經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 ( PCI ) 術(shù)后出現(xiàn)出血或者血管相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加短期和長(zhǎng)期致病率,、致死率。預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥能提高 PCI 的安全性和健康治療,。近期,，來自梅奧診所的?Mandeep Singh 對(duì)當(dāng)前用于減少 PCI 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)進(jìn)行回顧，并為讀者提供減少 PCI 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的措施,，該文發(fā)表在?Journal of the American College of Cardiology 雜志上,。
出血定義
評(píng)估抗血小板藥物、心臟裝置或者 PCI 的安全性和有效性時(shí),，出血并發(fā)癥常常作為實(shí)驗(yàn)的終點(diǎn),，但目前缺乏對(duì)出血定義的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在 BARC 研究中,，將出血定義分為 5 類,，考慮出血原因（程序或非程序）、部位（眼內(nèi),、顱內(nèi),、內(nèi)臟、腹膜等）,、出血嚴(yán)重性（根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及臨床狀態(tài)的影響進(jìn)行定量分析）及預(yù)后,，并將 CABG 相關(guān)出血考慮在內(nèi),。而 NCDR 研究則考慮手術(shù)部位出血或非手術(shù)部位出血以及術(shù)前血紅蛋白量,。同樣的在 TIMI 研究和 GUSTO 研究中其定義也不一致,。
高危因素
在經(jīng)股動(dòng)脈插管的 PCI 術(shù)后的患者中，女性,、老齡,、腎臟損害、鞘管大,、活化凝血酶時(shí)間（ACT）長(zhǎng),、Ⅱb/Ⅲa 抑制劑的使用、血管閉合器（VCD）的使用以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是高出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,。且 NCDR 研究指出心功能不全,、外周血管疾病以及既往 ACS 患者中出血風(fēng)險(xiǎn)較高。
出血趨勢(shì)
總體上 PCI 術(shù)后穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)均有明顯降低,，主要原因可能為：
1. 橈動(dòng)脈穿刺位點(diǎn)的增加,；
2. 股動(dòng)脈穿刺時(shí)小號(hào)鞘管的使用；
3. 比伐盧定及 Ⅱb/Ⅲa 抑制劑的合理使用,。但非穿刺口部位的出血傾向則無(wú)明顯的改變,。
藥物進(jìn)展
隨著抗凝藥物與抗血小板藥物的進(jìn)展，PCI 術(shù)后出血發(fā)生率明顯下降,。而隨著抗凝強(qiáng)度下降與雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)用,，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。但是在高危人群仍存在藥物劑量使用不當(dāng)?shù)那闆r,。相關(guān)研究表明約 42% 非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者存在肝素,、低分子肝素以及Ⅱb/Ⅲa 抑制劑的過度使用。
肝素和活化凝血時(shí)間（ACT）
從 PCI 技術(shù)誕生開始,，經(jīng)靜脈注射肝素一直作為抗血栓治療的基礎(chǔ)方案,，然而至今對(duì)于其合理劑量仍有爭(zhēng)議。在 ESPRIT 研究中,，PCI 術(shù)后低 ?ACT 水平患者其缺血終點(diǎn)事件并未增加,，而在較高 ACT 水平患者中，出血風(fēng)險(xiǎn)增加,。建議 PCI 術(shù)后患者,，ACT 水平在 200s-250s 可聯(lián)合 Ⅱb/Ⅲa 抑制劑與肝素；ACT 水平處于 250s-300s 建議單獨(dú)使用肝素,，且建議將 ACT 控制于較低水平,。
雙聯(lián)抗血小板治療
PLATO 研究中替格瑞洛與氯吡格雷相比能減少約 16% 的心血管死亡事件、心肌梗塞及中風(fēng)發(fā)生率,。除此之外不增加出血風(fēng)險(xiǎn),。但是,，替格瑞洛能明顯增加非 CABG 相關(guān)出血。
同樣的在坎格雷洛（靜脈用可逆 P2Y12 抑制劑）中也觀察到類似效果,，但在其仍處于 Ⅱ 期臨床實(shí)驗(yàn)中,。近期 CHAMPION-PHOENIX 研究中將坎格雷洛與氯吡格雷相比，認(rèn)為前者能減少缺血事件的發(fā)生同時(shí)不增加出血并發(fā)癥,。目前認(rèn)為應(yīng)早期,、可逆抑制血小板治療，并且盡量避免Ⅱb/Ⅲa 抑制劑的使用,。
比伐盧定和 PCI
比伐盧定是經(jīng)靜脈直接血栓抑制劑,，并多用于 PCI 患者。有相關(guān)研究將比伐盧定與肝素相對(duì)比,，前者能減少不良心血管事件（缺血或者出血終點(diǎn)事件）的發(fā)生,。在一項(xiàng) ?meta 分析中，大劑量肝素聯(lián)合長(zhǎng)期比伐盧定的使用并未能減少缺血事件的發(fā)生,。BRIGHT 的多中心研究中觀察到比伐盧定較肝素能減少出血風(fēng)險(xiǎn),，但在缺血事件發(fā)生率上無(wú)明顯差別。
目前對(duì)于高缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者或高危支架血栓形成患者建議使用普通肝素聯(lián)合新型 P2Y12 抑制劑,。而在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者（老齡女性和經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的 ACS 患者）使用比伐盧定,。
穿刺部位及出血并發(fā)癥
股動(dòng)脈穿刺：穿刺部位很大程度上決定了 PCI 術(shù)后的治療方案。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是早期經(jīng)典的穿刺部位,，約 80% 的 PCI 手術(shù)經(jīng)此完成,。很多情況下術(shù)者更愿意選擇此種方式。如在左主干遠(yuǎn)端病變,、分叉處復(fù)雜病變,、經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)以及外周血管病變手術(shù)等情況,，術(shù)者通常選用大號(hào)導(dǎo)管并經(jīng)此通道,。
目前有少數(shù)研究觀察小鞘管聯(lián)合熒光顯微鏡或者血管內(nèi)超聲在股動(dòng)脈穿刺的運(yùn)用。運(yùn)用熒光顯微鏡或者血管內(nèi)超聲來定位,，并且使用微創(chuàng)口針頭與小號(hào)鞘管和早期拔除鞘管能減少術(shù)后并發(fā)癥,。
橈動(dòng)脈穿刺：橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈穿刺相比能減少 PCI 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及血管并發(fā)癥。但是在一級(jí)終點(diǎn)事件（死亡,、心肌梗塞,、中風(fēng)、非 CABG 出血）中,，其兩者的發(fā)生率并沒有差異,。但如若將血腫及假性動(dòng)脈瘤的形成納入出血標(biāo)準(zhǔn)中，可觀察到橈動(dòng)脈組明顯較低的出血風(fēng)險(xiǎn),。此種情況在 STEMI 患者中更為明顯,。
STEMI 患者缺血及出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高,，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入能減少其死亡率。但由于各個(gè)研究中存在納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,，在部分研究中仍未能明確橈動(dòng)脈能與死亡率減少是否有直接關(guān)系,。
經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的 PCI 患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)。然而這需要操作熟練的手術(shù)技能,。在 RIVAL 研究中,，在一些大手術(shù)量的心臟病中心（術(shù)者年度操作量中位數(shù) >146）觀察到此種效果。但是在 NCDR 研究中,，絕大多數(shù)心臟病中心的手術(shù)量均不足，提高小機(jī)構(gòu)的手術(shù)量目前仍是一個(gè)挑戰(zhàn),。但是一些高?；颊叨鄶?shù)選擇經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，這無(wú)疑增加了操作者的手術(shù)機(jī)會(huì),。
橈動(dòng)脈閉塞
橈動(dòng)脈閉塞是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入常見的并發(fā)癥,，發(fā)生率約為 2%-10%。心血管造影及介入委員會(huì)建議根據(jù)平均動(dòng)脈壓指導(dǎo)壓迫力度,。有研究指出 Allen 試驗(yàn)可用于評(píng)估橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán),，但經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)可參考 Allen 試驗(yàn)，根據(jù)具體情況靈活變通,。
VCD 與出血并發(fā)癥
VCD 的使用可縮短 PCI 術(shù)后患者臥床時(shí)間和減輕患痛苦,。目前有研究證明 VCD 的使用能減少患者術(shù)后出血并發(fā)癥，但缺乏關(guān)于其使用適應(yīng)癥的研究,。但相關(guān) meta 分析將 VCD 與人工血管壓迫相比較,，并沒有觀察到 VCD 能明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
Gurm 等指出 VCD 的使用能減少血腫,、假性動(dòng)脈瘤,、腹膜后出血的發(fā)生率。且在低 BMI 和服用Ⅱb/Ⅲa 抑制劑患者中更為明顯,。目前一項(xiàng)研究指出 VCD 使用失敗能增加術(shù)后并發(fā)癥,，這要求操作者警惕 VCD 在高危患者（女性,、外周血管疾病,、急診事件）的使用。
最佳策略
造影之前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行分級(jí)是相當(dāng)重要的,，這不僅可以幫助醫(yī)師決定穿刺血管部位,，同時(shí)通過術(shù)前抗血小板治療和運(yùn)用比伐盧定減少高危患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),。眾所周知,，嚴(yán)重出血可致腎臟損傷及缺血并發(fā)癥,，故預(yù)防出血并發(fā)癥能提高 PCI 術(shù)后預(yù)后。
研究發(fā)現(xiàn)比伐盧定與 VCD 的使用均能降低出血風(fēng)險(xiǎn),，特別是高危出血患者,。且術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療能減少 Ⅱb/Ⅲa 抑制劑的使用，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺都能減少出血風(fēng)險(xiǎn),。在 HEAT-PPCI 研究及 BRIGHT 和 MATRIX 研究則建議術(shù)前雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷治療聯(lián)合肝素單藥治療,。而比伐盧定雖能減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)（特別是高危患者：老年患者,、女性,、腎功能不全、ACS 患者）,，但對(duì)于比伐盧定的安全性及效應(yīng)仍有待考證,。
目前絕大數(shù)對(duì)于 VCD 的研究在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)上都是積極的，但不推薦 VCD 用于減少出血風(fēng)險(xiǎn)和血管并發(fā)癥,。
隨著經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入的發(fā)展,，很多大型研究均表明此種方法能減少穿刺口出血并發(fā)癥。特別是在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者,。而隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)的熟練,，該技術(shù)運(yùn)用越來越廣泛。但是同時(shí)不能低估經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入的地位,。在使用大號(hào)鞘管,、復(fù)雜左主干介入、經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù),、經(jīng)主動(dòng)脈瓣膜置換（TAVR）,、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、腹部及下肢血管造影及干預(yù)時(shí)仍需經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,。
研究發(fā)現(xiàn)根據(jù) ?ACT 水平調(diào)整 肝素的使用劑量能夠明顯減少出血風(fēng)險(xiǎn),。且根據(jù)體重來決定肝素劑量使得患者出血發(fā)生率較高。故多個(gè)中心均建議使用 ACT 值來調(diào)整肝素的使用劑量,。
在既往曾行冠脈搭橋手術(shù)的患者中,，建議行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。且熒光顯微鏡及微創(chuàng)口針頭,、血管內(nèi)超聲,、小鞘管的使用，鞘管盡早拔除及正確使用抗凝藥物能減少經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn),。
總結(jié)
隨著導(dǎo)管更新,、閉合裝置與抗凝劑量方案的發(fā)展，PCI 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)越來越低,。然而出血并發(fā)癥仍是死亡發(fā)生的主要原因,。故評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)需成為常規(guī)工作,。早期干預(yù)危險(xiǎn)因素和調(diào)整治療方案從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。操作者需選用合適的抗凝藥物及把握正確的劑量,。雖然僅在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生中觀察經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺能減少出血風(fēng)險(xiǎn),，操作者仍應(yīng)學(xué)習(xí)該技術(shù)并熟練的掌握經(jīng)股動(dòng)脈穿刺技能，選擇對(duì)患者最佳的手術(shù)方式,。
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