近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》,，在2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作中,，“公立醫(yī)院改革”位列各項(xiàng)任務(wù)之首。
其中明確提到,，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的地區(qū),，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模;嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在“一號(hào)難求”“一床難求”的當(dāng)前,，公立醫(yī)院的擴(kuò)張有其客觀原因,，但超常規(guī)的外延式擴(kuò)張模式帶來重重隱憂，折射了當(dāng)前醫(yī)改面臨的突出矛盾,。
然而,，“瘦身”，僅僅是第一步,。
自上世紀(jì)末以來,，迅速崛起的醫(yī)院大樓越來越多,，這是正常的發(fā)展嗎？一個(gè)現(xiàn)象也讓人們感到困惑——在一座座醫(yī)院大樓拔地而起,、規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時(shí),，“看病難、看病貴”的聲音卻并沒減弱,。
山東臨沂市人民醫(yī)院床位突破3000張,、四川大學(xué)華西醫(yī)院約5000張、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近8000張……近年來,，各級(jí)公立醫(yī)院越建越大,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國單體醫(yī)院規(guī)模超過4000張病床的超過10家,，而美國規(guī)模最大的醫(yī)院床位只有2200張,。
大醫(yī)院為何擴(kuò)張？有關(guān)專家指出,，首先是醫(yī)療體制和就診秩序不合理的外因,。按照醫(yī)院分級(jí)制度，三級(jí)醫(yī)院主要任務(wù)是診治疑難重癥,，以及醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研,。但由于醫(yī)保“一卡通”對(duì)患者就醫(yī)并無限制,，而且各級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式并無明顯的梯度差異,，大醫(yī)院面臨沉重的就診壓力，不能不想盡辦法擴(kuò)充床位,。
此外,，優(yōu)秀的醫(yī)療資源過度集中在大城市，北京的醫(yī)院不只是給北京及周邊百姓看病,，更是給全國的病人看病,，由此帶來“一號(hào)難求”以及交通擁堵等“城市病”的加劇,。
事實(shí)上,，大醫(yī)院人滿為患，二級(jí)醫(yī)院卻門可羅雀,，多數(shù)面臨生存危機(jī),，醫(yī)生和設(shè)施閑置，造成大量浪費(fèi),。有專家坦言：“看病難的根源,，并不在于大醫(yī)院不夠大，而在于中型或小醫(yī)院不夠強(qiáng),?！?/p>
公立醫(yī)院“貪大”,，客觀上為病人向大醫(yī)院集聚提供了便利，而中小醫(yī)院利用不足,、社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢,，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，使整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)不得不支付巨大代價(jià),。隨著大醫(yī)院不斷擴(kuò)張,，資源兩極分化將進(jìn)一步加重，合理的分層就醫(yī)秩序無法建立,。
“公立醫(yī)院加劇擴(kuò)張將會(huì)擠占民營資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的空間,，直接妨礙了醫(yī)療資源均衡化分布的目標(biāo)，不利于多元競(jìng)爭(zhēng)格局的形成,?！币晃幻駹I醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言，“這幾年,，公立醫(yī)院的擴(kuò)張?jiān)絹碓綇?qiáng)勁?，F(xiàn)在公立醫(yī)院是參天大樹，民營醫(yī)院是小樹,。給大樹澆水,，小樹也需澆水。參天大樹越長越大,，怎樣才能讓這棵小樹也得到快速的成長,？”
針對(duì)公立醫(yī)院擴(kuò)張和醫(yī)療資源分配不均衡的問題，日前國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》,，提出嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批,、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置,、嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)的要求,。
縮減公立醫(yī)院規(guī)模，不只要靠行政命令,，更要建立有利于醫(yī)院和醫(yī)生健康發(fā)展的體制機(jī)制——
抑制擴(kuò)張：科學(xué)激勵(lì) 重在制度
“別看大醫(yī)院的日均門診量很高,，但一半以上處理的是小病、常見病,、多發(fā)病,。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤指出,，公立醫(yī)院擴(kuò)張的根源還在于制度安排問題：
一是沒有正常的就診秩序。到大醫(yī)院看病的患者有一半以上看的是小病,、常見病,、多發(fā)病,。醫(yī)生的價(jià)值沒有得到很好體現(xiàn)。比如北京掛一個(gè)專家號(hào)通常是14元,，很多小病都掛專家號(hào),，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，市場(chǎng)機(jī)制沒有發(fā)揮相應(yīng)作用,。二是大醫(yī)院的支付方式亟待改變,。目前，大醫(yī)院多是按項(xiàng)目,、按藥品加成支付,，這就形成醫(yī)院追求多開病床、多開藥的局面,。
“控制公立醫(yī)院的擴(kuò)張趨勢(shì),，不能只靠行政命令，關(guān)鍵是要從體制機(jī)制上建立公立醫(yī)院和醫(yī)生生存發(fā)展的正確激勵(lì)機(jī)制,?！别埧饲趶?qiáng)調(diào)。
他指出,，只有政府與醫(yī)院,、醫(yī)保與醫(yī)院間建立科學(xué)的補(bǔ)貼機(jī)制，只有醫(yī)院建立科學(xué)的支付制度,，變“按項(xiàng)目支付”為“按人和病種支付”,，才能從根本上弱化醫(yī)生和醫(yī)院追求利益的動(dòng)力，讓醫(yī)生更講成本,，更多使用基本藥物目錄的藥品,。此外，提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬,，不能通過開藥體現(xiàn),，而要通過看疑難病人來體現(xiàn)，這也需要建立科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制,，正確反映醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值,。
“目前，全國居民平均門診5.4人次,，住院率14.1%,，均高于美國的4.2人次,、10.4%,。”饒克勤說,，新醫(yī)改推行以來取得了顯著效果,，公立醫(yī)院在醫(yī)改中也發(fā)揮了重要作用,。但是不容忽視的是，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展依然受到體制矛盾制約,，依然缺乏戰(zhàn)略性制度安排,。
“現(xiàn)在最需要做的是一系列制度的跟進(jìn)?！北本┐髮W(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲也指出,，一些地區(qū)通過提高掛號(hào)費(fèi)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，但是鑒于舊的藥品招標(biāo)程序不改變,，改革還是難以長期推進(jìn),。
一方面基層衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足;一方面每年醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生100萬，但成為醫(yī)生的不足1/3——
均衡資源：頂層設(shè)計(jì) 綜合統(tǒng)籌
吳小飛是去年青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院的本科畢業(yè)生,，所學(xué)的是臨床專業(yè),。“專業(yè)里多半的學(xué)生都選擇了考研,，因?yàn)閷W(xué)臨床憑本科學(xué)歷想到醫(yī)院就業(yè)確實(shí)不易,。”吳小飛說,。
吳小飛畢業(yè)后選擇到臨沂一家公司從事醫(yī)療器械的銷售工作,。“學(xué)醫(yī)的畢業(yè)了如果不進(jìn)醫(yī)院,，基本上還是從事與醫(yī)藥相關(guān)的工作,。”其實(shí),，如果吳小飛放低身價(jià),，愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的話，也可以找到醫(yī)院的工作崗位,?！皩W(xué)醫(yī)的學(xué)生沒有一個(gè)不想干醫(yī)生，但現(xiàn)在大醫(yī)院給的機(jī)會(huì)太少,，而缺人的地方待遇太低,。”吳小飛說,。
最近,，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生李廣峰結(jié)束八年的大學(xué)生活，回到老家山東聊城人民醫(yī)院就職,?！拔覀儼鄮缀鯖]有同學(xué)留在北、上,、廣,，絕大多數(shù)選擇了老家的醫(yī)院,。”李廣峰感到,，要進(jìn)大城市的三甲醫(yī)院實(shí)在太困難,。
“目前全國各級(jí)各類醫(yī)藥衛(wèi)生高等、中等教育畢業(yè)生每年近100萬人,。然而其中每年新進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員不足三分之一,。”饒克勤分析說,，“基層社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足,，尤其是欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)，流失,、上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象比較普遍,。基層人才不足嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，導(dǎo)致患者流向不合理,，這是大醫(yī)院‘看病難’的重要原因?！?/p>
專家們坦言,，醫(yī)學(xué)生不等于醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生必須有一個(gè)轉(zhuǎn)化過程,?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度,，總體進(jìn)展不明顯、執(zhí)行力度不大,。此外,，基層要留住人才還需要完善激勵(lì)機(jī)制，比如效仿村官的做法,，讓基層的醫(yī)生有晉升的希望和發(fā)展的空間,。
李玲表示，公立醫(yī)院改革中政府首先要做的就是制度的設(shè)計(jì),，但是公立醫(yī)院的改革涉及到很多領(lǐng)域和部門,，目前政府在制度設(shè)計(jì)上最為欠缺的就是科學(xué)的治理體系，這就需要改革的頂層設(shè)計(jì),。李玲舉例說：“在臺(tái)灣地區(qū),，他們一年只招1300個(gè)醫(yī)學(xué)院學(xué)生，因?yàn)樗麄冏隽苏w規(guī)劃，知道需要多少醫(yī)生就可以保障正常的替代率,。但是我們每年到底需要多少醫(yī)生,，需要多少醫(yī)院,，需要多少病床,，這些規(guī)劃工作我們還沒有人去做?！?/p>
近日公布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了重點(diǎn)部署,。明確今年9月底前編制完成《全國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，將各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃;今年年底前,，衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù);重點(diǎn)解決社會(huì)辦醫(yī)在準(zhǔn)入,、人才、土地,、投融資,、服務(wù)能力等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問題;6月底前啟動(dòng)短缺藥品招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)，年內(nèi)制定完善藥價(jià)形成機(jī)制文件,。
黨的十八屆三中全會(huì)《決定》提出,，“加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任,，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng),、人事薪酬制度”。但如何真正落實(shí)到位,，改變醫(yī)療資源分布失衡,，實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)療，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),，綜合統(tǒng)籌推進(jìn)改革,，從體制機(jī)制等源頭上破解難題，唯此,，才能使公立醫(yī)院改變外延式擴(kuò)張,，真正“強(qiáng)身健體”，彰顯“公益性”
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《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》要點(diǎn)
日前,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡(jiǎn)稱《工作任務(wù)》),，進(jìn)一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)，落實(shí)工作責(zé)任,。
擴(kuò)大城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)
今年醫(yī)改將以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn),，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重。今年啟動(dòng)實(shí)施第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，新增試點(diǎn)縣(市)700個(gè),，加上第一批，試點(diǎn)縣(市)覆蓋50%以上，覆蓋農(nóng)村5億人口,。同時(shí),，擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，要求2014年每個(gè)省份都要有1個(gè)改革試點(diǎn)城市,。
逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別
《工作任務(wù)》明確提出推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化,，要求推進(jìn)“管辦分開”，落實(shí)公立醫(yī)院法人主體地位,。要求完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度,，明確院長的任職資格和條件，推進(jìn)院長職業(yè)化,、專業(yè)化,，并建立問責(zé)機(jī)制?！豆ぷ魅蝿?wù)》明確,，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，到2014年底衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),。
境外資本可在自貿(mào)區(qū)設(shè)獨(dú)資醫(yī)院
在推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)方面,，放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入條件，按照逐步放開,、風(fēng)險(xiǎn)可控的原則,，將香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)服務(wù)提供者在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的地域范圍擴(kuò)大到全國市(地)級(jí)以上城市,，其他具備條件的境外資本可在中國(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)等特定區(qū)域設(shè)立獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu),，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)。
異地就醫(yī)結(jié)算啟動(dòng)跨省試點(diǎn)
今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高40元,，達(dá)到320元,，個(gè)人繳費(fèi)同步新增20元，醫(yī)保水平進(jìn)一步提升,。推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算方面,，將在規(guī)范省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)國家級(jí)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn),。以異地安置退休人員為重點(diǎn),，推進(jìn)跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算,。
