在第二十八屆長城國際心臟病學會議上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心力衰竭中心張健教授就《老年心力衰竭藥物治療規(guī)范管理》進行了介紹,，一起來看看,。
心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段,。老年人一般指的是年齡 ≥ 65 歲（發(fā)達國家）或年齡 ≥ 60 歲（發(fā)展中國家）,。而心衰類型可根據(jù)左心室射血分數(shù)水平分為 3 類，即射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）,、射血分數(shù)中間范圍的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）,。
張教授指出，心衰主要發(fā)生在老年患者身上，其發(fā)病率和患病率隨年齡增加而明顯增加,。射血分數(shù)保留的心衰發(fā)生率高,，其常見誘因包括感染（尤其是呼吸道感染）、心肌缺血,、心律失常（房顫）,、輸液過快、勞累及情緒波動等等,，常合并多種疾病,，并因常合并多種藥物而容易發(fā)生不良反應。
老年心衰患者的治療目標包括：減少或延緩死亡,，減少住院事件,，改善癥狀和運動耐量，提高生活質(zhì)量,，以及降低醫(yī)療費用,。其藥物治療主要包括兩大類。
改善預后的藥物
1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）
ACEI 是第一類證實可以降低心衰患者病死率的藥物,，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物（I,，A）。對于老年（年齡＞60 歲）心衰患者,，ACEI 治療主要是降低心衰惡化住院風險,。
用法：從小劑量起始，逐漸上調(diào)至指南推薦的目標劑量或最大耐受劑量,，長期維持應用,。用藥過程（尤其首劑用藥或劑量加倍）密切監(jiān)測體位性低血壓、腎功能惡化及高鉀血癥等不良反應,。
2. β受體阻滯劑（BB）
BB 具有延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),、抗心律失常、抗心肌缺血等作用,。用藥需排除禁忌證，無明顯液體儲留,、血流動力學穩(wěn)定時應用,。
用法：從極小劑量起始，緩慢加量,，達到目標劑量或最大耐受劑量,，長期使用,，避免突然撤藥。滴定過程需個體化，靜息心率是評價指標（55～60 次/分）,。需要注意低血壓,、心動過緩等副作用。
3. 醛固酮受體拮抗劑（MRA）
適應證：使用 ACEI（或 ARB）和β受體阻滯劑后仍有癥狀的心衰患者（I，A）,。
禁忌證：高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）、血肌酐＞221μmol/L 或估算腎小球濾過率＜30 ml/（min·1.73^2）患者不宜使用,。
注意事項：定期檢測血鉀和腎功能,，警惕高鉀血癥和腎功能不全加重。
4. 血管緊張素 II 受體阻滯劑（ARB）
目前具有治療心衰循證證據(jù)的 ARB 有三種：氯沙坦,、纈沙坦和坎地沙坦,。
ARB 治療心衰的效應不優(yōu)于 ACEI，主要用于不能耐受 ACEI 的心衰患者（I,，B）,。ARB 耐受性更加，但安全性并不優(yōu)于 ACEI,，也需要注意低血壓,、腎功能惡化及高鉀血癥等不良反應。
5. 竇房結(jié)起搏電流（If）通道抑制劑
代表藥物：伊伐布雷定,，以劑量依賴性方式抑制 If?電流,，降低竇房結(jié) 4 期自發(fā)除極曲線的斜率，減慢心率,，對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性無影響,。
適應證：
1）ACEI、β受體阻滯劑和 MRA 優(yōu)化治療后仍有癥狀,，竇性心律,、心率 ≥ 70 次/分，應考慮使用,。（IIa,，B）
2）對β受體阻滯劑不耐受或存在使用禁忌、有癥狀的心衰患者,，竇性心律,、心率 ≥ 70 次/分，應考慮使用,。（IIa,，C）
用法：起始劑量 2.5 mg，bid,，最大劑量 7.5 mg,，bid；靜息心率 55～60 次/分,。
6. 血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）
ACEI,、β受體阻滯劑和 MRA 優(yōu)化治療后仍有癥狀的心衰患者,，推薦應用 ARNI 替換 ACEI（I，B）,。
用法：必須在 ACEI 至少停用 36 小時后才可使用 ARNI,。起始劑量 49/51 mg，bid,，目標劑量 97/103 mg,，bid。
ARNI 治療可使患者 BNP 水平升高,，不影響 NT-proBNP 水平,。用藥時應注意癥狀性低血壓、血管神經(jīng)性水腫及增加淀粉樣β蛋白水平等不良反應,。
改善癥狀的藥物
1. 利尿劑
利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體儲留的藥物,，是心衰標準治療必不可少的組成部分。（I,，B）
用法：從小劑量開始,，逐漸增加劑量，根據(jù)尿量及體重變化調(diào)整,，最小有效劑量長期維持,，每日清晨體重變化是可靠監(jiān)測指標。使用時注意利尿劑不良反應,。
新型利尿劑（精氨酸加壓素 V2 受體拮抗劑）：排水不排鈉,。
2. 洋地黃類藥物
適應證：標準治療后仍有癥狀的心衰患者（IIb，B）
維持劑量療法：0.125～0.25 mg/d,；老年或腎功能受損患者劑量減半,，0.125 mg 每日或隔日 1 次。注意禁忌證及慎用情況,，嚴格監(jiān)測不良反應及血藥濃度,。
其它藥物
HFrEF 患者合并高血壓或難治性心絞痛，標準治療無效的情況下可以選用氨氯地平或非洛地平,，對預后無不利影響,。
HFrEF 患者避免使用短效二氫砒啶類（如硝苯地平）和具有負性肌力作用的非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑（如維拉帕米和地爾硫卓）。
HFpEF 患者如：肥厚型心肌病,、合并快速房顫患者,，可以考慮使用非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑。
小結(jié)
最后,，張教授提到，隨著人口老齡化和醫(yī)療技術的發(fā)展,，老年心衰患者逐漸增多,。老年心衰臨床表現(xiàn)不典型，需要臨床醫(yī)師提高診斷的警惕性。
現(xiàn)有心衰（尤其是 HFrEF）循證醫(yī)學證據(jù)總體而言可以審慎用于老年患者,，但老年人生理功能減退,、合并疾病以及合用藥物增加，在關注藥物有效性的同時應特別注意藥物安全性,。積極而審慎地開展針對老年心衰患者的臨床試驗,，為老年心衰治療提供科學證據(jù)，進行個體化治療,。
