2012年7月1日，青島率先在全國試水城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度,。截至今年6月底,，已有9.73萬人次享受大病醫(yī)療救助，救助金額合計(jì)2.59億元,，重特大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕,。
今年年底前，青島市納入救助范圍的特藥,、特材種類擴(kuò)至26種,，更多重大疾病和罕見病患者將獲救助。
得了大病“看不起”
“媽,，就是借錢,、賣房子，這手術(shù)咱也得做,?！?/p>
“借了錢咋還？賣了房子住哪,？”
2009年,，61歲的汪慧珍(化名)被確診患上帕金森氏病，四年多來,，上述對(duì)話時(shí)常上演—因?yàn)榻?0萬元的手術(shù)費(fèi)實(shí)在是“湊不夠”,。“拖著,，吃點(diǎn)便宜藥維持現(xiàn)狀”,，是唯一能做的,。
汪女士的遭遇并非個(gè)例。
在福州南路社會(huì)保險(xiǎn)大廈醫(yī)療保險(xiǎn)大廳內(nèi),，工作人員時(shí)常會(huì)接觸到為治病而借錢甚至賣房的患者,。“考慮到將來還有償還能力,，年輕一點(diǎn)的(患者)有的借錢治病,，有的則是賣房子，年齡大的多是花光積蓄就不再接受治療,?！币话沾髲d業(yè)務(wù)人員嘆氣道,。
據(jù)介紹,，目前我市已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“無縫隙”覆蓋，城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民均有相應(yīng)基本保障。此外,，我市還分別建立城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助制度,。民政部門2012年也建立起針對(duì)城鄉(xiāng)困難居民的大病醫(yī)療“特殊救助”?！叭采w”的醫(yī)保制度為何仍難對(duì)大病,、罕見病患者雪中送炭？
治病貴,，治大病,、罕見病尤為貴。以針對(duì)HER2陽性乳腺癌的靶向治療為例,，一年的醫(yī)藥費(fèi)約35萬元,。再如罕見病BH4缺乏癥，根據(jù)患兒BH4缺乏程度不同,，每年服藥費(fèi)用約十萬元,。“對(duì)大病的解釋,，國際上有一種衡量標(biāo)準(zhǔn),，即‘災(zāi)難性醫(yī)療支出’，是指一個(gè)家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%,。據(jù)此,，即便一個(gè)有穩(wěn)定收入、有相當(dāng)積蓄的家庭,，也會(huì)因‘災(zāi)難性醫(yī)療支出’而陷入困境,?！笔猩绫＞纸y(tǒng)籌辦一負(fù)責(zé)人介紹，我市做過一項(xiàng)調(diào)研顯示,，全市參保的“重負(fù)”患者中,，有50%患者及其家庭是因單一藥品或藥材導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過重，而這些藥品或藥材多數(shù)未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,。
救助突出“重急”
在這一背景下,，2012年我市出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見(試行)》及細(xì)則，并于7月1日起在全國率先試水,。該制度針對(duì)重大疾病,、罕見病參保患者所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi),，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)上,，建立以政府投入為主導(dǎo)，引入多方資源,，實(shí)施項(xiàng)目管理,，進(jìn)行多渠道補(bǔ)償救助。
根據(jù)制度設(shè)計(jì),，我市大病醫(yī)療救助制度包括基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外救助,、范圍內(nèi)救助和特殊救助三個(gè)方面。其中,，以范圍外的特藥,、特材救助最有特色。
特藥救助,，是對(duì)因患重大疾病或罕見病,，臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品,。經(jīng)論證后,，對(duì)符合條件的參保患者,，按最高費(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助;特材救助則是對(duì)因患重大疾病或罕見病,，臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定醫(yī)用材料,，經(jīng)論證后,，對(duì)符合條件的參保患者,，按最高費(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助,。“特藥,、特材救助都是針對(duì)重大疾病和罕見病的救命藥材,，最能體現(xiàn)這一新政救重,、救急的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)?！?/p>
據(jù)了解,，目前我市已有8種特藥、1種特材納入首批救助范圍,，涉及慢性髓細(xì)胞白血病,、乳腺癌、肺癌,、腎細(xì)胞癌或胃腸間質(zhì)瘤,、BH4缺乏癥、帕金森氏病等重大疾病和罕見病,?！疤厮帯⑻夭木戎辉O(shè)定起付線,，符合條件即可獲得救助,。統(tǒng)計(jì)顯示,，特藥救助施行一年后,，用藥的大病、罕見病患者全部存活,?！苯y(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人透露說，年底前,，納入救助范圍的特藥,、特材種類擴(kuò)至26種，更多重大疾病和罕見病患者將獲救助,。
“多方共擔(dān) 競價(jià)談判”
去年10月25日,，汪慧珍在北京天壇醫(yī)院接受了腦深部電刺激療法刺激器植入手術(shù)，原本需29萬元的器材加手術(shù)費(fèi),，個(gè)人只負(fù)擔(dān)了5.8萬元,。
為她實(shí)現(xiàn)“花小錢”治大病的，是大病醫(yī)療救助制度采取的多方共擔(dān),、談判競價(jià)機(jī)制,。
記者獲悉，目前外地城市解決大病患者負(fù)擔(dān)過重,，多是使用醫(yī)保結(jié)余基金,，對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)自負(fù)大額醫(yī)療費(fèi)給予二次報(bào)銷。我市利用醫(yī)保管理平臺(tái),，以適量的財(cái)政投入作籌碼,，政府部門,、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)及參?；颊吖餐謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用,。同時(shí)，通過談判機(jī)制,，將尚未納入醫(yī)保范圍的部分科技含量高,、療效確切的新藥和醫(yī)療器材(技術(shù))納入醫(yī)保支付。
“圍繞價(jià)格,、贈(zèng)藥,、服務(wù)等方面，我們與企業(yè)全方位談判,?！苯y(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人說，除對(duì)特藥,、特材本身降價(jià)讓利外,，作為制度準(zhǔn)入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金,，用于改進(jìn)患者服務(wù),、用藥隨訪、治療輔導(dǎo)等,。
兩年來,，高值藥品借助醫(yī)保平臺(tái)讓許多患者重獲新生。其中,，特藥救助項(xiàng)目共救助病患1000余人次,，人均費(fèi)用負(fù)擔(dān)額2萬余元，參?；颊哓?fù)擔(dān)大大減輕,。以赫塞汀為例，目前治療乳腺癌HER2陽性患者最有效,，單支注射劑售價(jià)2.45萬元,，患者一年藥費(fèi)在35萬元左右?！拔覀?cè)谶m當(dāng)降低藥價(jià)的同時(shí),，采取買6贈(zèng)8的措施，現(xiàn)在患者一年用藥自負(fù)費(fèi)用約為4萬元,?！焙召愅∷巹┕?yīng)企業(yè)青島辦事處閆經(jīng)理說。
特藥實(shí)行預(yù)算管理
大病醫(yī)療救助涉及巨額醫(yī)療費(fèi)用支出，在臨床醫(yī)療評(píng)估,、醫(yī)保資質(zhì)認(rèn)定,、信息統(tǒng)計(jì)錄入過程中均可能存在風(fēng)險(xiǎn)。為此,，我市建立了包括責(zé)任醫(yī)師,、準(zhǔn)入條件、定期復(fù)查,、限定人次和資金管理,、信息錄入管理、全程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等在內(nèi)的全面的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制,。
“我們?cè)谌杏嘘P(guān)定點(diǎn)醫(yī)院確定了近200名責(zé)任醫(yī)師,，并向社會(huì)進(jìn)行公布。只有經(jīng)責(zé)任醫(yī)師診斷確認(rèn)的相關(guān)病種的患者,，憑責(zé)任醫(yī)師出具的病歷,、處方，使用的相關(guān)藥品才能納入救助,。同時(shí),，對(duì)已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實(shí)行再評(píng)估,，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材,。”統(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人表示,，責(zé)任醫(yī)師制度的建立,，確保了救助基金的合理支出,。
納入救助項(xiàng)目的特藥,、特材價(jià)格昂貴，如何確保有限的救助金用在最需要,、最合適的患者身上,？在我市目前唯一一家特供藥店，周店長的一番介紹打消了記者的顧慮,。
“救助對(duì)象領(lǐng)取藥品時(shí)必須攜帶《青島市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇申請(qǐng)表》,、門診大病病歷、《門診大病證》,、責(zé)任醫(yī)師開具的處方,、醫(yī)保卡等,，人卡,、人證不相符的堅(jiān)決不予發(fā)放藥品。”
為避免過度使用,，我市對(duì)納入救助的特藥實(shí)行預(yù)算管理,，即通過談判限定藥品的年度使用總量、醫(yī)保支付人次和資金上限,，在規(guī)定限額內(nèi)由救助資金支付,，超限部分由供應(yīng)商支付。
據(jù)統(tǒng)計(jì),，我市一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),，最高保障額城鎮(zhèn)職工由原40萬元提至80多萬元，城鎮(zhèn)居民由原17.2萬元提至77.2萬元以上,。
