直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂,，合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變,。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然起立時(shí)血壓明顯下降，收縮壓/舒張壓持續(xù)下降超過 20/10 mmHg等條件,。OH 的發(fā)病率和年齡有關(guān),， < 50 歲的人群發(fā)生率約為 5%， > 70 歲的人群發(fā)生率約為30%,。OH 可能是高血壓,、心衰、冠心病的伴隨癥狀,，可導(dǎo)致殘疾,、暈倒、外傷等,，顯著影響生活質(zhì)量,。盡管癥狀輕微或者無癥狀，OH 也可能增加心梗,、卒中,、心衰和房顫的發(fā)生率。

OH 是自主神經(jīng)功能紊亂的主要表現(xiàn)，尤其見于直立時(shí)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常,。反映了交感神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能的退化,，或者交感傳出反射弧的異常。OH 是暈厥的第二大病因,，占所有暈厥患者的 15%,。主要影響老年人和神經(jīng)退行性病變、糖尿病、或者高血壓患者。OH 目前常常被誤診,，也是心血管疾病死亡率和全因死亡率增加的原因。OH 的治療包括藥物治療和非藥物治療,。但是目前均療效不佳且并發(fā)癥較多。近期 Fabrizio Ricci 博士等系統(tǒng)的闡釋了 OH 的病因,、診斷和治療等,，文章發(fā)表在 JACC 上。

血壓的調(diào)節(jié)

心血管系統(tǒng)血壓的調(diào)節(jié)主要是血壓緩沖和阻止心血管重構(gòu)等代償性調(diào)節(jié),。血壓的調(diào)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的過程,，涉及到心血管、腎臟,、和內(nèi)分泌系統(tǒng)等,。外周血壓主要是調(diào)節(jié)組織血壓，通過外周分泌調(diào)節(jié)因子,，包括花生四稀酸,、一氧化氮、內(nèi)皮素,、組織纖溶酶原激活物等來維持外周血流和代謝,。中心血壓主要通過改變心輸出量和血管張力來維持直立血壓。

這些過程都通過自主神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感和副交感）來調(diào)節(jié),。交感神經(jīng)系統(tǒng)在維持動(dòng)脈血壓水平和心輸出量方面起關(guān)鍵作用,。盡管有些血管床的舒張受到膽堿能調(diào)節(jié)，但是相較于心臟方面,，副交感神經(jīng)系統(tǒng)對血管的調(diào)節(jié)幾乎可以忽略,。

調(diào)節(jié)包括短時(shí)調(diào)節(jié)和長期調(diào)節(jié)。短時(shí)調(diào)節(jié)是一種反饋機(jī)制,，血壓剛開始下降時(shí),，即能迅速刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器，使這些區(qū)域發(fā)放到血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制性沖動(dòng)的頻率和速率減少,，反射性地使腎上腺素能交感神經(jīng)興奮性增高，釋放到血液中的去甲腎上腺上腺上腺素量增多，作用于周圍血管和心臟,，導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮和心率增快,，從而導(dǎo)致血壓升高。長期調(diào)節(jié)涉及其他方面,，主要是腎臟分泌一些激素,，包括腎素、血管緊張素等,。

直立姿勢的病理生理

人體直立時(shí)受重力影響,，約有 500 ml 的血液淤積橫膈以下，回心血量減少,。導(dǎo)致中心血壓快速下降,，隨之心室負(fù)荷、每搏輸出量,、平均血壓下降,。血管系統(tǒng)方面，壓力和姿勢無關(guān),，起調(diào)節(jié)作用的是靜脈流體壓參考點(diǎn)（HIP）,。人體內(nèi)，靜脈 HIP 大約位于橫膈水平,，而動(dòng)脈 HIP 位于接近于左心室水平,。靜脈 HIP 是動(dòng)態(tài)的，受靜脈容受性和肌肉活動(dòng)的顯著影響,。

站立時(shí)下肢肌肉收縮,，在靜脈瓣的共同作用下，產(chǎn)生單向間斷血流,，此時(shí)靜脈 HIP 向右心房移動(dòng),。呼吸也會(huì)增加靜脈回流，因?yàn)樯钗鼩鈺?huì)導(dǎo)致胸腔壓力下降,、腹壓升高,，這降低了由于壓迫髂、股靜脈導(dǎo)致的逆流,。站立時(shí)迅速激活神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng),，保證重要器官的灌注。交感神經(jīng)系統(tǒng)主要由機(jī)械感受器調(diào)節(jié),，較少的受化學(xué)感受器調(diào)節(jié),。

動(dòng)脈壓力感受器（高壓感受器）位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓，壓力感受器感受沖動(dòng),，頸動(dòng)脈竇的壓力感受器將沖動(dòng)沿著舌咽神經(jīng)傳遞至延髓舒縮中樞,；主動(dòng)脈弓的壓力感受器將沖動(dòng)沿著迷走神經(jīng)傳入腦干舒縮中樞,，主要位于孤束核。心臟方面,，舒縮中樞反饋回來的信號(hào)沿著迷走神經(jīng)傳遞至竇房結(jié),，竇房結(jié)受到相應(yīng)刺激后發(fā)生相應(yīng)改變。舒縮中樞然后將部分信號(hào)傳遞至下丘腦,，下丘腦產(chǎn)生相應(yīng)信號(hào)再經(jīng)脊髓傳遞,，經(jīng)過交感節(jié)前神經(jīng)纖維傳遞至心肌。血管方面,，沿脊神經(jīng)下傳的信號(hào)經(jīng)過交感節(jié)后神經(jīng)纖維傳遞至血管,，血管張力發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變。見圖 1 ,。

圖 1 ：血流變化的心腦反射通路,，主要通過心率和血管張力來實(shí)現(xiàn)代償

心肺壓力感受器（其實(shí)是一種容量感受器）主要位于大靜脈和心腔內(nèi)，維持中心大靜脈的血壓水平,，但是對直立性血壓的調(diào)節(jié)作用不大,。 還有局部其他反射：站立時(shí)，小動(dòng)靜脈之間的軸突反射導(dǎo)致供應(yīng)肌肉,、皮膚,、脂肪組織的動(dòng)脈收縮，從而使四肢血管阻力增加一半,。這樣直立時(shí)心排血量和中心血容量減少了約 15%-20%,。站立 30 分鐘以上，毛細(xì)血管間的滲透也會(huì)導(dǎo)致血容量減少 10%,。持續(xù)的站立也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌的變化,，例如會(huì)激活 RAAS 系統(tǒng)，當(dāng)然個(gè)體之間的存在顯著差異,。

當(dāng)然上述最重要的是頸動(dòng)脈竇壓力感受器, 導(dǎo)致外周血管阻力增加,。所有這些變化會(huì)導(dǎo)致難以維持一定水平的血壓，以至于血壓過低,，導(dǎo)致腦部組織灌注不足,。

直立不耐受綜合征

直立不耐受綜合征指的是直立狀態(tài)下出現(xiàn)不同程度的自主神經(jīng)紊亂。歐洲 2011 年的指南把這種不耐受分為 3 類：1）直立性低血壓,；2）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）,；3）體位性心動(dòng)過速綜合征。

OH 的病因

OH 一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性,，還可以進(jìn)一步分為急性或者慢性,，見圖 2?？紤]病理生理過程,，可分為結(jié)構(gòu)性（神經(jīng)性）或者功能性（非神經(jīng)性）原因造成的自主神經(jīng)功能紊亂,。神經(jīng)源性 OH 是原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮,、帕金森疾病,，或者繼發(fā)性性神經(jīng)病變例如糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變,、急進(jìn)性腎衰竭的主要表現(xiàn)。

圖 2：直立性低血壓的原發(fā)性和繼發(fā)性病因

對自主神經(jīng)系統(tǒng)造成功能性損害的其他因素包括使用血管舒張藥物,、三環(huán)抗抑郁藥物,、利尿劑、化療藥物,，導(dǎo)致循環(huán)血量的相對或者絕對減少,，靜脈瘀滯，心力衰竭,。

OH?的臨床表現(xiàn)?

可能會(huì)引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征,，包括惡心、疲勞,、頭暈,、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感,、視覺模糊,，最嚴(yán)重導(dǎo)致暈厥?；颊呤欠裼邪Y狀取決于血壓下降的程度和速率,。大部分 OH 患者無癥狀，或者僅有某些非特異性癥狀,，導(dǎo)致大部分病人難以明確診斷,。OH 患者也可能表現(xiàn)為直立位血壓升高，血壓波動(dòng)大,、或者因?yàn)橐恍┧幬锘蛘唧w位變化出現(xiàn)異常表現(xiàn),。

早晨醒來癥狀明顯或者較重, 誘發(fā)加重因素通常包括靜脈瘀滯和脫水、發(fā)熱,、飲酒,、排尿、運(yùn)動(dòng)后等,。同時(shí), 自主神經(jīng)衰竭的患者更容易餐后低血壓, 特別是暴飲暴食富含碳水化合物的食物之后, 胃擴(kuò)張導(dǎo)致血管活性腸肽釋放, 血液瘀滯于內(nèi)臟血池,。

夜間多尿患者，因?yàn)橐归g平臥后外周血液流向中心,，加快了尿鈉的排泄,。因此,，一夜之后患者容易出現(xiàn)血容量減少，導(dǎo)致清晨出現(xiàn)低血壓,。

OH 的臨床分類

根據(jù) OH 特點(diǎn)分為三類：經(jīng)典 OH,，延遲 OH，和即刻 OH,。

1. 經(jīng)典 OH

經(jīng)典 OH（見圖 3A）定義為直立或者體位改變實(shí)驗(yàn)至少 60 度,， 30-180 秒內(nèi)收縮壓下降至少 20 mmHg 和/或舒張壓下降至少 10 mmHg。對于仰臥位高血壓患者,，直立或者體位改變實(shí)驗(yàn)至少 60 度后收縮壓下降至少 30 mmHg 更能說明問題,。盡管和神經(jīng)源性 OH 類似，但是經(jīng)典 OH 的癥狀一般和自主神經(jīng)衰竭不同,，對經(jīng)典 OH 患者行嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)評估,，近 1/3 的患者沒有明確病因。

圖 3A：上圖表示血壓變化,，下圖表示心率變化,。紅色箭頭值得是發(fā)生暈厥的時(shí)間。本例患者是 52 歲中年女性,，患者在人體直立實(shí)驗(yàn)（HUT）后出現(xiàn)經(jīng)典 OH 和反射性暈厥,。

不能明確結(jié)構(gòu)性病變時(shí)，我們考慮為特發(fā)性 OH,。最近的研究發(fā)現(xiàn),，自身免疫性活動(dòng)可能通過對抗腎上腺和毒蕈堿受體加重血管收縮，加重 OH 患者癥狀,，這一結(jié)果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證,。經(jīng)典 OH 主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)衰竭，導(dǎo)致直立位早期的血管反應(yīng),。

2. 延遲 OH

延遲 OH（見圖 3B）指得是直立位時(shí)代償機(jī)制逐漸被損害,，導(dǎo)致動(dòng)脈壓在 3-45 分鐘內(nèi)緩慢進(jìn)行性下降（血壓下降超過 20/10 mmHg 或者高血壓患者血壓下降超過 30/15 mmHg）。一般和交感腎上腺素功能異常有關(guān),，代償反射的損害程度和年齡相關(guān),，通常見于老年患者。表明延遲 OH 的損害比早期自主神經(jīng)衰竭較輕,。 和神經(jīng)反射性暈厥相比,，延遲性 OH 缺乏心動(dòng)過緩或者停搏癥狀，但是臨床上常常遇到兩病同時(shí)存在的情況,。

圖 3B：圖 3B 表示血壓變化,，下圖表示心率變化。紅色箭頭指的是發(fā)生暈厥的時(shí)間,。本例患者是 74 歲老年女性,，患者在人體直立實(shí)驗(yàn)（HUT）后出遲 OH 和暈現(xiàn)延厥,。

3. 即刻 OH

和經(jīng)典型 OH 與延遲 OH 相比，即刻 OH 指得是直立 30 秒內(nèi)短暫的血壓下降（收縮壓下降超過 40 mmHg 和/或舒張壓西江超過 20 mmHg）,。即刻 OH 也可能會(huì)引發(fā)暈厥,，且這種暈厥和治理后血壓短暫迅速下降有關(guān)，和突然站立有關(guān),。而慢慢站立時(shí)造成的血壓下降幅度和速度都比較小,，通常這種情況下都不會(huì)產(chǎn)生癥狀。即刻 OH 和靜脈回流立即減少造成神經(jīng)性代償擴(kuò)張靜脈有關(guān),。即刻 OH 的診斷比較困難,，且必須經(jīng)過人體直立實(shí)驗(yàn)和持續(xù)血壓監(jiān)控才能確診。

流行病學(xué)和預(yù)后

OH 一般和神經(jīng)退行性變有關(guān),，常見于老年患者和慢性心衰患者。但是高血壓和糖尿病患這也經(jīng)常發(fā)生,。過往已經(jīng)發(fā)表的結(jié)果顯示患病率處于 6%-35% 之間,。和年齡，合并癥相關(guān),，和血壓升高的程度強(qiáng)烈相關(guān),。腎衰、自身免疫性疾病患者中 OH 的發(fā)病率比一般人群高很多,。

越來越多的證據(jù)表明姿勢相關(guān)血壓比動(dòng)態(tài)血壓更能預(yù)測全因死亡率和心血管事件?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，OH 會(huì)增加主要心腦血管事件發(fā)生率,。有研究指出 65 歲以下 OH 患者和心腦血管事件發(fā)生率強(qiáng)相關(guān),。ASIC 研究組的結(jié)果也支持這一結(jié)論，但是這種相關(guān)性隨著年齡增加而下降,。瑞典 Malmo 預(yù)防工程的研究結(jié)果表明 42 歲以下 OH 患者的心血管死亡率是普通人的兩倍,。

OH 患者出現(xiàn)的血壓變異和直立位高血壓，可能會(huì)使后負(fù)荷增加,，導(dǎo)致持續(xù)的器官損害,，例如心室肥大、腎功能下降,，導(dǎo)致左室收縮功能下降以及其他事件,。還有研究表明，睡眠呼吸暫停和高血壓會(huì)導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加,，這樣心血管栓塞導(dǎo)致卒中的發(fā)生率會(huì)增加,。

診斷

OH 的診斷應(yīng)該基于這樣的原則：直立、突然站立或者人體直立實(shí)驗(yàn)過程中血壓持續(xù)顯著下降,。人體直立實(shí)驗(yàn)需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,。人體直立實(shí)驗(yàn)通常在疑診 OH 的情況下進(jìn)行,，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒,。但是人群中很多 OH 患者并無癥狀,。OH 的患病率和年齡強(qiáng)烈相關(guān)，70 歲以上患者可達(dá) 1/3,。這個(gè)年齡段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實(shí)驗(yàn),。

而 70 歲以下的患者應(yīng)該在有強(qiáng)烈證據(jù)表明 OH 的情況下行人體直立實(shí)驗(yàn)。具體見圖 4,。最好是心血管專家和神經(jīng)病學(xué)專家共同參與診治,。仍不能確診是應(yīng)請教其他領(lǐng)域比如內(nèi)分泌方面的專家。

圖 4：建議的診斷流程

對于有癥狀的患者,，應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導(dǎo)下至少行人體直立實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,。OH 患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率來管理。我么可以利用一些工具來幫助我們對癥狀進(jìn)行分級(jí),，具體見表 1,。

表 1：癥狀分級(jí)

治療

1. 宣傳教育

患者的宣教是治療 OH 的核心,?；颊呃斫庵绷⑦^程中可能出現(xiàn)的問題是非常重要的，這樣患者就可以避免潛在的暈厥和其他癥狀,?？梢栽诨颊咝腥梭w直立實(shí)驗(yàn)的過程中對患者宣教，這樣患者對整個(gè)過程會(huì)比較容易理解,。

2. 彈力襪或者腹部繃帶

患者癥狀（III-IV 級(jí)）顯著時(shí),，患者宣教和藥物治療已經(jīng)對病情沒有什么改善，尤其當(dāng)直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著,，這時(shí)候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效,。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg,。退步加壓不如腹部加壓效果明顯,，因?yàn)殪o脈瘀滯情況腹部比下肢嚴(yán)重的多。

此法主要的缺點(diǎn)是穿戴不方便,，對老年和殘疾患者尤其不方便,，夏天就更難以堅(jiān)持。 但是該方法易于接受,，隨時(shí)隨地都可以使用,。

3. 藥物治療

盡管非藥物治療可以一定程度上起效，但是大部分 III-IV 級(jí)患者癥狀嚴(yán)重,、持久,，需要抗低血壓藥物治療。盡管大多數(shù)藥物受到質(zhì)疑,，已經(jīng)有研究證明屈昔多巴（droxidopa) 和米多君（midodrine）能收到確切療效,。有研究報(bào)道米多君能夠增加加壓療法的效果。目前兩種藥物均建議白天服用,，避免臥位高血壓,，因?yàn)閮煞N藥物的半衰期均為 3 小時(shí)。

1）屈昔多巴

研究表明屈昔多巴能夠改善神經(jīng)源性 OH ,，對癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。然而,，長期療效尚待考證,。屈昔多巴其實(shí)劑量一般為一天 3 次，每次 100 毫克（醒來時(shí),、一天中間,、晚上睡前至少 3 小時(shí)。例如,， 7 點(diǎn),、13 點(diǎn)、19 點(diǎn)）,。應(yīng)該逐漸加量直至癥狀緩解,，最大劑量可加至每次 600 毫克，每天三次,。典型副反應(yīng)包括頭痛,、眩暈、惡心,、和高血壓（發(fā)生率為 5%-10%）,。

2）米多君

米多君對輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應(yīng),。平均下來,，服藥后 1 小時(shí)即可升高收縮壓 10-15 mmHg。米多君和屈昔多巴一樣起始劑量每次 5 毫克,，每天 3 次,。逐漸加量至每次 10 毫克，每天 3 次,。

3）氟氫可的松

氟氫可的松可以增加α受體敏感性,，可以和血管收縮劑聯(lián)用。通常使用 0.1 毫克每天,，最大劑量不超過 0.3 毫克,。典型副作用為局部水腫，包括肺水腫和腹水,。還可見高血壓和低血鉀,。因此心衰、腎衰竭,、或者高血壓時(shí)使用氟氫可的松的禁忌癥,。

4）吡啶斯的明

是抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經(jīng)源性 OH,，使用后血壓上升幅度小,。每次 30-60 毫克，每天 2-3 次,。

5）其他

患有心臟病或者高血壓的患者用藥需謹(jǐn)慎,。應(yīng)該選擇藥物達(dá)峰時(shí)間為 2-6 小時(shí)，避免使用半衰期超過 12 小時(shí)的藥物,。