2014年9月14日,，BMJ雜志上發(fā)表一篇題為“Mild hypertension in people at low risk”的文章，主要闡述輕度高血壓的過度診治,，現(xiàn)將全文編譯如下,，與讀者分享。
高血壓管理是現(xiàn)代醫(yī)學標志性部分,，在過去的一個世紀里,，壽險公司,，公共衛(wèi)生機構(gòu)以及包括Framingham心臟研究在內(nèi)的前瞻性研究已經(jīng)闡述了血壓升高與長期致殘率和死亡率之間的相關(guān)性,。
全球約有40%成年人患有高血壓，其中非洲地區(qū)發(fā)病率最高。在美國,，高血壓是醫(yī)療訪問中最為常見的診斷,。高血壓并發(fā)癥可能占全球心血管疾病死亡的一半左右。不同國家以及國際組織都在采取大規(guī)模的行動來干預高血壓這一大規(guī)模疾病,，例如2013年的世界健康日活動,。
降壓藥物在治療惡性高血壓、心血管疾病二級預防以及高?；颊咭患夘A防中均起著重要的作用,，高危患者包括中重度高血壓（≥160mmgHg）,、糖尿病和慢性腎臟病等,。但是，何時啟動降壓以及降壓合適目標仍存在爭議,。
目前最大的不確定性在于輕度高血壓（140-159/90-99 mm Hg）的治療,，輕度高血壓占所有高血壓患者的60%以上或全球成年人的22%。證據(jù)顯示對于沒有糖尿病或慢性腎臟病等高危因素的輕度高血壓患者,，藥物治療未體現(xiàn)凈獲益,，但是大多數(shù)輕度高血壓患者接受藥物治療。本文主要闡述輕度高血壓的過度診治以及未來的方向,。
改變定義和治療門檻
隨著時間的變遷,，高血壓診斷閾值逐漸降低。2003年美國JNC7高血壓管理指南引入“前高血壓（收縮壓130-139mmHg,，舒張壓80-89mmHg）”的概念,，但2013年JNC8高血壓指南廢棄了該概念，但JNC7和JNC8指南均將輕度高血壓定義為140-159/90-99 mmHg,。JNC8高血壓指南制定委員會解釋稱新指南是首次基于循證依據(jù)而非專家共識,。
治療門檻同樣有所降低，盡管JNC8指南將年齡60及以上高血壓患者收縮壓治療門檻上升至150mmHg,，將合并糖尿病及腎臟病的高血壓患者的收縮壓治療門檻從130mmHg升至140mmHg,。
JNC8高血壓指南存在諸多爭議，因為同期發(fā)布的美國心臟協(xié)會,、美國心臟病學會,、疾病預防控制中心高血壓指南以及美國和國際高血壓協(xié)會指南基本上認可指南現(xiàn)狀。JNC8指南制定委員會中有5名成員提倡年齡60及以上高血壓患者治療門檻為140mmHg,。另外,，加拿大、歐洲以及英國的高血壓指南均與美國指南存在出入,?；颊吲c醫(yī)生也只能陷入迷惘之中,。
改變的合理性
替代指標（例如血壓）的改變可能影響健康，這種影響有時甚至是有害的,，也可能導致過度醫(yī)療,。盡管觀察性研究顯示血壓升高增加心血管疾病發(fā)生率，但反之未必亦然,。
如果降低血壓有益,，那么，放血療法應該是有價值的,。但是,，放血療法所帶來的害處顯示了并非所有降低血壓的技術(shù)或藥物同樣可以減少心血管風險。類似的,，α阻滯劑,、速釋型鈣離子通道拮抗劑、胍乙啶以及腎臟去神經(jīng)術(shù)均可以降低血壓,，但均非長期治療高血壓的上策,。
針對上述發(fā)現(xiàn)，我們有必要開展隨機對照研究研究每種降壓藥對致殘率和死亡率的影響,。Aliskiren（一種腎素抑制劑）就是一個很好的例子,，2007年，美國FDA批準aliskiren作為新型降壓藥用于高血壓治療,，4年內(nèi),，接近50萬美國高血壓患者接受aliskiren治療，但是,，該藥未能降低心血管疾病發(fā)生,，只能降低血壓。
進一步關(guān)于高血壓管理的爭論包括藥物劑量以及是否需要降壓目標值等,。目前尚缺乏充分的證據(jù)支持設定降壓目標值利大于弊,。美國高血壓指南中針對65歲及以上高血壓患者設定140/90mmHg的目標值僅僅基于專家共識，盡管如此,，降壓浪潮仍指向降至“正常水平”,。
“正常血壓水平”這一說法在醫(yī)學中越來越有影響力，“控制良好”,、“控制欠佳”以及“達標”等詞匯也常見用于其它疾病,。這些詞匯對醫(yī)生、政府和患者等具有強大的作用,。對于很多患者而言,，此類高血壓控制屬于一大挑戰(zhàn)，事實上,，監(jiān)測密切的臨床試驗顯示研究參與者中未能達標的多達40%,。
擴大治療
隨著高血壓定義的改變,，藥物治療適應癥也呈現(xiàn)出擴大的趨勢。就美國而言,，1977引入1級高血壓（輕度高血壓）定義時，并不建議藥物治療,，1993年開始全面建議輕度高血壓患者服用降壓藥物?，F(xiàn)在，出現(xiàn)高血壓就等同于貼上了服藥的標簽,。
在美國有超過60%的1級高血壓患者,，調(diào)查顯示62.6至超過90%的美國高血壓患者曾服用降壓藥物，年齡65歲及以上高血壓患者中有94%服用一種降壓藥物,。
另外,，采用統(tǒng)一的血壓門檻來定義高血壓風險忽略了相反的證據(jù)。例如,，重新評估Framingham心臟研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)收縮壓達到何種水平增加全因死亡及心血管疾病死亡因年齡和性別而各異,，因此，大量收縮壓≥140mmHg的患者并無風險增加,。
證據(jù)不確定性
即使輕度高血壓診斷正確,，流行病學風險證據(jù)也未能顯示藥物治療減少相關(guān)風險。2012年一項采用單個患者薈萃分析識別隨機試驗中和符合一級預防的所有輕度高血壓患者的綜述顯示與安慰劑相比,，降壓藥不減少輕度高血壓患者任意終點,，包括總死亡、總心血管事件,、冠心病或卒中等,。因此，對于輕度高血壓,，降壓治療是否有益尚無定論,。
當指南聲明支持藥物治療輕度高血壓時，指南制定委員會傾向于引用僅針對中重度高血壓或二級預防的研究,，就JNC8指南而言,，以藥物治療獲益有“充足證據(jù)”引領全文，引用了三項研究,，每一項研究的研究對象均為中重度高血壓,。
而英國、加拿大和歐洲指南意識到了低危輕度高血壓患者藥物治療證據(jù)的不充分,。2013歐洲高血壓指南總結(jié)道輕度高血壓藥物治療仍存在問題,，2011英國NICE和2013加拿大高血壓教育項目指南（CHEP）推薦輕度高血壓藥物治療僅適用于合并糖尿病等合并癥的患者。
如何測量血壓至關(guān)重要
血壓測量方式也可導致高血壓的過度診斷,。傳統(tǒng)的由醫(yī)生測定的門診血壓可能是不正確的,，采用自動血壓計測量,、注重患者最近的尼古丁或咖啡因攝入情況、首次測量前休息5分鐘,、至少重復測量一次以及排除醫(yī)生干預均可提高測量準確性,。
“白大褂高血壓”現(xiàn)象也影響血壓的正確測量，研究顯示家庭血壓測量由于門診血壓測量,，或許應該摒棄常規(guī)門診血壓測量,。NICE和CHEP指南均建議提高動態(tài)血壓和家庭血壓確定高血壓診斷，家庭監(jiān)測也已被推薦為新的標準,。
醫(yī)療開銷
美國每年輕度高血壓藥物治療費用約計321億,，超多年度醫(yī)療費用的1%以及公共衛(wèi)生開支的三分之一。絕對心血管風險分析顯示單純基于血壓的藥物治療對于低危輕度高血壓患者獲益甚微,。另外,，接近一半心血管事件發(fā)生于小部分一級預防人群（既往發(fā)生心血管事件）。
與其在獲益不明確的低危高血壓患者身上花費大量的醫(yī)療資源,，不如將目標鎖定在嚴重高血壓,、合并糖尿病、慢性腎臟病以及既往發(fā)生心血管事件的高?；颊?，這樣將有助于減少醫(yī)療開支，并且降低心血管事件,，改善患者生活質(zhì)量,。
針對輕度高血壓患者，過分注重藥物治療使得人們忽略了改善生活方式的重要性,。與藥物治療不同,，改善生活方式無副作用，帶來的益處也遠遠多于降壓,。數(shù)十年來,，人們已熟知生活方式干預的健康獲益，但醫(yī)療系統(tǒng)未能充分支持這一方案,。針對這一點,，有關(guān)部門總是表示患者對行為治療的依從性不足，但是,，患者對降壓藥物的依從性也僅有20%-50%,。
已被證實的降壓藥的害處包括髖骨骨折、藥物相關(guān)住院以及自我評價身體和精神健康的下降,。即便是對于高?；颊撸瑖栏袷湛s壓控制目標也增加死亡率,?？傮w而言,，降壓藥物臨床試驗尚未充分評估藥物的害處。
如何更好地管理
首先必須準確測量血壓以確保診斷準確,，家庭血壓測量或許更為合適,。診治輕度高血壓患者時，醫(yī)生應該知道藥物治療獲益的不確定性以及生活方式改善的益處,。質(zhì)量機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)應該更多的提供公共衛(wèi)生資源,。
采用全球預后評分系統(tǒng)而非血壓門檻值也有助于改善個人管理?？冃匠曛笜藢е滤心挲g段和危險層次的患者采取降壓治療措施,，這一點必須得以修改,。這些指標可能促使輕度高血壓患者服用藥物治療,，而相對忽略了嚴重高血壓患者。
高血壓患者最佳血壓目標值尚未明確,，系統(tǒng)性回顧分析顯示收縮壓和舒張壓平均下降10mmHg和5mmHg可以使患者獲益,。降壓目標值或許會導致摔倒、生活質(zhì)量下降以及死亡率增加等一系列醫(yī)源性風險,。對于年齡90歲及以上的患者,，160/90mmHg或許是合適的血壓目標。
總結(jié)
15年前,，Jeremiah Stamler建議在人群水平治療高血壓而非在醫(yī)療系統(tǒng)中追求成功,。他提醒道：“過去25年的高危策略——涉及數(shù)百萬已經(jīng)患有高血壓的人群的檢測、評估和治療（往往包括藥物治療）,，雖然有效,，但存在嚴重的局限性：延遲、保守,、被動,、耗時、昂貴,、不良反應多,、僅有部分成功以及無休無止等，永遠無法終止高血壓的流行,?！?/p>
盡管如此，基于醫(yī)療系統(tǒng)的策略依舊是如今大多數(shù)醫(yī)療體系的默認治療策略,。實施不充分的情況下,，該策略將無益于高危患者,，因為高?；颊咝枰嗟呐R床關(guān)注,。在資源轉(zhuǎn)移方面，它也未能使原本可以獲益于實施基于人群的公共衛(wèi)生方案（從能量,、糖鹽攝入,，吸煙及飲酒以及不合適的體育鍛煉入手治療高血壓）的更多的患者獲益。
但是,，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展和大數(shù)據(jù)時代的來臨,，醫(yī)療系統(tǒng)替代人群策略的想法有著不可抵抗的誘惑力，基于醫(yī)療系統(tǒng)的治療策略或終將占據(jù)優(yōu)勢,。
在美國,，美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會計劃在2015年發(fā)布新的高血壓管理指南作為“國家標準指南”。就目前的爭論熱度而言,，2015年高血壓管理實現(xiàn)國家標準化似乎不切實際,，除非治療決策確認存在的不確定性并且遵從患者的偏好。只有這樣我們才能最好地運用上個世紀對高血壓的理解實現(xiàn)針對個體和大眾的正確血壓管理,。
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