國家衛(wèi)生計生委日前下發(fā)緊急通知,，首次以專門文件的形式嚴令公立醫(yī)院暫停規(guī)模擴張。公立醫(yī)院為什么有擴張沖動,？在既沒增加政府投入,、又有患者強烈需求的情況下，為什么不能任由公立醫(yī)院擴張,？即將出臺的全國衛(wèi)生服務體系規(guī)劃,，該怎樣指導公立醫(yī)院合理發(fā)展？如果不擴大規(guī)模,，大型醫(yī)院又將路在何方,？一紙緊急通知的背后，有許多值得探討的話題,。從今天起,，圍繞公立醫(yī)院擴張這個話題，刊發(fā)系列深度報道,。
無論初衷怎樣,，公立醫(yī)院的規(guī)模擴張已是欲罷不能
“大醫(yī)院擴張始于華西?！闭劦焦⑨t(yī)院規(guī)模擴張,，四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長石應康并不諱言。
1998年,，任院長5年的石應康意識到,，到華西醫(yī)院就診的病人越來越多，就醫(yī)等候時間越來越長,，而醫(yī)院的建筑都建于上世紀50年代,，又舊又窄,，明顯不能滿足醫(yī)療服務需要,。于是，石應康請來一家美國公司,，為醫(yī)院制定長遠發(fā)展規(guī)劃,。
這家公司分析了華西醫(yī)院從上世紀70年代到1998年期間近30年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)門診量,、住院病人數(shù),、手術量的增長幅度以及等待住院的病人數(shù)量，推算出就診患者數(shù)量未來的增長情況,，并將華西醫(yī)院定位為四川省急難危重癥治療中心,，作出了自1998年開始直至未來25年的發(fā)展規(guī)劃。
根據(jù)該規(guī)劃,，華西醫(yī)院至少應該設置3400張床位,，才能滿足未來25年的發(fā)展需求。而當時華西醫(yī)院實際開放床位只有1400張。
令石應康始料未及的是,，隨著就醫(yī)需求的快速釋放,，僅僅過了8年時間，華西醫(yī)院的年門診量就達到了規(guī)劃中25年后的數(shù)量,，從1998年的接近100萬人次提高到了2006年的300多萬人次,。到2013年，醫(yī)院年出院病人數(shù)量從1998年的6萬人次增至20萬人次,，年手術量從3萬人次增至19萬人次,。截至目前，華西醫(yī)院本部的床位為4800張,。
“我們的擴張是有原因的,。”石應康說,，“華西的就醫(yī)人群不僅僅局限于四川,，還有很多來自云南、貴州,、西藏等地的患者,。”
像華西醫(yī)院一樣,，無論初衷怎樣,，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院近年來的規(guī)模擴張已是欲罷不能，醫(yī)院的床位數(shù)紀錄也被不斷刷新,。全國衛(wèi)生統(tǒng)計公報顯示,，2011年全國三級醫(yī)院共1399家，床位數(shù)為122萬余張,；2012年三級醫(yī)院共1624家,，床位數(shù)為近147萬張；2013年三級醫(yī)院共1787家,，床位數(shù)為167萬張,。也就是說，近3年來,，全國三級醫(yī)院的床位數(shù)每年增長都不少于20萬張,。
另據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的數(shù)字顯示，我國800張床位以上的醫(yī)院,，2005年為284家,，2008年為488家，2009年為588家,，2010年為718家,，2011年為857家,，2012年為1059家，年遞增趨勢明顯,。
多位醫(yī)改專家表示,，大型公立醫(yī)院擴張步伐明顯加快，尤其在大中城市,，這種現(xiàn)象表現(xiàn)得非常突出,。
從補償性擴張發(fā)展為沖動性擴張，從大醫(yī)院蔓延到市縣級醫(yī)院
“公立醫(yī)院擴張始于上世紀90年代初期,?！敝貞c市人大常委會副主任陳雅棠表示，那時,，我國開始實施醫(yī)院分級管理,，為了創(chuàng)建三甲醫(yī)院，一些技術水平較高的醫(yī)院開始擴大規(guī)模,；到上世紀末,，已經(jīng)評上三甲的醫(yī)院普遍開始建大樓、買設備,，改善醫(yī)療環(huán)境,。這兩輪擴張都是在城市醫(yī)療資源相對缺乏的情況下發(fā)生的，有一定的積極作用,。
一位醫(yī)改專家也表示,，在向群眾提供醫(yī)療服務方面，公立醫(yī)院的確立下了汗馬功勞,。在改革開放之后的相當一段時間內(nèi),，醫(yī)院都在依靠自己的打拼生存，并將所獲得的利潤投入了再生產(chǎn),。（下轉第3版）（上接第1版）
“華西醫(yī)院擴張用的是自己的錢,，沒向國家要一分錢?！笔瘧嫡f,，華西醫(yī)院是在沒有任何負債,、嚴格遵守收費標準的情況下,，通過提高管理水平、提升服務效率和質(zhì)量獲取收益,，再勒緊腰帶將收益投入到醫(yī)院的建設之中,。
北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍認為，醫(yī)院最初的規(guī)模擴張是在基礎條件很差的情況下進行的,，是一種補償性擴張,。但到本世紀初,，隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)療服務需求持續(xù)釋放,，大醫(yī)院開始了謀求大發(fā)展的沖動性擴張,。
規(guī)模擴張并不是大醫(yī)院的“專利”。衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹表示,，2005年前后,，以大型公立醫(yī)院為主體的擴張方興未艾，地市級醫(yī)院擴張又隨之而來,，如今縣級公立醫(yī)院也走上了擴張的路,。
“由于新農(nóng)合釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，政府也要求縣級醫(yī)院提升服務能力,，把90%的病人留在縣域內(nèi)就醫(yī),，因此縣級醫(yī)院的擴張步伐對整個醫(yī)療資源布局的影響也將日益突出?！秉S二丹說,。
就單體擴張而言，每家醫(yī)院都有自己的原因
一位醫(yī)改專家坦言,，造成公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的深層次原因是,，長期以來，公共財政對公立醫(yī)院投入嚴重不足,，有的地方甚至根本不投入,。在這種情況下，政府也就很難有過硬的手段去調(diào)控醫(yī)療資源的配置,。
“在完全市場化的模式下,，作為服務提供方，哪怕是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都會有擴張的沖動,?！睆偷┐髮W公共衛(wèi)生學院羅力教授說。
中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖表示,，在自主經(jīng)營,、自負盈虧的情況下，公立醫(yī)院必須在競爭中求生存,，而通過擴大規(guī)模實現(xiàn)壟斷,，是市場競爭的必然后果。況且,，在無序就診的醫(yī)療體系下,，大醫(yī)院越發(fā)展，越能吸引病人,，并不需要為患者來源發(fā)愁,。
就單體擴張而言,，每家醫(yī)院都有各自的原因。黃二丹認為,，擴張首先是由經(jīng)濟政策造成的,，比如現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式就決定了醫(yī)院必須要擴張?！昂芏嗟胤结t(yī)保實行按病種付費,，這就決定了醫(yī)院必須要盡量多收輕癥病人，才能把整個成本拉平,?！逼浯危筢t(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的壟斷,，也是導致其走上擴張道路的動因之一,。“大醫(yī)院的人才結構,，決定了它們有需要也有能力擴張,。”
在慣性作用下,，公立醫(yī)院擴張沖動難以自制,，必須由政府來踩剎車
“2005年左右，大醫(yī)院開始了又一輪的擴張,?！标愌盘恼f，一些大型公立醫(yī)院為了穩(wěn)固在醫(yī)療市場的主導地位,，進一步增加醫(yī)療收入,，紛紛開始擴大規(guī)模，表現(xiàn)為蓋大樓,、搬新址,、大量購置高精尖醫(yī)療設備。一些大型公立醫(yī)院的畸形擴張,，已經(jīng)構成了對包括醫(yī)療人才在內(nèi)的醫(yī)療資源的“虹吸”,，破壞了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。
安徽省衛(wèi)生計生委主任于德志回憶說,，早在1997年,，《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出,，各級衛(wèi)生行政部門要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，對現(xiàn)有衛(wèi)生資源逐步調(diào)整，對新增衛(wèi)生資源要嚴格審批管理,。但對控制公立醫(yī)院規(guī)模擴張,，并沒有拿出實實在在的硬措施。
于德志表示,，當初政府之所以沒有強行控制公立醫(yī)院擴張,，除了因為醫(yī)院發(fā)展主要依靠的是自己的力量，更為現(xiàn)實的原因是,，為了解決看病難,，政府對公立醫(yī)院引入新技術、新設備持鼓勵態(tài)度,，但大醫(yī)院無序擴張帶來的后果是拉高了醫(yī)療費用,，使看病貴問題加劇，這令政府部門陷于兩難境地,。
“院長的賬都算得很細,。”黃二丹認為,，醫(yī)院的擴張并不都是低效率的,，一些醫(yī)院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重癥收治比例都控制得非常好,，但大醫(yī)院的膨脹導致了病人過度集中,，從而導致了整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率。公立醫(yī)院擴張的腳步不會自動停止,，必須由政府來踩剎車,。
如今，衛(wèi)生計生部門已經(jīng)旗幟鮮明地叫停了公立醫(yī)院無序擴張,。對此,，孟慶躍認為，衡量擴張是否合理,，要看擴張帶來的結果對社會產(chǎn)生的影響,。從經(jīng)濟學的角度來講，通過規(guī)模擴張給社會帶來的收益大于規(guī)模擴張所需要投入的成本,，就屬于合理擴張,；反之，就是不合理擴張,。
