隨著流動(dòng)人口增多，異地醫(yī)保報(bào)銷的問題越來(lái)越受到人們關(guān)注,。特別是那些患大病,、慢性病的家庭，在異地報(bào)銷醫(yī)保已成為一塊心病,。近日，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出,，“把進(jìn)城落戶農(nóng)民完全納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系”,，“完善社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策”。按照醫(yī)改工作安排,，今年起在部分省份開始試點(diǎn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制,。
異地醫(yī)保報(bào)銷為何那么糾結(jié)人心？是什么把醫(yī)保困在原地,？實(shí)現(xiàn)全國(guó)互聯(lián)互通還有多長(zhǎng)的路要走,？記者進(jìn)行了調(diào)研。
■到外地看病,，報(bào)銷又少又麻煩
我國(guó)流動(dòng)人口近3億,，在非參保地就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷水平差異大,，甚至根本報(bào)不了
自從一年多前發(fā)現(xiàn)女兒腦癱,，在廣東深圳市做快遞服務(wù)的阿娟，開始每天帶孩子去做康復(fù),。做康復(fù)的費(fèi)用很高,，每個(gè)月要花費(fèi)上萬(wàn)元錢。阿娟家在廣東韶關(guān)的農(nóng)村,，參加的是新農(nóng)合,，于是，她特意回家給女兒也繳上參合的費(fèi)用,，每個(gè)月把看病單據(jù)寄給老家的舅媽,，讓舅媽代為報(bào)銷。每次報(bào)銷不多,，頂多只有20%,，等待的時(shí)間也很長(zhǎng)。“要是能在深圳看病深圳報(bào)銷就好了,。”
江蘇徐州的于大爺身患尿毒癥,，由于縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住,，并定期到醫(yī)院開藥,、復(fù)查,。每個(gè)月花費(fèi)七八千元，他老伴往往攢到兩三萬(wàn)元再寄回老家,。于大爺參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，按照規(guī)定，離開縣城看病屬于異地就醫(yī),，而到北京這樣的大城市,，屬于跨省異地就醫(yī)，只有住院才能報(bào)銷,。于大爺天天盼著老家報(bào)銷款能打回來(lái),，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報(bào)銷費(fèi)用,。
隨著流動(dòng)人口的增加,，有類似遭遇的人越來(lái)越多。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)到近3億,，這些人包括外出打工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人,，還有不少跟于大爺一樣只能去大城市治病的人,。
如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已覆蓋了我國(guó)95%以上的城鄉(xiāng)居民,，達(dá)到13億,。相比10年前，看病能報(bào)銷的概念,，已經(jīng)深入人心,。
但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保,、參合地看病,，很方便，報(bào)銷比例也比較高,。而到非參保地,，即使是鄰近的縣城、地市,，報(bào)銷水平差別很大,，甚至在門診看病無(wú)法報(bào)銷，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工,，或是到大城市看病的參合人,，干脆都不報(bào)了，平時(shí)能不看病就不看,。而對(duì)于很多患大病,、慢性病的家庭來(lái)說(shuō)，在異地的醫(yī)保報(bào)銷問題已成為一塊心病,。
■地區(qū)間待遇懸殊成最大障礙
人口輸入地多為發(fā)達(dá)地區(qū),，醫(yī)保待遇水平高，擔(dān)心外來(lái)人口在當(dāng)?shù)貓?bào)銷會(huì)引發(fā)資金風(fēng)險(xiǎn)
為什么不同地方的報(bào)銷水平差別那么大,？什么時(shí)候才能像當(dāng)?shù)厝艘粯訄?bào)那么多,？
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐解釋，我國(guó)醫(yī)保實(shí)行屬地管理,，同時(shí)按人群、城鄉(xiāng),、分區(qū)域建立制度,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資方法，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行地方財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資方法,。醫(yī)保,、新農(nóng)合水平與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，中央,、各省市財(cái)政對(duì)參保,、參合人進(jìn)行補(bǔ)助，一般來(lái)說(shuō),，財(cái)力較發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)得多一些,，中西部地區(qū)較少。身份不同,，地域不同,，財(cái)力不同，造成各地醫(yī)療保障水平差別較大,。各地根據(jù)保費(fèi)收入情況,，確定各自的報(bào)銷目錄、起付線,、封頂線以及分級(jí)分類的報(bào)銷比例,。
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以市級(jí)為統(tǒng)籌區(qū)域,，大部分地區(qū)的新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,，離開統(tǒng)籌地市就醫(yī)，就涉及異地醫(yī)保的報(bào)銷問題。
“如果異地就醫(yī)費(fèi)用全部由流入地報(bào)銷,，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也難以承受,。所以每個(gè)地區(qū)、每個(gè)險(xiǎn)種都要通過(guò)周密測(cè)算,，避免超支風(fēng)險(xiǎn),，保證基金運(yùn)行良好。”姚嵐說(shuō),。
上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)馬進(jìn)說(shuō)：“地區(qū)間存在的巨大差異及不平衡,，例如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平,、疾病譜等,，造成醫(yī)保流動(dòng)困難。以上海為例,，上海的籌資水平較高,，外地籌資水平較低，相對(duì)而言,，上海人到外地就醫(yī)回滬報(bào)銷就容易,，但外地人則相反。”
中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心主任鄭功成認(rèn)為,，異地醫(yī)保的核心問題是實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算,，再逐步實(shí)現(xiàn)參保地、就醫(yī)地待遇一致,。當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,，一時(shí)間還沒法消除三類醫(yī)保待遇的差別，并統(tǒng)籌區(qū)域之間的差距,。“在未實(shí)現(xiàn)一元化全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度前,，需要探索完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，以適應(yīng)人口流動(dòng)和勞動(dòng)者職業(yè)身份的轉(zhuǎn)換,。”
■期待全國(guó)聯(lián)網(wǎng)有“時(shí)間表”
一些省份已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)漫游,，在地區(qū)差異大的城市間實(shí)行結(jié)算聯(lián)網(wǎng)成為最大挑戰(zhàn)
今年9月，安徽來(lái)安縣半塔鎮(zhèn)70歲居民蔣守禮,，因患冠心病來(lái)到離家不遠(yuǎn)的縣級(jí)市天長(zhǎng)市人民醫(yī)院看病,。由于該院與來(lái)安縣新農(nóng)合簽訂了異地即時(shí)結(jié)報(bào)結(jié)算協(xié)議，蔣守禮只需交納個(gè)人自付部分14000元,，而在這之前,，他需要先行全額墊付醫(yī)療總費(fèi)用37843.08元。
據(jù)天長(zhǎng)市新農(nóng)合管理中心主任朱宗智介紹,，天長(zhǎng)市不僅和相鄰的縣區(qū)開展異地即時(shí)結(jié)算,，也和緊鄰的江蘇南京市3家醫(yī)院簽訂了即時(shí)結(jié)算的協(xié)議,，這3家醫(yī)院受協(xié)議監(jiān)管，按照天長(zhǎng)市的報(bào)銷目錄,、次均費(fèi)用等規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷,。
來(lái)自有關(guān)部門數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合90%的縣(市,、區(qū)),，以及職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在8個(gè)省(市)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面,，目前新農(nóng)合已聯(lián)通北京、內(nèi)蒙古,、吉林等9個(gè)省級(jí)平臺(tái)和29所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在4個(gè)直轄市和海南、西藏采取了省級(jí)統(tǒng)籌,，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人員的待遇統(tǒng)一和即時(shí)結(jié)算,。4個(gè)直轄市和福建、海南,、云南,、新疆4省份建立了省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算,；另有15個(gè)省份的信息化平臺(tái)正在建設(shè)中。在“長(zhǎng)三角”,、“珠三角”等地區(qū)通過(guò)區(qū)域聯(lián)網(wǎng),、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算等不同形式，方便群眾及時(shí)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用,。
這些省份實(shí)行的異地即時(shí)結(jié)算服務(wù),，一般來(lái)說(shuō)是先統(tǒng)籌本地區(qū)服務(wù)層次，再開發(fā)信息結(jié)算平臺(tái),，然后和異地簽訂結(jié)算協(xié)議,，以類似中介服務(wù)形式進(jìn)行異地結(jié)算。比如上海,，有代為報(bào)銷,、委托報(bào)銷、聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷3種模式,，和浙江,、江蘇多地市實(shí)現(xiàn)異地即時(shí)結(jié)算。
“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確提出,，到2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算,。今年開始在部分省份探索跨省異地結(jié)算試點(diǎn)。按照當(dāng)前各地的進(jìn)度，異地醫(yī)保報(bào)銷問題已初步有了眉目,。
不過(guò),，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算尚有難度。
馬進(jìn)認(rèn)為,，要在地區(qū)差異巨大的城市間實(shí)行醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)大挑戰(zhàn),。聯(lián)動(dòng)只能在人員來(lái)往比較密切、異地參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的地方間試點(diǎn)推行,。他提出,，應(yīng)從國(guó)家層面予以指導(dǎo)規(guī)范，從頂層設(shè)計(jì)著手,，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策,、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件,，搭建具有可容性和擴(kuò)充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺(tái),，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
鄭功成強(qiáng)調(diào),，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌為一元化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí),，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次,，基本實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要,，解決異地醫(yī)保的差別性問題,，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。
姚嵐則建議,，可以分3步來(lái)盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng),。“首先，盡可能引導(dǎo)人們?cè)谑?nèi)就醫(yī),；其次,，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)行結(jié)算,；最后,，對(duì)于零散的流動(dòng)人員，要縮小各地保障水平差距,，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)一樣的保障水平,，才能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)。”她認(rèn)為,，可以先從省內(nèi)異地結(jié)算做起,，逐步和鄰近省份形成協(xié)議,，最后形成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。
