“……這次,，我看到了草原?！蔽奈牡穆曇艏?xì)細(xì)輕輕的,，像綠林中的一股平靜清冽的泉水，“ 那里的天比別處的天更可愛(ài),，空氣是那么清鮮,，天空是那么明朗……”
這個(gè)12歲的小女孩，投入地背誦著老舍先生的《草原》,，盡管她還沒(méi)有機(jī)會(huì)親身去體會(huì)那個(gè)“一碧千里,，并不茫茫”的地方,。
文文內(nèi)向文靜,，身材比同齡人瘦小一些，是一名戈謝病患者,。在這個(gè)慣常的周末,，她帶著課本和作業(yè)到醫(yī)院“打針”，一邊與疾病戰(zhàn)斗,，一邊抓緊功課,。
從發(fā)病到現(xiàn)在，戈謝病伴隨文文和她的家庭已經(jīng)8年,。而直到去年6月,，文文才用上針對(duì)性治療戈謝病的藥物。
現(xiàn)在的文文,，能像同齡人一樣基本正常的生活和學(xué)習(xí),。盡管她的母親梅雁出于擔(dān)心和保險(xiǎn)起見(jiàn)，依然為她申請(qǐng)了免去體育課程和考核的權(quán)利,，但是醫(yī)生認(rèn)為她現(xiàn)在甚至已經(jīng)可以參加體育活動(dòng)了,。
文文的現(xiàn)狀完全得益于正確的診斷和針對(duì)性的治療。
上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院張惠文教授在接受媒體訪問(wèn)時(shí)提到,，年齡偏小的患者在接受正確治療之后,，三個(gè)月左右脾回縮就很明顯，治療兩年即可恢復(fù)正常，之后堅(jiān)持治療,，患兒的生長(zhǎng)發(fā)育基本不會(huì)受影響,。
然而正確的診斷和治療卻并非易事。戈謝病作為罕見(jiàn)病,，在臨床上,，醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)知程度不夠高，使得它的診斷變得比較困難,。張惠文教授舉出過(guò)一個(gè)數(shù)據(jù),，“我國(guó)戈謝病患者平均誤診時(shí)間為5年，最長(zhǎng)甚至達(dá)20余年”,。
文文最終獲得準(zhǔn)確的診斷,，也是幾經(jīng)波折。
梅雁清楚的記得,，那是2010年初夏的一個(gè)星期五。那天早上,，她像往常一樣做好飯,，文文卻沒(méi)有吃。
平時(shí)一向懂事乖順的女兒不肯吃飯,，讓母親梅雁感覺(jué)到了不對(duì)頭,。女兒皺著小臉告訴她，“媽媽,，我肚子不舒服”,，引起了梅雁的警惕。
搞清情況后,，梅雁當(dāng)天帶著女兒去了附近的區(qū)中心醫(yī)院,。
區(qū)醫(yī)院接診之后，觸診發(fā)現(xiàn)文文脾臟增大,，隨后查了血常規(guī)和生化指標(biāo),，照了B超，由于病情較為復(fù)雜,，區(qū)醫(yī)院當(dāng)時(shí)無(wú)法確診,，建議患者轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。
當(dāng)天下午,，梅雁心急火燎地又帶著孩子奔赴當(dāng)?shù)刈詈玫膬和t(yī)院之一,，由于門診已經(jīng)無(wú)法掛號(hào)，家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的梅雁還是一咬牙,，給孩子掛了價(jià)格昂貴的特需門診,。
特需門診專家在看過(guò)文文之后，也無(wú)法立即給出診斷，只通知下周一來(lái)抽骨髓,，進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)以幫助診斷,。
那個(gè)禮拜一對(duì)梅雁來(lái)說(shuō)也是歷歷在目。
“抽骨髓,，孩子當(dāng)時(shí)疼得滿頭大汗……”梅雁說(shuō)到這里,，眼眶紅了，“她在里面大哭,，我在外面哭……”
一周后,，該兒童醫(yī)院給出了結(jié)果——尼曼匹克病。
這是一種罕見(jiàn)病,，梅雁沒(méi)有聽(tīng)過(guò),，她只知道醫(yī)生告訴她“這個(gè)病沒(méi)有藥的，你（帶著孩子）回去吧”,。
這實(shí)在是晴天霹靂,。回憶到當(dāng)初被醫(yī)生告知“沒(méi)法治”的場(chǎng)面,，梅雁一度哽咽,。
這樣的結(jié)果對(duì)她來(lái)說(shuō)是無(wú)法接受的。梅雁不愿意放棄任何希望,，她要換一個(gè)醫(yī)院再去看看,，如果那個(gè)醫(yī)院也不行，她就帶女兒去別的城市找別的醫(yī)生,。女兒對(duì)她們一家來(lái)說(shuō)太重要了,，為了女兒，不管多難,，她都會(huì)繼續(xù)尋找……
之后,，梅雁帶著文文去了一家設(shè)有兒科的綜合性大型醫(yī)院。
然而,，希望并沒(méi)有在這次降臨,。這家醫(yī)院接診她的醫(yī)生，在看過(guò)病情之后,，也認(rèn)為是尼曼匹克病,。“沒(méi)有藥治的”這張絕望通知單,，再度被殘忍的發(fā)給了梅雁,。
之所以兩所大醫(yī)院的醫(yī)生都將戈謝病診斷為尼曼匹克病，有一部分原因是——尼曼匹克病在癥狀體征上與戈謝病有相似之處,。
比如C型尼曼匹克病和I型戈謝病一樣,，起病通常都在學(xué)齡前,，在體征上，以肝脾腫大為主,，且呈漸進(jìn)性發(fā)展,，隨著年齡與累積的量逐漸趨于明顯；
此外,，尼曼匹克病和戈謝病同屬于溶酶體貯積癥,，在原理上，它們都是因?yàn)檫z傳性缺失40多種溶酶體酶的其中一種酶,，并導(dǎo)致未降解的酶底物在一系列的器官和組織上積累,，且都為常染色體隱形遺傳疾病,；
尼曼匹克病和戈謝病在骨髓穿刺時(shí)都可能看到特異性的“病變細(xì)胞”,，但尼曼匹克細(xì)胞內(nèi)容物呈“泡沫”狀，戈謝細(xì)胞呈“洋蔥皮”狀,，如果不特意做鑒別診斷容易混淆,。
因此，這兩種疾病本身就需要醫(yī)生特別注意鑒別,，再加上對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)不足,，誤診就一再出現(xiàn)了。
但不同的是,，戈謝病缺失的是葡萄糖腦苷脂酶。這種酶幫助人體分解名為葡萄糖腦苷脂的脂肪,，缺乏這種酶,，就會(huì)導(dǎo)致脂肪無(wú)法被分解，堆積在肝,、脾和骨髓等組織器官中,。尼曼匹克病的A、B型缺的則是酸性神經(jīng)鞘磷脂酶,。
戈謝病發(fā)病機(jī)制圖解
所以,，從原理上來(lái)說(shuō)，診斷戈謝病可以從酶學(xué)檢測(cè)入手,。
這也是最終為文文診斷出戈謝病的醫(yī)生采取的方案,。即便兩度承受打擊，梅雁也沒(méi)有放棄,，幾經(jīng)打聽(tīng),，她又輾轉(zhuǎn)找到了有留學(xué)經(jīng)歷，在這方面做過(guò)專門研究的新華醫(yī)院戈謝病專家張惠文醫(yī)生,。
張醫(yī)生了解了病情之后,，提議進(jìn)行酶測(cè)試,。結(jié)果很快就出來(lái)了，不是尼曼匹克病,。
文文患的,，是I型戈謝病。
戈謝病一共分為I（非神經(jīng)病變型）,、II（急性神經(jīng)病變型）,、III型（亞急性神經(jīng)病變型）。其中,，I型是最常見(jiàn)的,，占所有戈謝病的90%，亞洲地區(qū)可能III型的比例稍高,。
該型起病年齡范圍廣,，可以從2歲到老年，發(fā)病率大約在1~1.5/10萬(wàn),。由于是三種亞型中剩余酶活性最高的,，因此是病情進(jìn)展較為緩慢，臨床嚴(yán)重程度最低的一類,。它的臨床癥狀和體征主要包括肝脾腫大,、骨骼疾病，因血小板減少出現(xiàn)鼻出血和瘀斑,、可出現(xiàn)貧血,，也可發(fā)生生長(zhǎng)障礙和青春期延遲等。
兒童戈謝病主要特征圖解
與其余95%的罕見(jiàn)病不同,，戈謝病是有藥可用的,。張惠文醫(yī)生告訴梅雁，只需定期靜脈輸入常規(guī)酶,，戈謝病患者也能像正常人一樣生活,。
這個(gè)結(jié)果讓梅雁多多少少松了一口氣，不論如何,，也總比“沒(méi)有辦法,，回家去吧”強(qiáng)上太多了。
然而在彼時(shí),，戈謝病的藥物價(jià)格對(duì)梅雁一家來(lái)說(shuō)也是天文數(shù)字,。無(wú)奈之下，文文只能靠輸血小板對(duì)癥進(jìn)行維持,。
為了保障孩子的生命安全,，同時(shí)不影響孩子受教育，梅雁辭去工作,，全天照顧文文,，讓她能在母親的保護(hù)下完成學(xué)業(yè),。
由于缺乏血小板、脾臟增大等原因,，文文在學(xué)校需要盡量避免和同學(xué)們的肢體接觸,，許多體育活動(dòng)和班級(jí)集體活動(dòng)都無(wú)法參加。這些事,，都需要梅雁與學(xué)校充分的交流和說(shuō)明情況,。
“普通人不知道這個(gè)病，還需要告訴大家,，這個(gè)病不會(huì)傳染,。”梅雁說(shuō),，起初在學(xué)校也因?yàn)楹币?jiàn)病知識(shí)沒(méi)有普及度,，遭受過(guò)不少誤會(huì)，有些家長(zhǎng)和學(xué)生還擔(dān)心文文的病會(huì)傳染,，而去疏遠(yuǎn)甚至提出質(zhì)疑,。后來(lái)在校方的幫助下，大家才有了充分認(rèn)識(shí)和理解,，解開(kāi)了誤會(huì),。
沒(méi)有用上針對(duì)性藥物，文文的病情繼續(xù)在進(jìn)展,，生活上也越來(lái)越困難,。
梅雁說(shuō)，孩子有幾次晚上睡覺(jué)睡著都突然流鼻血,，把衣服被子都染得一片紅,，而文文自己卻沒(méi)有知覺(jué)?！澳嵌螘r(shí)間，晚上都要起來(lái)照看她,，看看是不是有什么情況,。”談及當(dāng)時(shí)的擔(dān)憂和壓力,，這位母親嘆了一口氣,。
改變從2017年6月開(kāi)始，喜訊從天而降,，治療戈謝病的特異性藥物“注射用伊米苷酶”被納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保,，并且因?yàn)槲奈牡募揖忱щy還得到了當(dāng)?shù)卮壬平M織的額外資助，文文終于能用上藥了,！文文剛開(kāi)始用藥的時(shí)候,，身體已經(jīng)非常的乏力和虛弱了,。梅雁說(shuō)，因?yàn)榧译x醫(yī)院太遠(yuǎn),，每次來(lái)打針,，都要坐很久的地鐵，文文那時(shí)連地鐵換乘的那一點(diǎn)路也無(wú)法走,，每一回,，都要靠媽媽背到醫(yī)院。
對(duì)現(xiàn)在的文文來(lái)說(shuō),，走路已經(jīng)不是問(wèn)題了,。她又有了新的“苦惱”，愛(ài)看書,、愛(ài)彈琴,、愛(ài)畫畫又想學(xué)外語(yǔ)的她，向梅雁詢問(wèn)：“媽媽,，我可以不去打針嗎,？要來(lái)打針的話，我雙休日都沒(méi)有時(shí)間做其他事了……”
梅雁告訴文文,，要堅(jiān)持治療,，也要珍惜治療機(jī)會(huì)，“還有一些病人,，都不知道自己得了這個(gè)病,，也用不上藥?！?/p>
能夠定期用藥,，情況穩(wěn)定下來(lái)了。一家人也就有了希望,，對(duì)未來(lái)也有更多的想法,。
文文說(shuō)，將來(lái)想當(dāng)醫(yī)生,，也想當(dāng)老師,。梅雁鼓勵(lì)她，當(dāng)老師,、當(dāng)醫(yī)生都需要好好學(xué)習(xí),，當(dāng)然，她想得更多,，更遠(yuǎn)一些,，她甚至想到了文文的終身大事……
“我知道的另一個(gè)得戈謝病的年輕女孩，今年要結(jié)婚啦,?！泵费闾岬竭@個(gè)喜訊的時(shí)候,，情緒明快了些，“對(duì)象是個(gè)外國(guó)人,，他們還做了基因篩查的,！”
正如梅雁所說(shuō)，目前戈謝病的預(yù)防,，主要手段還是婚前,、孕前基因篩查，或在產(chǎn)檢中進(jìn)行基因或酶學(xué)檢查,，在生育方面,，也可采用試管嬰兒技術(shù)在體外進(jìn)行胚胎鑒別。
除了預(yù)防,，我們醫(yī)生還能為患者做很多,。戈謝病是罕見(jiàn)病中少有的有針對(duì)性藥物的疾病，患者在規(guī)范治療下,，病情其實(shí)是能夠獲得極大改善,，回歸正常生活的。尤其是像文文這樣的兒童患者,，如果在發(fā)病早期就能得到正確的診斷和治療,，其生長(zhǎng)發(fā)育完全可以和正常人一樣。
不難看出,，醫(yī)生對(duì)戈謝病的辨識(shí)度是改變患者命運(yùn)的關(guān)鍵,。
目前中國(guó)大陸能進(jìn)行戈謝病酶學(xué)檢測(cè)的中心只有以下四家：北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院,、廣州婦女兒童醫(yī)療中心以及武漢同濟(jì)醫(yī)院遺傳代謝疾病診斷中心,。此外，僅就檢測(cè)而言,，通過(guò)廣州婦女兒童醫(yī)療中心提供的戈謝病高危篩查項(xiàng)目,，使用快遞DBS（干血紙片）的方式可以在偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行檢測(cè)。
除了檢測(cè)中心集中在大城市,，全國(guó)范圍內(nèi),，醫(yī)生對(duì)戈謝病的認(rèn)知程度并不高?！?018年中國(guó)罕見(jiàn)病調(diào)研報(bào)告》顯示，33.3%的醫(yī)生承認(rèn)自己僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)罕見(jiàn)病,，但不了解,。而戈謝病患者的平均診斷延誤期限，更是長(zhǎng)達(dá)5年,。
如何提高醫(yī)生們對(duì)戈謝病的認(rèn)識(shí)程度,，提高患者的診斷速度,，讓他們能盡快的擺脫疾病負(fù)擔(dān)，改變命運(yùn),，這還有賴于我們將來(lái)的繼續(xù)努力,。這不僅需要我們醫(yī)者的個(gè)人努力，更需要在更大的層面,，建立科學(xué)的機(jī)制,，來(lái)展開(kāi)流行病學(xué)調(diào)查、建立多學(xué)科診療模式,、研究制定臨床診療規(guī)范,、開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究工作等。
我們呼吁更多的醫(yī)生參與對(duì)罕見(jiàn)病的進(jìn)一步學(xué)習(xí),，了解戈謝病,，減少像文文這樣的患者的痛苦。
圖片來(lái)自豌豆sir,、病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)
參考資料：
1.罕見(jiàn)疾病中文資料庫(kù) http://web.tfrd.org.tw/genehelp/article.html?articleID=Niemann-Pick%2520disease&submenuIndex=0
2.BMJ臨床實(shí)踐資料 https://bestpractice.bmj.com/topics/zh-cn/1021
3.https://www.msdmanuals.com/zh/%E4%B8%93%E4%B8%9A/%E5%84%BF%E7%A7%91%E5%AD%A6/%E9%81%97%E4%BC%A0%E6%80%A7%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E7%97%85/%E6%88%88%E8%B0%A2%E7%97%85
4.https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MTk2MDQ0Mw==&mid=2247485164&idx=1&sn=84a242f347386df3c689808b7bbdc9ef&chksm=9f24d4f8a8535deea4a9bf45e547c2c7b347a80fa6f19a6983ab57fc7f4bc61d8294f85e08eb&mpshare=1&scene=1&srcid=0316Ad0JSVSRKfZ2vqdNEVMG&pass_ticket=HKIg6wghMpeSAWVx4bLVWg2WYqN6GDCRii9VoWDJicKMpHLELNhPtsnz6pWkqK2V#rd
5.Kaplan P, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160(6): 603-608.
