太難了,！醫(yī)生不但要忙著出診、值班,、科研,、教學(xué)，還得提防患方日后來算后賬,。
案件回顧
2016年8月18日,，患者肖某因主訴“咳嗽1-2年，晨起咳嗽明顯,，目前入睡明顯,，干咳，自述有痰,，偶爾黃痰,，不發(fā)熱”至北京某知名三甲醫(yī)院就診，診斷為咳嗽,。
2016年8月24日,，患方再次至醫(yī)方處就診，門診病歷記載：病史同前,?！璉mp：肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化,。2016年9月8日病歷載：病史同前,。Rx：6個月復(fù)查胸部HRCT。
2017年6月患者出現(xiàn)聲音嘶啞,，到多家醫(yī)院就診,，最終被診斷為分化差腺癌。
2017年7月3日至2017年8月2日,，患者至北京某三甲?？漆t(yī)院住院治療，出院診斷為：
1.左肺腺癌,，T4N2M1c,，IV期，肺門淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤,，胸膜繼發(fā)惡性腫瘤,，肺繼發(fā)惡性腫瘤，縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤,，骨繼發(fā)惡性腫瘤,，腦繼發(fā)惡性腫瘤,，放射治療，EGFR,，ROS-1,，BRAF，KRAS,，ALK陰性,。
2.聲帶麻痹。
3.前庭功能減退,。
4.甲狀腺結(jié)節(jié),。
5.肺部感染。
此后,，患者多次接受化療,。
2018年4月17日，患者醫(yī)治無效去世,，死亡原因：肺惡性腫瘤，骨髓抑制,，呼吸衰竭,。
在患者死亡后，患者家屬將首診醫(yī)院訴至法院,?；挤秸J為，醫(yī)方系具有較高醫(yī)療水平的三甲醫(yī)院，其作為患者的初次接診醫(yī)院未對患者的疾病發(fā)展風(fēng)險進行告知和建議，而是醫(yī)囑患者6個月后復(fù)查,，導(dǎo)致患者經(jīng)過9個月的發(fā)展出現(xiàn)明顯癥狀后才到醫(yī)院檢查,，并已發(fā)生癌癥轉(zhuǎn)移?；挤秸J為醫(yī)方的誤診行為導(dǎo)致患者延誤治療后死亡，要求法院判決醫(yī)方賠償各項損失約30萬元。
醫(yī)方認為,，患者的損害后果不是醫(yī)方診療行為導(dǎo)致，而是其自身疾病的自然轉(zhuǎn)歸,，不同意患方的索賠要求,。
訴訟中，經(jīng)患方申請,，法院委托鑒定中心對醫(yī)方對患者的診療過程中有無過錯,，如有過錯，與患者死亡的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小進行鑒定,。
2019年10月19日,，該鑒定中心出具鑒定意見,，分析如下：
1.肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，早期肺癌多無明顯癥狀,，多數(shù)患者確診時已屬晚期,，致肺癌整體5年生存率低。本例未行尸體解剖,，病理死亡原因不明,。據(jù)現(xiàn)有病史資料，患者系左側(cè)肺癌繼發(fā)多處轉(zhuǎn)移及骨髓抑制,、肺部感染死亡,，其最終死亡符合自身疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。
2.肺結(jié)節(jié)是一種臨床中常見的現(xiàn)象,，包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié),，惡性肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)比較隱匿，如果不早期干預(yù),，其病程迅速,、惡性度強、預(yù)后差,。2016年8月18日主因咳嗽1-2年就診,，2016年8月19日CT檢查，顯示左上肺結(jié)節(jié),，最大徑2.3cm,，密度均勻，有分葉,，CT值為32.4HU,，同時有肺門飽滿和縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，影像診斷左肺上葉結(jié)節(jié)明確,，其影像學(xué)表現(xiàn)提示惡性結(jié)節(jié)可能,。本例患者時年53歲，吸煙10支/天*40年,，未戒煙,，具有肺癌高危因素，醫(yī)方在門診記錄中對影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)未予記錄及初步診斷,，未進行肺癌風(fēng)險評估及進一步檢查,，不符合診療規(guī)范，視為過錯,，與患者肺癌診治延誤有關(guān),。
3.患者為惡性腫瘤死亡，屬于自身疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方的診療行為無直接因果關(guān)系,。惡性腫瘤臨床診療目的為延長生存期,，改善生活質(zhì)量，肺癌治療目前主要采取手術(shù)為主的綜合治療,，影響惡性腫瘤患者生存期的因素較多且并不確切,，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果不能證明具體患者早期得到適當(dāng)診治可以獲得的生存期，但早診早治才有可能提高肺癌的治療效果,。本例,，患者從在醫(yī)方就診發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)到惡性腫瘤明確診斷間隔9個月，同時影像學(xué)資料證實疾病存在明顯進展或惡化,，提示患者喪失了早期就診時的救治并獲得更好治療效果的機會,。
綜上，作出鑒定意見認為：患者系左側(cè)肺癌繼發(fā)多處轉(zhuǎn)移即骨髓抑制,、肺部感染死亡，其最終死亡符合自身疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,。醫(yī)方在對其診療行為中存在過錯,，與其死亡雖無直接因果關(guān)系，但造成患者喪失了早期就診時的救治并獲得更好治療效果的機會,，與患者生存期延長受損或死亡進程加快有因果關(guān)系,，綜合考慮患者病情的嚴重性及醫(yī)方過錯程度，建議醫(yī)方的過錯在患者死亡后果中的原因力大小為輕微,。
法院根據(jù)鑒定意見書，認定醫(yī)方的診療行為存在過錯,，與患者的死亡雖無直接因果關(guān)系,，但與患者生存期延長受損或死亡進程加快有因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任,。但判決書同時指出,，因我國法律并未對生存期賠償予以規(guī)定，且患方主張的各項費用均為治療患者原發(fā)病產(chǎn)生,。
在庭審過程中,，醫(yī)方同意按5%的責(zé)任比例對患方的合理損失進行賠償，法院最終賠償患方營養(yǎng)費292.5元,、喪葬費2540.1元,、死亡賠償金67990元、精神損害撫慰金30000元,；醫(yī)方承擔(dān)一半案件受理費和鑒定費,。
誤診承擔(dān)法律責(zé)任嗎？
誤診，即醫(yī)務(wù)人員由于觀察檢查不周,，不認真不仔細,，導(dǎo)致漏診或給出錯誤的診斷。診斷的目的在于確定疾病的本質(zhì),，并隨之選擇有針對性的及時治療,，使病情能夠向好的方面轉(zhuǎn)歸。因此把不正確的診斷看作是錯誤的,，把不及時,、不全面的診斷也同樣看作是錯誤的。
誤診在教科書中或臨床上尚缺乏嚴格的分類,。我們結(jié)合現(xiàn)行臨床上比較通用的分類,，并根據(jù)誤診性質(zhì)和程度的不同，試將誤診分為下述五個類型：
診斷錯誤,、延誤診斷,、漏誤診斷、病因判斷錯誤,、疾病性質(zhì)判斷錯誤,。
之前已經(jīng)有很多誤診的案件被報道，比如體檢中心胸部攝片漏診肺癌,，心臟手術(shù)前漏診肺癌轉(zhuǎn)移,，跌傷后醫(yī)院攝片漏診骨折，懷孕被誤診月經(jīng)不調(diào),，宮外孕被誤診,。這一類漏診誤診的案件往往事實比較清楚，特別是一些有影像學(xué)資料的案件,，責(zé)任也容易被認定,。
根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)患者在醫(yī)院檢查治療時,，患者和醫(yī)院之間已經(jīng)形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系,，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范,、常規(guī)，嚴格按照有關(guān)程序進行檢查及治療,，如果醫(yī)院在診治過程中沒有對患者進行全面檢查,，導(dǎo)致患者嚴重疾病被漏診，因錯過最佳治療期而惡化,，即使醫(yī)院漏診的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故,，患者仍可追究醫(yī)院的違約責(zé)任,，即對與漏診有關(guān)的損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
診療過錯中的誤診有什么具體表現(xiàn),？
誤診被看做是一種醫(yī)療過失,，所有醫(yī)生都在努力的避免出現(xiàn)誤診。但實際上,，每一位醫(yī)生都會出現(xiàn)誤診,，即使再高明的醫(yī)生也不能幸免。但誤診并不見得都是過失,，由于各種疾病均具有復(fù)雜的發(fā)展過程,，在典型的癥狀和體征還沒有表現(xiàn)出來的時候，醫(yī)生往往難以確診,，只有疾病充分發(fā)展后,，各種支持診斷的表現(xiàn)才逐漸明朗化，此時才能夠確立正確診斷,。而之前的錯誤診斷并不構(gòu)成過失,。
在判斷誤診過程中醫(yī)方是否存在過錯時，會主要考慮以下幾個方面：
1
醫(yī)生在診斷過程中是否符合診療常規(guī)
診療常規(guī)是衡量醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程是否有過錯的重要規(guī)范,，任何違反診療常規(guī)的操作都可能被認定為過錯,。
常見的過錯包括：未詳細采集病史，忽略關(guān)鍵病史,；未全面查體,，忽視患者重要體征；未認真分析病因,，未按照診療常規(guī)為患者進行必要的輔助檢查,；忽視患者提供的就診記錄和檢查結(jié)果，導(dǎo)致重要陽性結(jié)果未被及時關(guān)注,；不重視輔助檢查的異常結(jié)果,，未能進一步完善檢查；明確診斷時沒有及時請上級醫(yī)生給予指示,、請會診或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)；未能向患者和家屬詳細說明病情,。
2
醫(yī)生在診斷過程中是否存在不負責(zé)任的情況
有些誤診并非是違反診療常規(guī)導(dǎo)致的,，而是由于醫(yī)生馬虎從事、疏忽大意,、對工作不負責(zé)任造成的,。比如忽視患者癥狀變化、病情進展,，導(dǎo)致診斷延誤,；拿錯患者的化驗單或輔助檢查報告單；出具影像學(xué)報告時疏忽大意漏掉病灶；直接忽視輔助檢查中可提示疾病診斷的陽性結(jié)果,；未及時追蹤病理診斷報告并通知患者,。
在這種“低級錯誤”下出現(xiàn)的誤診，常被成為責(zé)任性誤診,。雖然是一些“低級錯誤”,，但如果在忙碌的臨床工作中不能集中精力，保持高度的責(zé)任心,，認真負責(zé)地檢查核對,，這種錯誤實際上很容易發(fā)生。
3
醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)的診療水平
對于疾病的明確診斷依賴于醫(yī)療機構(gòu)的硬件水平和軟件水平,，硬件水平主要就是各種檢驗檢查設(shè)備儀器,，而軟件水平是醫(yī)生的理論水平、經(jīng)驗,，當(dāng)然還有醫(yī)院的管理,、質(zhì)量控制、風(fēng)險防范水平,。但在判斷過錯程度上,，醫(yī)療機構(gòu)的級別、條件及醫(yī)生水平固然是需要考慮的因素,，但往往更加著重于醫(yī)療結(jié)構(gòu)所在地區(qū)的診療水平,。也就是說，如果一種疾病在此地區(qū)確診率較高,，那么造成誤診往往要承擔(dān)較大的責(zé)任,。因為，在同一地區(qū)會診,、轉(zhuǎn)診是比較容易實現(xiàn)的,，基層醫(yī)院如果認為確診有難度，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診,，否則就會被視為過錯,。
如何越過肺部結(jié)節(jié)的坑？
肺部結(jié)節(jié)是臨床上常見的病變,，隨著人們更加重視體檢,，很多無癥狀的肺部結(jié)節(jié)被檢出。肺部結(jié)節(jié)一般直徑小于3cm,，可能是某些惡性病變的早期,，也可能是良性病變。對于肺部結(jié)節(jié)的診斷來說,，病理診斷絕對是金標(biāo)準,。而影像學(xué)檢查雖然會對結(jié)節(jié)的性質(zhì)有一些臨床提示作用,，比如邊界是否清楚，有無分葉,、毛刺,，密度是否均勻，CT值的范圍等,。但要想通過影像檢查就明確結(jié)節(jié)的性質(zhì),，誤診的風(fēng)險太大了。
在訴訟實踐中,，有影像學(xué)檢查提示惡性病變,，手術(shù)切除肺野后病理結(jié)果顯示慢性炎癥而導(dǎo)致醫(yī)方敗訴的；有影像學(xué)檢查提示良性病變,，觀察中病變快速進展引發(fā)訴訟的,；有肺組織穿刺活檢后確診惡性腫瘤，但因為穿刺導(dǎo)致并發(fā)癥或穿刺后出現(xiàn)腫瘤肺外轉(zhuǎn)移,，而被認為診療過錯被索賠的,；還有醫(yī)生告知患者肺部結(jié)節(jié)不排除惡性病變，患者詳細檢查后發(fā)現(xiàn)為良性,，向醫(yī)生索賠醫(yī)藥費,、誤工費和精神損失費的（理由可能是不但花錢、浪費時間做了“沒有意義”的檢查,，還被嚴重“嚇到了”）,。更多的情況是本案中遇到的，醫(yī)生對于影像學(xué)檢查中提示的肺部結(jié)節(jié),，當(dāng)時認為不能判定為惡性,，畢竟患者既往有慢性肺病的病史。最終建議觀察,，定期復(fù)查胸部CT,。而患者未能遵醫(yī)囑定期復(fù)查，等到出現(xiàn)嚴重癥狀時,，病變已經(jīng)明顯增大,。
如果對于肺部結(jié)節(jié)過于積極，不但浪費醫(yī)療資源,，還可能造成患者過度接受檢查,、花費巨大，并且導(dǎo)致不必要的焦慮,。但如果不怎么積極,，往往可能導(dǎo)致疾病不能早期診斷,，延誤治療,。如何把握分寸,，如何與患者溝通，也是門學(xué)問,。
2016年《中國肺部結(jié)節(jié)分類,、診斷與治療指南（ 2016年版）》發(fā)布，2018年《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》發(fā)布,，對于肺結(jié)節(jié)的評估,、處理策略都給予了詳盡的推薦意見。跟著指南走,，雖然不見得能避免臨床誤診,，但診療過程有依據(jù)，臨床風(fēng)險大大減少,。
診療不易,，切記步步當(dāng)心。
