(guān),，與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系并不密切,。但是在啟動(dòng)透析治療時(shí)已接受治療的患者可以繼續(xù)原治療。

KDIGO指南建議只有在檢測(cè)結(jié)果影響治療的情況下跟蹤測(cè)量血脂水平,，這些情況包括監(jiān)測(cè)他汀治療依從性或評(píng)估目前未進(jìn)行他汀治療的年輕CKD患者10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),。

3.LDL-相關(guān)CVD風(fēng)險(xiǎn)管理：改變治療策略

在美國(guó),，制定指南的方法和管理LDL-相關(guān)CVD風(fēng)險(xiǎn)基本方案因2013ACC/AHA血脂指南出臺(tái)發(fā)生了明顯的改變。

新指南制定始于2008年,，當(dāng)時(shí)國(guó)家心,、肺、血液研究所（NHLBI）一專家組就血脂紊亂管理和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降的證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧,，也對(duì)其提出了批判性問(wèn)題,，并以此作為新ATP IV指南的基礎(chǔ)。因此,，和ATP III不同,，新指南僅僅解決了少部分批判性問(wèn)題而且沒(méi)有提供全面的針對(duì)不同形式血脂紊亂管理推薦。隨后,，NHBLI聯(lián)合ACC,，AHA和其它支持機(jī)構(gòu)進(jìn)行指南制定，最終版本成為美國(guó)最新降低CVD風(fēng)險(xiǎn)血膽固醇管理指南,。

在2013ACC/AHA血脂指南中,，NHBLI和ACC/AHA證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)的固有差異需要對(duì)各自推薦進(jìn)行匹配。NHLBI分級(jí)格式包括推薦強(qiáng)度和證據(jù)強(qiáng)度的質(zhì)量評(píng)價(jià),，ACC/AHA推薦等級(jí)/證據(jù)水平結(jié)構(gòu)包括治療效應(yīng)大小和對(duì)治療效果明確性的評(píng)估,。正如新指南所陳述的，對(duì)于某些推薦,，2種分級(jí)系統(tǒng)之間的校準(zhǔn)并不完美,，當(dāng)出現(xiàn)這種情況是，指南對(duì)該變異的解釋進(jìn)行了討論,。

2013ACC/AHA血脂指南推薦采用新的心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（基于合并的隊(duì)列方程）作為ASCVD一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,。該方程源于代表白種美國(guó)人和非裔美國(guó)人的大型、多樣,、基于社區(qū)的隊(duì)列研究,。該計(jì)算器提供種族和性別特異性10年首發(fā)硬ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)（非致命心梗、冠心病死亡,、致命或非致命卒中）評(píng)估,，年齡40-79歲之間的非西班牙裔白種和非裔美國(guó)人應(yīng)該使用該計(jì)算器。新指南也為20-59歲高危短期風(fēng)險(xiǎn)人群提供了終身或30年風(fēng)險(xiǎn),。

推薦可考慮用于改善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可選擇變量或篩選檢查指標(biāo)包括：早發(fā)ASCVD家族史,，高敏C反應(yīng)蛋白>2 mg/l，冠脈鈣評(píng)分≥300 Agatston單元或≥同年齡,、性別和種族的75%以及踝肱指數(shù),。根據(jù)專家意見(jiàn)，上述篩選指標(biāo)中任意一項(xiàng)異常表明患者危險(xiǎn)上升至更高水平,。

除了CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器,，新ACC/AHA指南還針對(duì)LDL相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)推薦了一項(xiàng)新策略,。如前所述，多個(gè)機(jī)構(gòu)的血脂指南將空腹血脂作為初始脂質(zhì)相關(guān)CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo),，并對(duì)ASCVD中的每一類風(fēng)險(xiǎn)制定治療目標(biāo),。通過(guò)對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)性回顧，新ACC/AHA指南作者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不支持上述方案,，而且,，設(shè)定特定脂蛋白治療目標(biāo)的數(shù)據(jù)并不合適。

因此,，新ACC/AHA血脂指南專家組在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中不推薦特定目標(biāo)值（LDL-C或非HDL-C）,。取而代之的是專家組選出4組能獲益于他汀治療的人群。

1）臨床ASCVD患者,；

2）LDL-C≥190mg/dl,；

3）年齡40-75歲之間糖尿病患者且LDL-C位于70-189mg/dl之間；

4）年齡40-75歲無(wú)臨床ASCVD或糖尿病,，LDL-C位于70-189mg/dl之間,，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%。

針對(duì)上述4組人群,，新指南推薦中等或高強(qiáng)度他汀治療,，低強(qiáng)度他汀治療僅推薦用于出現(xiàn)或存在治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的人群。新指南不建議劑量滴定法以達(dá)到最佳LDL-C,、非HDL-C或ApoB水平,。與之前指南截然不同的是，2013ACC/AHA指南推薦治療LDL-C測(cè)量只用于評(píng)估依從性和治療反應(yīng),。

4.指南爭(zhēng)議和疑惑

數(shù)十年來(lái)強(qiáng)調(diào)的LDL-C治療目標(biāo)值面臨革命性的變革無(wú)疑會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)提供人員,、媒體和患者的爭(zhēng)議和疑惑。盡管2013ACC/AHA血脂指南有著顯著的改變,，但其有些推薦是與NCEP ATPIII,，ATPIII更新及其它機(jī)構(gòu)是一致的。? ? ?

LDL仍然是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象,，如ATPIII先前的指南和現(xiàn)階段IAS,、EAS/ESC、CCS,、AACE,、KDIGO、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì),、國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科協(xié)會(huì)等指南的推薦,。有ASCVD臨床表現(xiàn)或家族高膽固醇血癥和或LDL-C≥190mg/dl的極高危患者依舊是強(qiáng)化他汀治療的候選人,。對(duì)于家族性高膽固醇血癥患者,，高強(qiáng)度他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸螯合劑,、LDL血清置換或更新的治療方法或可考慮用于進(jìn)一步降低LDL-C水平,。

如之前的血脂指南，新ACC/AHA指南將糖尿病患者歸為高?；颊?，但治療強(qiáng)度取決于10年硬ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。盡管ACC/AHA推薦一項(xiàng)新驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估運(yùn)算用于無(wú)ASCVD糖尿病患者,，但他汀治療強(qiáng)度仍與其它指南推薦的強(qiáng)度密切聯(lián)系,。

評(píng)估其它生物標(biāo)志物和非侵入性影像檢查亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的作用被包括2013ACC/AHA、AACE,、AHA女性預(yù)防指南,、IAS、CCS和EAS/ESC等在內(nèi)的指南提及,，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)算之外的預(yù)測(cè)價(jià)值最大,、推薦強(qiáng)度最強(qiáng)的指標(biāo)包括高敏C反應(yīng)蛋白、冠脈鈣評(píng)分和踝肱指數(shù),。

最后,，和其它臨床實(shí)踐指南一樣，2013ACC/AHA也推薦跟蹤監(jiān)測(cè)LDL-C,，不過(guò)僅限于評(píng)估依從性和治療反應(yīng),，而非實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

新血脂指南發(fā)布后引起的爭(zhēng)議和疑惑主要是源于指南制定過(guò)程和指南臨床實(shí)踐推薦的實(shí)質(zhì)性不同,。

2013ACC/AHA血脂指南范圍較窄,，共考慮了ASCVD預(yù)防中脂質(zhì)管理的3個(gè)決定性的問(wèn)題。新指南對(duì)特定人群（年齡<40歲或>70歲,，慢性腎臟病患者,、艾滋病患者、炎癥或類分濕疾病或器官移植后患者,、亞洲人群,、西班牙人或其他種族人群）的治療以及復(fù)雜血脂紊亂、治療效果不理想,、治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或他汀完全耐受的管理推薦有限,。

ATPIII指南被認(rèn)為是血脂紊亂診斷、治療和長(zhǎng)期隨訪的參考標(biāo)準(zhǔn),。我們需要認(rèn)識(shí)到,，許多常見(jiàn)初級(jí)血脂紊亂預(yù)防問(wèn)題并未在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究，所以新指南并未就不完全符合上述4種人群標(biāo)準(zhǔn)的人群提供循證的指南推薦,。

2013ACC/AHA推薦基于合并風(fēng)險(xiǎn)方程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn),，而新的計(jì)算公式對(duì)于一般人群和其他種族人群以及越來(lái)越多復(fù)合他汀中等至高強(qiáng)度治療的人群的適用性令人擔(dān)憂,。2005-2010年國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示采用新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具大幅度增加他汀適用人群，尤其是老年人,。歐洲一項(xiàng)隊(duì)列研究表明,，根據(jù)新的心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，所有55歲以上男性及65%55歲以上女性將成為他汀治療候選人,。

在多種族動(dòng)脈粥樣硬化研究,、女性健康研究、醫(yī)生健康研究和女性健康初始觀察性研究人群中,，作者比較了觀察的和采用心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器預(yù)測(cè)的心血管事件發(fā)生率,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器估測(cè)值較觀察值高近75%-150%,。但是,，REGARD研究顯示，在排除了糖尿病,、LDL-C<40 或 >189 mg/dl以及目前他汀治療的患者中,，5年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)觀察值和預(yù)測(cè)值相似。

當(dāng)然,，在其它數(shù)據(jù)集中確認(rèn)新心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器將會(huì)平息顧慮,，并且明確其在不用ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平和種族人群中的運(yùn)用價(jià)值。最后,，新的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器還提供了針對(duì)20-59歲患者的終身或20年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，但是指南并未對(duì)終身風(fēng)險(xiǎn)較高人群提供治療推薦。

2013ACC/AHA血脂指南最明顯也是爭(zhēng)議最大的改變或許是放棄了治療目標(biāo)值的概念,。新指南推薦他汀起始治療強(qiáng)度為中等至高強(qiáng)度,，并不再推薦特定LDL-C目標(biāo)值，低強(qiáng)度他汀治療僅推薦用于不良事件高?；颊撸ɡ缋夏耆?、多合并癥患者和服用多種藥物患者）。

一些專業(yè)協(xié)會(huì)就新ACC/AHA血脂指南發(fā)表了回復(fù),，但包括AACE和國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)在內(nèi)的一些機(jī)構(gòu)由于上述擔(dān)憂和爭(zhēng)議而不認(rèn)同新指南,。EAS發(fā)表聲明稱盡管EAS/ESC指南和新ACC/AHA血脂指南有相似之處，但領(lǐng)導(dǎo)層推薦不改變其針對(duì)LDL相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的治療方案,。EAS/ESC依舊建議LDL-C作為治療目標(biāo)并采用SCORE風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)評(píng)估歐洲人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn),。

5.總結(jié)

本文清晰地陳述了已發(fā)表的關(guān)于LDL相關(guān)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理指南的數(shù)目以及不同指南推薦的差異，這些差異引起了醫(yī)療服務(wù)提供者的困惑,，以致不能使危險(xiǎn)患者獲得最佳治療,。將來(lái)，我們應(yīng)該推薦這樣一種模式：專業(yè)協(xié)會(huì)相互合作制定基于減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)一治療原則、高質(zhì)量大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)以及其它促動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制研究的指南,。

另外,，仍需要完善針對(duì)特定患者人群的指南，因?yàn)樾翧CC/AHA血脂指南并未包含所有類型患者,。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行指南制定過(guò)程和整合現(xiàn)存指南策略的教育有助于有效管理高?；颊摺＠斫膺@些指南僅起到作為個(gè)體患者治療起點(diǎn)作用這一點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)生和患者很有益處,。醫(yī)生判斷和患者偏好在治療決策中必須起到重要作用。

同時(shí),，臨床醫(yī)生對(duì)新指南更改浪潮存在疑問(wèn),，因此需要簡(jiǎn)單的工具以便在日常臨床實(shí)踐中實(shí)施這些指南。對(duì)于如何治療未納入上述4中他汀治療獲益范疇的患者,，終身ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高的患者以及復(fù)雜血脂紊亂的患者同樣存在很多困惑,。

許多患者質(zhì)疑起始大劑量他汀治療，舍棄治療目標(biāo)值以及減少他汀治療監(jiān)測(cè)等更改,?；颊咝枰粋€(gè)針對(duì)血脂紊亂風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)解釋，也需要對(duì)生活方式治療獲益以及藥物治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益的更好的理解,。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)LDL: Address the Risk項(xiàng)目將會(huì)根據(jù)Think Tank會(huì)議上獲得的信息制定更為有效的策略,，幫助臨床醫(yī)生更好實(shí)施循證的指南，改善患者對(duì)降脂治療的依從性,。