我是一個ICU醫(yī)生,。
外科災(zāi)難性術(shù)后并發(fā)癥,，是ICU醫(yī)生的劫數(shù)。比如說：術(shù)后肺栓塞,。
“你快來,，病人好像是肺栓塞了?！苯拥竭@樣的電話,，腦袋后面嗖嗖冒冷氣，混沌中的腦細(xì)胞立刻升溫,。焦慮的感覺,，像卡布奇諾上的泡泡，洶涌地浮上來,。
每一次肺栓塞,，都是驚心動魄的記憶。有連續(xù)1個多小時的復(fù)蘇,、有橫貫2012年到2013年那個年度深夜的跨年談判,、有曠日持久的官司、有劍拔弩張的對峙醫(yī)鬧,。
下肢的血栓無聲無息地生長,，在某一刻突然掉下來，栓在肺動脈里,，這叫肺栓塞,。它的可怕在于此刻病人可能如常活動,，下一刻,，當(dāng)血栓塞住肺動脈時，他會呼吸衰竭,，循環(huán)衰竭,，猝死,。這個轉(zhuǎn)折有時候只有幾分鐘。這個過程,，在親歷者看來,，難以相信，難以接受,。后續(xù)的麻煩紛爭,，都來源于不理解和不相信。
那是一個星期天中午,，正昏昏欲睡中,，科室鮑醫(yī)生的電話打來：“主任，上午轉(zhuǎn)回外科的那個病人剛插了管,，轉(zhuǎn)回來了,，氧合很差，好像是肺栓塞,?！鳖x立刻嚇走了，我跳起來,，立刻開車去醫(yī)院,。待我到ICU的時候，幾個醫(yī)生正焦慮地圍著病人,。
氣管插管,，機(jī)器用純氧的情況下，氧飽和度在85%左右的低水平徘徊,。血壓只有80/40mmhg,。放射科醫(yī)生剛剛推了床邊機(jī)出去?！安∪酥形缁顒恿艘幌?，突然氧飽和度就低下來了，只有60%,。插了管過來,。”鮑醫(yī)生簡單地向我陳述病人的情況,。
我看著監(jiān)護(hù)儀躊躇了一下。外科醫(yī)生已經(jīng)急得跳腳,?！翱梢匀芩▎幔俊?/p>
“主任,，插管的時候氣道膿性痰很多,，剛B超已經(jīng)查過,，右房沒有增大，下肢沒有找到血栓,，但是D-二聚體高了10倍”,。有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生立刻提醒我診斷還不靠譜。
“肝臟手術(shù)后剛過24小時,，要溶栓必須有確切的證據(jù),，如果溶栓成功，創(chuàng)面大出血也是要死人的,；如果根本沒有栓子,，用了溶栓藥大出血，那就更慘,?！蔽覍ν饪漆t(yī)生說。溶栓是個壓力重重的決策,，通常壓力會重重落在ICU主任頭上,。必須邏輯清楚?！把巯滤心玫降拈g接證據(jù)都模棱兩可”,。
“立刻把轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)準(zhǔn)備好，用純氧情況下看看病人氧合能不能維持,，把血壓再升一點(diǎn),，馬上去做CTA?！蔽移涕g做了第一個決策,。
這種病人的臨床決策就像高空走鋼絲，切忌原地耽擱,，必須往前走一步,，但是無論走的是哪一步，都會有人說你是錯的,。這是醫(yī)學(xué)的不確定性,。
焦灼的病人家屬，激動的交談,，急切地問詢,，都是一種壓力。上午好好轉(zhuǎn)出ICU的病人,，突如其來需要搶救,，難免會疑問。在這種生命體征不穩(wěn)定的時刻，做CTA當(dāng)然有風(fēng)險(xiǎn),，貿(mào)然溶栓的風(fēng)險(xiǎn),，比起來也不遑多讓。兩難,，必須選擇,。即使選擇是錯的，也要快,。
即使心有顧忌,，常年一起工作的隊(duì)友都習(xí)慣快速一致地幫手，幾個ICU醫(yī)生一起動手,，準(zhǔn)備機(jī)器,，準(zhǔn)備微泵，準(zhǔn)備通路,，準(zhǔn)備搶救箱,。擁簇著一堆人，去CT室檢查,。
“馬上把阿替普酶從藥房借來,，現(xiàn)在立刻?！蔽医o主班護(hù)士的指令盡可能清楚,。
“馬上把溶栓風(fēng)險(xiǎn)的告知書打印好，加上術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn),?！蔽抑笓]住院醫(yī)生立刻做文字準(zhǔn)備工作。在做CTA的20分鐘內(nèi),，把溶栓的所有需要都想妥,。
“堵了左右下肺動脈，還有一根不完全堵,?！辈∪诉€沒有回來，我們在電腦上已經(jīng)可以看到圖像,。CTA顯示嚴(yán)重的肺動脈栓塞,。放射科知道病人特殊，也立刻把報(bào)告打好：右肺動脈上支,、左肺動脈上下支起始段肺動脈栓塞,，右肺動脈下支栓塞可疑。
不過,，在肝臟的手術(shù)創(chuàng)面附近有一層積液,，看上去像創(chuàng)面的出血,。
“溶嗎,？”外科醫(yī)生焦慮地問我,。“一定要溶,，不溶會死的”,。我看著圖像立刻做了第二個決策，把栓塞的動脈指給他看,，寧可冒著創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn),，溶栓。
“好吧,，那和家屬告知一下吧,。”病人已經(jīng)送回來,，純氧下氧飽和度始終在80%左右徘徊,，血壓需要大劑量升壓藥維持。ICU醫(yī)生和外科醫(yī)生一起和家屬談話,。
肺栓塞并不好解釋,，對于這突如其來的搶救，家屬開始焦慮和不滿,，談話很不順利,，總是會有七大姑八大姨冒出質(zhì)問的聲音，把決策溶栓的關(guān)鍵點(diǎn)扯開去,。重點(diǎn)不清地落在質(zhì)問“為什么”上面… …持續(xù)20分鐘的僵持……
我拿了兩瓶溶栓藥出來問：“溶嗎,？快點(diǎn)想好，藥在這里,，不溶栓,，病人缺氧時間長了，心臟可能馬上會停,?！?/p>
語氣太兇悍太果決，出現(xiàn)了并發(fā)癥會被當(dāng)成把柄來指責(zé),，但是不管了,，時間耽擱不起。終于家屬在猶豫中簽字,。知情告知,，有很大部分取決于醫(yī)生的態(tài)度，但是病人家屬并不知道,，做這樣的臨床決策,，醫(yī)生會有“頭發(fā)一下子全白了,，整個人被掏空的感覺”。
醫(yī)學(xué)的不確定性,，把數(shù)據(jù)分析得再頭頭是道,，還是要把一部分交由看不見摸不著的運(yùn)氣。
阿替普酶泵入血管,。所有的眼睛都緊張地看著監(jiān)護(hù),。很快，病人手術(shù)切口的敷料被血滲透了,，溶栓藥物在起作用,，肺里是不是也一樣呢？
緊張的等待中過了一個小時,，監(jiān)護(hù)儀上的經(jīng)皮氧飽和度從80%升到了100%,。從表現(xiàn)上看，肺動脈的栓子溶開了,。心情未曾片刻松下來,，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面更換的紗布又滲透了鮮血，引流管里的引流液變成了濃稠的血性,。外科醫(yī)生焦急地一遍一遍查看引流管,。B超一遍遍檢查局部的積液。
一個下午就在焦慮繁忙中不知不覺倏然而過,。到天色烏黑,，終于第一波危機(jī)過去，按氧合情況來看,，栓子溶開了,，手術(shù)創(chuàng)面的出血在可控范圍內(nèi)。需要輸血,。
家屬在將信將疑中接受病情的轉(zhuǎn)變,。即使肺栓塞被科普了多年，臨床上遇到的病例,，還是沒有幾個人會用理解疾病的角度來配合醫(yī)生,。
但是，即使被惡語相向,，即使多少次被惡語相向,，醫(yī)生還是最希望病人活下去的那個人。
第二天一早,，上班看見呼吸機(jī)35%的氧濃度下,，病人氧飽和度100%。不過一會兒,，晨間護(hù)理的時候,，給病人一翻身,，又降到了80%。心情像過山車一樣大起大落,。還有栓子脫落,，繼續(xù)形成新的肺栓塞。
我調(diào)整了一下抗凝藥物的劑量,，馬上打電話叫B超室主任來幫忙再仔細(xì)做一遍下肢血管彩超,。反復(fù)肺栓塞,，必須從源頭上處理問題,。
血栓還是找到了，雙側(cè)都有,。進(jìn)展很快,，而且B超下明顯看到隨時會掉下來的血栓?！八枰惭b下腔靜脈濾網(wǎng)”,。我對緊張得茶飯不思的外科醫(yī)生說。不用濾網(wǎng)攔住栓子,，遲早會有大的掉下來,。
“他怎么會這么容易長血栓，我會讓家屬同意的,，一定要裝,。昨天的樣子，已經(jīng)嚇?biāo)辣緦殞毩??！贝蠖鄶?shù)外科醫(yī)生都這個樣，只要是開過這個刀,，就和這個病人杠上了,，一定要康復(fù)出院為止。
冗長的談話僵持了1個小時,，終于同意做下腔靜脈濾網(wǎng),。病人氣管插管，多次搶救的樣子讓親屬來了一波又一波,，將信將疑和無端揣測的小聲音不斷冒出來,。談話越發(fā)困難。說明病情花費(fèi)了很大的功夫,。說明操作的必要性,，和所需要的費(fèi)用，又是費(fèi)盡口舌,。
帶著病人去DSA室放下肢深靜脈濾網(wǎng),，出動了好幾個醫(yī)生保駕,。唯恐搬動途中又出現(xiàn)大塊栓子脫落。萬幸,，一切順利,。
接下來的幾天里，保護(hù)手術(shù)創(chuàng)口,，放胸腔引流管,，氣管鏡下吸痰，調(diào)整抗凝藥,，輸血,，… …
終于在肺栓塞一周后，拔掉了氣管插管,，順利轉(zhuǎn)出ICU,。
天知道，具有多種基礎(chǔ)疾病的,，惡性腫瘤的老年病人,，在肝臟大手術(shù)后肺栓塞，醫(yī)生要花多少力氣,，才能排掉這一個一個地雷,，讓他回到正常康復(fù)的術(shù)后生活中去,。
轉(zhuǎn)出ICU的時候,，病人的親屬仍然是小聲地質(zhì)疑，小聲地抱怨,，沒有半分領(lǐng)情的,。不過這已經(jīng)是處理得最順利的肺栓塞病人了，真的,。
全體ICU醫(yī)生,，和外科醫(yī)生都心情很好。一周的緊張治療帶來的成功搶救結(jié)果,，這種愉悅的感覺旁人很難理解,。醫(yī)生在乎的從來都不是感謝。
外文報(bào)刊指責(zé)中國醫(yī)生缺乏“專業(yè)精神”,。因?yàn)樗麄儧]有看到,，我們?nèi)缏谋”臎Q策，被無端揣測,，即使這樣,，還是盡每一分努力讓病人活下去。
即使被惡語相向,，即使多少次被惡語相向,，醫(yī)生還是最希望病人活下去的那個人,。
