高血壓是慢性腎臟?。–KD）患者最常見的合并癥，影響約 67%-92% 的患者,。高血壓的發(fā)病率隨著腎功能下降而增加,，因此，控制血壓是治療 CKD 時(shí)首要考慮的問(wèn)題,，并且代表了延緩腎功能進(jìn)一步喪失的一項(xiàng)重要的可修正的因素,。
血壓升高既是 CKD 的結(jié)果又是 CKD 進(jìn)展的一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。具有高血壓最高風(fēng)險(xiǎn)的患者往往也具有罹患 CKD 風(fēng)險(xiǎn)的一些特征,，如高齡,，非洲裔后代，超重或肥胖,，目前診斷為糖尿病和/或心血管疾病,。
高血壓和 CKD 之間的相互作用非常復(fù)雜，比如關(guān)于延緩腎臟疾病進(jìn)展的最佳血壓靶值的爭(zhēng)論一直存在,。這一爭(zhēng)論被 KDIGO 和 JNC8 關(guān)于血壓控制的不同推薦意見所放大,。
CKD 和高血壓共存會(huì)顯著增加心血管和腦血管不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),，因此降低血壓可以延緩 CKD 進(jìn)展并保護(hù)其它靶器官（如腦和心臟）免受傷害。如果存在蛋白尿,，以上不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大,，有蛋白尿的患者較沒有蛋白尿的患者更需要有效的血壓控制。
許多內(nèi)源性和外源性因素可以影響 CKD 患者的血壓,，包括高鹽飲食,，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性增強(qiáng)以及內(nèi)皮功能失調(diào)。
來(lái)自美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 R. Townsend 和 Taler 在 Nature Review Nephrology 上撰寫了一篇綜述,，強(qiáng)調(diào)了 CKD 患者經(jīng)常準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓的必要性,，關(guān)于血壓靶目標(biāo)水平目前的推薦意見，以及這些推薦意見的理由,。描述了腎功能受損后血壓升高的潛在機(jī)制,，總結(jié)了目前生活方式干預(yù)，藥物治療和目前可用于 CKD 患者高血壓治療的設(shè)備干預(yù),。
血壓測(cè)量方法
1. 自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)
對(duì)家庭自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的逐漸認(rèn)識(shí)改變了臨床實(shí)踐,。與診室血壓測(cè)量相比，兩種方法均能較好的預(yù)測(cè)普通人群和 CKD 患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),。然而,，許多治療決策還是必須以診室測(cè)量的血壓為主。
測(cè)量血壓的標(biāo)準(zhǔn)化方法提高了記錄讀數(shù)的一致性和準(zhǔn)確性,。自動(dòng)裝置的使用可能比手工聽診方法更可靠,，一般會(huì)提供可重復(fù)的精確的測(cè)量。Bp TRU 和 Omron HEM-907 的電子血壓計(jì)已獲得官方驗(yàn)證通過(guò),。
2. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)
與診室血壓測(cè)量相比,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供了大量額外的數(shù)據(jù)，包括夜間測(cè)量的血壓值和血壓變異性的數(shù)據(jù),。
CKD 患者中經(jīng)常存在夜間血壓異常和血壓晝夜節(jié)律異常,，通常以正常的夜間血壓（收縮壓和舒張壓）下降 10-20% 為特征。這一效應(yīng)常常在晚期 CKD 患者中可觀察到,，這些患者甚至?xí)霈F(xiàn)夜間血壓升高,。
夜間血壓升高的癥狀可能包括,，夜間或清晨發(fā)生于枕后部的頭痛,，打鼾，與確診阻塞性睡眠呼吸暫停有關(guān)的白天嗜睡和夜尿增多,。夜間的血壓水平與心血管疾病和靶器官損傷（包括 CKD 進(jìn)展）有關(guān),。夜間血壓升高的潛在機(jī)制與白天利尿減少?gòu)亩岣咭雇砟蜮c排泄有關(guān)。
除了晝夜血壓模式外,，一大批流行病學(xué)文獻(xiàn)支持血壓變異性和心血管事件以及腎臟損傷和死亡率有關(guān),。然而,，還缺乏支持降低血壓變異性導(dǎo)致結(jié)局改善的證據(jù)。
3. 家庭血壓監(jiān)測(cè)
越來(lái)越多的文獻(xiàn)證明了家庭血壓監(jiān)測(cè)在 CKD 人群中的價(jià)值,。CKD 患者使用家庭血壓監(jiān)測(cè)較普通高血壓人群獲得更多益處,。家庭自測(cè)血壓的具體靶目標(biāo)值目前還沒有，但是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì),，美國(guó)高血壓病學(xué)會(huì)和預(yù)防心血管護(hù)理協(xié)會(huì)均建議設(shè)定為<135/85 mmHg 是合理的,。
家庭血壓監(jiān)測(cè)在透析患者中非常有用，可以提示透析間期門診患者的透析充分性,。美國(guó)目前的臨床實(shí)踐目標(biāo)是白天家庭測(cè)量血壓值<140/90 mmHg,。目前認(rèn)為在透析患者中使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的科研價(jià)值大于臨床實(shí)踐價(jià)值，而且沒有指南來(lái)指導(dǎo)血壓的靶目標(biāo)值,。
相比于那些不進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)的患者,，使用家庭血壓監(jiān)測(cè)的患者更多的達(dá)到或低于血壓的靶目標(biāo)水平。這些效果可能是由于患者自我護(hù)理動(dòng)機(jī)的改善,，對(duì)治療方案更好的依從性,。
在購(gòu)買家庭血壓監(jiān)測(cè)儀器時(shí)確保足夠的袖帶尺寸很重要。CKD 患者易于超重或肥胖,，很多情況下需要更大號(hào)的袖帶,。
家庭測(cè)量血壓的頻率取決于是否已被確診為高血壓，評(píng)估治療的充分性或是否有顯著的高血壓,。
CKD 時(shí)血壓控制的靶目標(biāo)值
CKD 患者心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很高,。除了預(yù)防心血管事件外，治療 CKD 中的高血壓的合理性在于延緩持續(xù)的腎損傷,，延緩進(jìn)展至終末期腎臟?。‥SRD）和需要腎臟替代治療。
當(dāng)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí),，高血壓加速腎臟損傷,，使得系統(tǒng)內(nèi)的高壓力傳導(dǎo)至腎小球內(nèi)，導(dǎo)致高灌注,，加速腎小球硬化,。反過(guò)來(lái)，腎臟損傷導(dǎo)致高血壓,，部分由于低效的鈉清除,。其它導(dǎo)致高血壓的貢獻(xiàn)來(lái)自于 RAAS 系統(tǒng)激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度活化。不同國(guó)家學(xué)會(huì)和國(guó)際組織制定的指南對(duì) CKD 時(shí)血壓控制的靶目標(biāo)值有所差異,，具體見表-1,。
?
CKD 中高血壓的發(fā)病機(jī)制
由于腎臟既是高血壓的貢獻(xiàn)者又是高血壓的受害者，因此腎臟在 CKD 相關(guān)的高血壓中的作用很復(fù)雜,。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),，血壓是一項(xiàng)生理參數(shù),，由四條軸所調(diào)節(jié)：鈉調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)系統(tǒng),，體液系統(tǒng)（血漿腎素活性,、醛固酮、內(nèi)皮素,、氧化應(yīng)激和炎癥介質(zhì)）和自我調(diào)節(jié)系統(tǒng),。這些軸提供獨(dú)立而又相互關(guān)聯(lián)的輸入到壓力調(diào)節(jié)中。
實(shí)際上這些途徑都是相互依賴的,。腎臟扮演著一個(gè)排泄器官的角色,，交感神經(jīng)軸中的一個(gè)組成部分的角色，一個(gè)循環(huán)的收縮介質(zhì)和舒張介質(zhì)來(lái)源的角色,。
血壓是由相互連接的系統(tǒng)調(diào)節(jié),，雖然相互聯(lián)系，但其作用是彼此獨(dú)立的,。這些系統(tǒng)廣義的分為以上四類,。治療高血壓的大多數(shù)藥物和生活方式的推薦意見主要聚集于其中一個(gè)系統(tǒng)。例如：利尿劑治療和限鹽飲食主要作用于降低鈉輸入至血壓控制中,，然而這兩種方法均會(huì)增加血漿腎素的活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性,。
高血壓的治療
1. 非藥物治療
鈉攝入導(dǎo)致藥物抵抗，尤其是在 GFR 降低的患者中,。飲食干預(yù)應(yīng)該是一個(gè)主要的治療方法,，為了有效，需要對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化飲食教育,。飲食中限鈉對(duì)有蛋白尿的患者尤其有效,。有項(xiàng)研究表明每日鈉攝入量<100mmol 能降低蛋白尿 22%。利尿治療通常需要與飲食治療聯(lián)合應(yīng)用,，尤其是當(dāng) CKD 進(jìn)展至更加晚期時(shí),。
2. 藥物治療
許多關(guān)于 CKD 患者的指南都推薦初始降壓治療予以 ACEI 或 ARB 或在患者目前用藥的基礎(chǔ)上加用 ACEI 或 ARB。支持這一理由的證據(jù)主要來(lái)自于有某種程度蛋白尿或微量白蛋白尿排泄的患者,，而對(duì)那些沒有蛋白尿的患者未被證實(shí)獲益,。
ACEI 或 ARB 作為 RAAS 的阻斷劑，能降低腎小球內(nèi)壓力,，因此能降低蛋白尿,。同時(shí)降低的 GFR 將使血清肌酐水平上升約 30%。血清肌酐水平更大幅度的上升應(yīng)該仔細(xì)查找原因,，可能是由于容量不足,，使用腎毒性藥物（如 NSAIDS）或雙側(cè)腎血管疾病導(dǎo)致,。
由于在三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中證實(shí)聯(lián)合治療較 ACEI 或 ARB 單獨(dú)治療有害,，因此不鼓勵(lì)聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和 ARB,。也不鼓勵(lì) ACEI 或 ARB 聯(lián)合醛固酮拮抗劑，但在有些臨床情況下可能有效,，包括心衰和嚴(yán)重的蛋白尿,。然而，這種情況應(yīng)該是例外而不是規(guī)則,。必須在這些患者中仔細(xì)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平,。
根據(jù)腎功能水平，在考慮藥物的代謝和劑量需求后,，大多數(shù)其它的降壓藥可以單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用,。大部分 CKD 患者應(yīng)該接受利尿劑作為一線或二線藥物來(lái)治療容量潴留和鈉潴留。常染色體顯性多囊腎病患者是這種共識(shí)中的一個(gè)例外,，因?yàn)槔蛑委煏?huì)刺激腎素產(chǎn)生,，接下來(lái)刺激囊腫生長(zhǎng)。在其他患者,，加用利尿劑治療可能會(huì)恢復(fù)血壓晝夜的節(jié)律,。
非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑可能會(huì)引起降蛋白尿效應(yīng)，而二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑在降低血壓方面更有效,，可用于 ACEI 或 ARB 的聯(lián)合治療,，而對(duì)蛋白尿無(wú)負(fù)面效應(yīng)。二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑聯(lián)合 ACEI 或 ARB 可能較 ACEI 或 ARB 聯(lián)合利尿劑在延緩腎病進(jìn)展方面更有效,。這一現(xiàn)象尤其在黑人患者中被驗(yàn)證,。
β受體阻斷劑通常在同時(shí)合并有心臟疾病時(shí)使用。
對(duì)于晚期 CKD 合并高血壓患者的治療方法,，與抵抗性高血壓患者的治療方法相似,。
非創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的使用被證實(shí)較單靠臨床判斷能更有效的控制血壓。當(dāng)需要多種藥物時(shí),，使藥物劑量滴定基于連續(xù)測(cè)量的基礎(chǔ)之上,。隨著 GFR 逐漸降低，可能需要更大劑量的利尿劑,。當(dāng) GFR<30 ml/min/1.73m2 時(shí),，有指征使用袢利尿劑。在這種背景下,，托拉塞米一天一次的劑量可能有效,，而其他袢利尿劑如呋塞米和布美他尼可能需要一天兩次的劑量才能有效控制高血壓。
在經(jīng)過(guò)選擇的病例中,，聯(lián)合袢利尿劑和噻嗪類利尿劑可能有效,，但是這些藥物聯(lián)合的結(jié)果是有限的。因此這個(gè)方法必須小心謹(jǐn)慎的使用，密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血壓水平,。
由于隨著腎功能降低,，高鉀血癥將會(huì)是更值得關(guān)注的問(wèn)題，因此接受 RAAS 阻斷劑治療的患者需要進(jìn)行血鉀和肌酐水平的監(jiān)測(cè),。ACEI 和 ARB 在晚期 CKD 患者中越來(lái)越多的被安全應(yīng)用以延緩疾病進(jìn)展,。在腎功能水平低的患者中停用 RAAS 阻斷劑，可能會(huì)推遲開始透析的時(shí)間,。
3. 設(shè)備干預(yù)
（1）腎臟去神經(jīng)術(shù)
腎動(dòng)脈表面包含豐富的傳入和傳出神經(jīng)纖維網(wǎng),。通過(guò)射頻消融術(shù)毀損這些纖維在某些藥物抵抗性高血壓的研究中，但不是所有研究中,，導(dǎo)致血壓劇烈的降低,。腎臟去神經(jīng)術(shù)看起來(lái)似乎相當(dāng)安全并且耐受性良好，即使在 CKD 患者中也是如此,。
一項(xiàng)納入 15 例 CKD3-4 期接受腎臟去神經(jīng)術(shù)的患者的研究發(fā)現(xiàn),，6 個(gè)月時(shí)收縮壓降低 33 mmHg。然而這項(xiàng)研究是開放標(biāo)簽的,，并且沒有包含對(duì)照組,。Symplicity 高血壓 3 期試驗(yàn)證實(shí) eGFR>60 ml/min/1.73m2 的患者對(duì)腎臟去神經(jīng)術(shù)的反應(yīng)較假手術(shù)組好，雖然這一差異未在 eGFR<60 ml/min/1.73m2 的患者中觀察到,。
腎臟去神經(jīng)術(shù)治療高血壓的有效性還有待于明確,，在美國(guó)目前尚未批準(zhǔn)這一治療手段需要使用的設(shè)備。
（2）壓力反射激活療法
藥物抵抗性高血壓的另一種治療策略是通過(guò)應(yīng)用電極直接放至頸動(dòng)脈分叉處的表面以增加其活性來(lái)跟上頸動(dòng)脈壓力感受器的「步伐」,。當(dāng)起搏電源接通時(shí),，血壓在幾秒鐘內(nèi)明顯下降。和腎臟去神經(jīng)術(shù)一樣,，在抵抗性高血壓患者中的初始研究很有前景希望,，但是 Pivotal 試驗(yàn)未能達(dá)到所有主要有效性的終點(diǎn)。在 CKD 患者中有限的非對(duì)照研究顯示出良好的程序安全性和中等程度的降壓效果,，但是這一療法和腎臟去神經(jīng)術(shù)一樣,，在美國(guó)還未獲得批準(zhǔn)。
本文關(guān)鍵點(diǎn)
血壓升高可以是慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展的結(jié)果,，也可以是CKD進(jìn)展的一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。
CKD與多種血壓控制系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān),，包括每日排泄鈉負(fù)荷的能力,，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活和 內(nèi)皮功能失調(diào),。
雖然存在爭(zhēng)議,，JNC8推薦美國(guó)<70歲的CKD患者血壓控制靶目標(biāo)<140/90mmHg,。
大多數(shù)關(guān)于CKD高血壓治療的指南均推薦予以阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)的藥物，隨訪監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀濃度,。
家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)較單獨(dú)診室血壓測(cè)量能改善CKD患者總的血壓控制水平,。
設(shè)備儀器為基礎(chǔ)的降壓方法，如腎臟去神經(jīng)支配和壓力感受器激活療法顯示出在CKD中的安全性,。明確的療效還需要假手術(shù)對(duì)照研究來(lái)證實(shí),。
