2014年9月14日,，BMJ雜志上發(fā)表一篇題為“Mild hypertension in people at low risk”的文章，主要闡述輕度高血壓的過度診治,，現(xiàn)將全文編譯如下,，與讀者分享。
高血壓管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)志性部分,，在過去的一個(gè)世紀(jì)里,，壽險(xiǎn)公司，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及包括Framingham心臟研究在內(nèi)的前瞻性研究已經(jīng)闡述了血壓升高與長(zhǎng)期致殘率和死亡率之間的相關(guān)性,。
全球約有40%成年人患有高血壓,，其中非洲地區(qū)發(fā)病率最高。在美國,，高血壓是醫(yī)療訪問中最為常見的診斷,。高血壓并發(fā)癥可能占全球心血管疾病死亡的一半左右。不同國家以及國際組織都在采取大規(guī)模的行動(dòng)來干預(yù)高血壓這一大規(guī)模疾病，例如2013年的世界健康日活動(dòng),。
降壓藥物在治療惡性高血壓,、心血管疾病二級(jí)預(yù)防以及高危患者一級(jí)預(yù)防中均起著重要的作用,，高?；颊甙ㄖ兄囟雀哐獕海ā?60mmgHg）、糖尿病和慢性腎臟病等,。但是,，何時(shí)啟動(dòng)降壓以及降壓合適目標(biāo)仍存在爭(zhēng)議。
目前最大的不確定性在于輕度高血壓（140-159/90-99 mm Hg）的治療,，輕度高血壓占所有高血壓患者的60%以上或全球成年人的22%,。證據(jù)顯示對(duì)于沒有糖尿病或慢性腎臟病等高危因素的輕度高血壓患者，藥物治療未體現(xiàn)凈獲益,，但是大多數(shù)輕度高血壓患者接受藥物治療,。本文主要闡述輕度高血壓的過度診治以及未來的方向。
改變定義和治療門檻
隨著時(shí)間的變遷,，高血壓診斷閾值逐漸降低,。2003年美國JNC7高血壓管理指南引入“前高血壓（收縮壓130-139mmHg，舒張壓80-89mmHg）”的概念,，但2013年JNC8高血壓指南廢棄了該概念,，但JNC7和JNC8指南均將輕度高血壓定義為140-159/90-99 mmHg。JNC8高血壓指南制定委員會(huì)解釋稱新指南是首次基于循證依據(jù)而非專家共識(shí),。
治療門檻同樣有所降低,，盡管JNC8指南將年齡60及以上高血壓患者收縮壓治療門檻上升至150mmHg，將合并糖尿病及腎臟病的高血壓患者的收縮壓治療門檻從130mmHg升至140mmHg,。
JNC8高血壓指南存在諸多爭(zhēng)議,，因?yàn)橥诎l(fā)布的美國心臟協(xié)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì),、疾病預(yù)防控制中心高血壓指南以及美國和國際高血壓協(xié)會(huì)指南基本上認(rèn)可指南現(xiàn)狀,。JNC8指南制定委員會(huì)中有5名成員提倡年齡60及以上高血壓患者治療門檻為140mmHg。另外,，加拿大,、歐洲以及英國的高血壓指南均與美國指南存在出入?；颊吲c醫(yī)生也只能陷入迷惘之中,。
改變的合理性
替代指標(biāo)（例如血壓）的改變可能影響健康,，這種影響有時(shí)甚至是有害的,，也可能導(dǎo)致過度醫(yī)療。盡管觀察性研究顯示血壓升高增加心血管疾病發(fā)生率，但反之未必亦然,。
如果降低血壓有益,，那么，放血療法應(yīng)該是有價(jià)值的,。但是,，放血療法所帶來的害處顯示了并非所有降低血壓的技術(shù)或藥物同樣可以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。類似的,，α阻滯劑,、速釋型鈣離子通道拮抗劑、胍乙啶以及腎臟去神經(jīng)術(shù)均可以降低血壓,，但均非長(zhǎng)期治療高血壓的上策,。
針對(duì)上述發(fā)現(xiàn)，我們有必要開展隨機(jī)對(duì)照研究研究每種降壓藥對(duì)致殘率和死亡率的影響,。Aliskiren（一種腎素抑制劑）就是一個(gè)很好的例子,，2007年，美國FDA批準(zhǔn)aliskiren作為新型降壓藥用于高血壓治療,，4年內(nèi),，接近50萬美國高血壓患者接受aliskiren治療,，但是,，該藥未能降低心血管疾病發(fā)生，只能降低血壓,。
進(jìn)一步關(guān)于高血壓管理的爭(zhēng)論包括藥物劑量以及是否需要降壓目標(biāo)值等,。目前尚缺乏充分的證據(jù)支持設(shè)定降壓目標(biāo)值利大于弊,。美國高血壓指南中針對(duì)65歲及以上高血壓患者設(shè)定140/90mmHg的目標(biāo)值僅僅基于專家共識(shí),，盡管如此，降壓浪潮仍指向降至“正常水平”,。
“正常血壓水平”這一說法在醫(yī)學(xué)中越來越有影響力,，“控制良好”,、“控制欠佳”以及“達(dá)標(biāo)”等詞匯也常見用于其它疾病。這些詞匯對(duì)醫(yī)生,、政府和患者等具有強(qiáng)大的作用,。對(duì)于很多患者而言,，此類高血壓控制屬于一大挑戰(zhàn),，事實(shí)上,，監(jiān)測(cè)密切的臨床試驗(yàn)顯示研究參與者中未能達(dá)標(biāo)的多達(dá)40%,。
擴(kuò)大治療
隨著高血壓定義的改變,，藥物治療適應(yīng)癥也呈現(xiàn)出擴(kuò)大的趨勢(shì),。就美國而言，1977引入1級(jí)高血壓（輕度高血壓）定義時(shí),，并不建議藥物治療,，1993年開始全面建議輕度高血壓患者服用降壓藥物。現(xiàn)在,，出現(xiàn)高血壓就等同于貼上了服藥的標(biāo)簽。
在美國有超過60%的1級(jí)高血壓患者,，調(diào)查顯示62.6至超過90%的美國高血壓患者曾服用降壓藥物，年齡65歲及以上高血壓患者中有94%服用一種降壓藥物,。
另外,，采用統(tǒng)一的血壓門檻來定義高血壓風(fēng)險(xiǎn)忽略了相反的證據(jù),。例如,，重新評(píng)估Framingham心臟研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)收縮壓達(dá)到何種水平增加全因死亡及心血管疾病死亡因年齡和性別而各異,，因此,，大量收縮壓≥140mmHg的患者并無風(fēng)險(xiǎn)增加。
證據(jù)不確定性
即使輕度高血壓診斷正確,，流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)也未能顯示藥物治療減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。2012年一項(xiàng)采用單個(gè)患者薈萃分析識(shí)別隨機(jī)試驗(yàn)中和符合一級(jí)預(yù)防的所有輕度高血壓患者的綜述顯示與安慰劑相比，降壓藥不減少輕度高血壓患者任意終點(diǎn),，包括總死亡,、總心血管事件、冠心病或卒中等,。因此,，對(duì)于輕度高血壓，降壓治療是否有益尚無定論,。
當(dāng)指南聲明支持藥物治療輕度高血壓時(shí),，指南制定委員會(huì)傾向于引用僅針對(duì)中重度高血壓或二級(jí)預(yù)防的研究，就JNC8指南而言,，以藥物治療獲益有“充足證據(jù)”引領(lǐng)全文,，引用了三項(xiàng)研究,，每一項(xiàng)研究的研究對(duì)象均為中重度高血壓,。
而英國、加拿大和歐洲指南意識(shí)到了低危輕度高血壓患者藥物治療證據(jù)的不充分,。2013歐洲高血壓指南總結(jié)道輕度高血壓藥物治療仍存在問題,，2011英國NICE和2013加拿大高血壓教育項(xiàng)目指南（CHEP）推薦輕度高血壓藥物治療僅適用于合并糖尿病等合并癥的患者。
如何測(cè)量血壓至關(guān)重要
血壓測(cè)量方式也可導(dǎo)致高血壓的過度診斷,。傳統(tǒng)的由醫(yī)生測(cè)定的門診血壓可能是不正確的，采用自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量,、注重患者最近的尼古丁或咖啡因攝入情況,、首次測(cè)量前休息5分鐘、至少重復(fù)測(cè)量一次以及排除醫(yī)生干預(yù)均可提高測(cè)量準(zhǔn)確性,。
“白大褂高血壓”現(xiàn)象也影響血壓的正確測(cè)量,，研究顯示家庭血壓測(cè)量由于門診血壓測(cè)量,，或許應(yīng)該摒棄常規(guī)門診血壓測(cè)量。NICE和CHEP指南均建議提高動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓確定高血壓診斷,，家庭監(jiān)測(cè)也已被推薦為新的標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療開銷
美國每年輕度高血壓藥物治療費(fèi)用約計(jì)321億,，超多年度醫(yī)療費(fèi)用的1%以及公共衛(wèi)生開支的三分之一,。絕對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)分析顯示單純基于血壓的藥物治療對(duì)于低危輕度高血壓患者獲益甚微,。另外,，接近一半心血管事件發(fā)生于小部分一級(jí)預(yù)防人群（既往發(fā)生心血管事件）,。
與其在獲益不明確的低危高血壓患者身上花費(fèi)大量的醫(yī)療資源,，不如將目標(biāo)鎖定在嚴(yán)重高血壓、合并糖尿病,、慢性腎臟病以及既往發(fā)生心血管事件的高?；颊?，這樣將有助于減少醫(yī)療開支,，并且降低心血管事件,，改善患者生活質(zhì)量,。
針對(duì)輕度高血壓患者,，過分注重藥物治療使得人們忽略了改善生活方式的重要性。與藥物治療不同,，改善生活方式無副作用，帶來的益處也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于降壓,。數(shù)十年來，人們已熟知生活方式干預(yù)的健康獲益,，但醫(yī)療系統(tǒng)未能充分支持這一方案,。針對(duì)這一點(diǎn)，有關(guān)部門總是表示患者對(duì)行為治療的依從性不足,，但是,，患者對(duì)降壓藥物的依從性也僅有20%-50%,。
已被證實(shí)的降壓藥的害處包括髖骨骨折,、藥物相關(guān)住院以及自我評(píng)價(jià)身體和精神健康的下降,。即便是對(duì)于高?；颊撸瑖?yán)格收縮壓控制目標(biāo)也增加死亡率,?？傮w而言，降壓藥物臨床試驗(yàn)尚未充分評(píng)估藥物的害處,。
如何更好地管理
首先必須準(zhǔn)確測(cè)量血壓以確保診斷準(zhǔn)確,，家庭血壓測(cè)量或許更為合適,。診治輕度高血壓患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該知道藥物治療獲益的不確定性以及生活方式改善的益處,。質(zhì)量機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該更多的提供公共衛(wèi)生資源,。
采用全球預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)而非血壓門檻值也有助于改善個(gè)人管理。績(jī)效薪酬指標(biāo)導(dǎo)致所有年齡段和危險(xiǎn)層次的患者采取降壓治療措施,，這一點(diǎn)必須得以修改,。這些指標(biāo)可能促使輕度高血壓患者服用藥物治療，而相對(duì)忽略了嚴(yán)重高血壓患者,。
高血壓患者最佳血壓目標(biāo)值尚未明確,，系統(tǒng)性回顧分析顯示收縮壓和舒張壓平均下降10mmHg和5mmHg可以使患者獲益。降壓目標(biāo)值或許會(huì)導(dǎo)致摔倒,、生活質(zhì)量下降以及死亡率增加等一系列醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于年齡90歲及以上的患者，160/90mmHg或許是合適的血壓目標(biāo),。
總結(jié)
15年前,，Jeremiah Stamler建議在人群水平治療高血壓而非在醫(yī)療系統(tǒng)中追求成功。他提醒道：“過去25年的高危策略——涉及數(shù)百萬已經(jīng)患有高血壓的人群的檢測(cè),、評(píng)估和治療（往往包括藥物治療）,，雖然有效，但存在嚴(yán)重的局限性：延遲,、保守,、被動(dòng)、耗時(shí),、昂貴,、不良反應(yīng)多、僅有部分成功以及無休無止等,，永遠(yuǎn)無法終止高血壓的流行,。”
盡管如此,，基于醫(yī)療系統(tǒng)的策略依舊是如今大多數(shù)醫(yī)療體系的默認(rèn)治療策略,。實(shí)施不充分的情況下，該策略將無益于高?；颊?，因?yàn)楦呶；颊咝枰嗟呐R床關(guān)注,。在資源轉(zhuǎn)移方面,，它也未能使原本可以獲益于實(shí)施基于人群的公共衛(wèi)生方案（從能量、糖鹽攝入,，吸煙及飲酒以及不合適的體育鍛煉入手治療高血壓）的更多的患者獲益,。
但是，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展和大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨,，醫(yī)療系統(tǒng)替代人群策略的想法有著不可抵抗的誘惑力,，基于醫(yī)療系統(tǒng)的治療策略或終將占據(jù)優(yōu)勢(shì),。
在美國，美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)計(jì)劃在2015年發(fā)布新的高血壓管理指南作為“國家標(biāo)準(zhǔn)指南”,。就目前的爭(zhēng)論熱度而言,，2015年高血壓管理實(shí)現(xiàn)國家標(biāo)準(zhǔn)化似乎不切實(shí)際，除非治療決策確認(rèn)存在的不確定性并且遵從患者的偏好,。只有這樣我們才能最好地運(yùn)用上個(gè)世紀(jì)對(duì)高血壓的理解實(shí)現(xiàn)針對(duì)個(gè)體和大眾的正確血壓管理,。
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