摘要：
隨著脊柱矯形內(nèi)植物在臨床廣泛應(yīng)用和脊柱生物力學(xué)研究的進(jìn)展,，脊柱骨折合并截癱的治療有了很大進(jìn)步,。自從Boucher對(duì)后路椎弓根內(nèi)固定治療脊柱骨折進(jìn)行描述后，各種不同形式的椎弓根內(nèi)固定物不斷出現(xiàn),，并隨著技術(shù)的發(fā)展,，內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)也逐步走向成熟。
AF系統(tǒng)為常用脊柱內(nèi)植物,，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,，既無(wú)方向關(guān)節(jié)，又是三維空間可調(diào)整系統(tǒng),，在復(fù)位,、固定性能上具有更大的優(yōu)越性，是治療各種類型胸腰段脊柱骨折安全,、有效的方法,。我科自1999年，開始應(yīng)用AF系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折46例,，取得滿意的臨床效果,。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組46例患者男36例，女10例,，年齡20～58歲,，平均36.8歲。受傷原因：墜落傷16例,，車禍傷26例,，重物壓傷4例。損傷節(jié)段T12ll例,，L13l例,，L211例，L34例。損傷程度按Frankel分級(jí)：A級(jí)9例,，B級(jí)5例,，C級(jí)8例，D級(jí)10例,，E級(jí)10例,。其中32例伴有截癱或截癱進(jìn)行性加重，占76％,。
1.2 病例選擇與手術(shù)方法 全部46例術(shù)前均行X線和CT檢查,，手術(shù)適應(yīng)癥為：椎體前緣壓縮≥40％合并截癱；后柱結(jié)構(gòu)破壞,，或側(cè)位片后凸成角≥30°,；CT示骨塊椎管占位1／3以上；骨折伴有椎間關(guān)節(jié)一側(cè)或兩側(cè)脫位,，脊柱不穩(wěn)定,。46例均在傷后2周內(nèi)手術(shù)，單純器械撐開復(fù)位內(nèi)固定19例,，同時(shí)做全推板切除或椎管內(nèi)探查27例,。手術(shù)方法：麻醉成功后，先行手法復(fù)位,，X線監(jiān)視下,，選用Weinstein定位法，掌握好每一平面正確的TSA角及SSA角,，根據(jù)后凸畸形角度,，選擇螺釘角度大小，螺釘遠(yuǎn)端與椎體上下板力求平行,。螺栓,、套筒組裝一般規(guī)律：T12-L2螺栓套筒角度6°+6°，L12-L3螺栓套筒角度12°+12°,。Chance骨折無(wú)論平面如何,，均應(yīng)使用12°+12°角度螺栓組合。術(shù)中拍X線片提示37例骨折解剖復(fù)位,，9例近解剖復(fù)位,。
使用AF系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折，手術(shù)平均時(shí)間為100min,，平均術(shù)中失血量少于500ml,。未出現(xiàn)螺釘進(jìn)入椎管，神經(jīng)根,、脊髓損傷,。經(jīng)術(shù)后隨訪,，F(xiàn)rankel分級(jí)A級(jí)9例，術(shù)后感覺(jué)平面下降或下肢感覺(jué)部分恢復(fù),，運(yùn)動(dòng)功能無(wú)改善,；B-D級(jí)者均有明顯的恢復(fù)。21例隨訪時(shí)無(wú)明顯疼痛,，3例中度疼痛,，7例輕度疼痛。無(wú)神經(jīng)根損傷體征,，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng),、斷釘現(xiàn)象,。2例術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)與術(shù)前X線片比較,，有椎體前沿高度丟失，與高齡,、骨質(zhì)疏松有關(guān),。5例患者失訪。
2 討論
隨著脊柱矯形內(nèi)植物在臨床廣泛應(yīng)用和脊柱生物力學(xué)研究的進(jìn)展,，脊柱骨折合并截癱的治療有了很大進(jìn)步,。自從Boucher對(duì)后路椎弓根內(nèi)固定治療脊柱骨折進(jìn)行描述后，各種不同形式的椎弓根內(nèi)固定物不斷出現(xiàn),，并隨著技術(shù)的發(fā)展,，內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)也逐步走向成熟。
Dewei等指出在恢復(fù)腰椎生理彎曲前凸的同時(shí),，作軸向撐開比單純軸向撐開能更有效地使椎管減壓,。鄒德威和Dick認(rèn)為后縱韌帶的充分伸展，能使椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位,，但實(shí)驗(yàn)證實(shí)只有在軸向撐開的多重矯正力的作用下,，使脊髓恢復(fù)到三維空間內(nèi)原有的解剖形態(tài)和生理彎曲，才能使前縱韌帶,、纖維環(huán),、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)充分伸展，并牽動(dòng)位于椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位,，達(dá)到解剖復(fù)位和有效減壓,。因此，術(shù)前一定要手法復(fù)位,，恢復(fù)生理彎曲,。對(duì)AF系統(tǒng)的復(fù)位、固定更加有利,，嚴(yán)重壓縮骨折不伴截癱的病例,，原則上不作椎板切除減壓,，只作AF撐開內(nèi)固定。
AF系統(tǒng)具有X,、Y,、Z軸上的多重矯正力，使脊柱恢復(fù)到三維空間原有的解剖形態(tài)和生理彎曲,。AF系統(tǒng)的正反螺紋套筒連接兩端正反螺紋角度螺柱組裝成Y軸,，該軸上的正反力矩可產(chǎn)生撐開力或加壓力。角度螺栓在X-Y軸平面可做出360°旋轉(zhuǎn),，從正或反方向重新回到Z軸,，故可適應(yīng)任何平面的TSA。調(diào)節(jié)自鎖螺釘尾端的螺母,，可使其穿過(guò)螺栓孔后,，在Y—z平面作45。的扇形運(yùn)動(dòng),，從而產(chǎn)生復(fù)位作用的釘桿角,。確保上下釘桿角之和大于180。,，使壓縮椎體得到滿意復(fù)位,。胸腰椎損傷無(wú)論是壓縮骨折或脫位，多使脊髓前方受壓致傷,，AF系統(tǒng)科學(xué)的復(fù)位,、固定力學(xué)原理，既不加重脊髓的進(jìn)一步損傷,，又達(dá)到硬膜囊前方的充分減壓,，為神經(jīng)恢復(fù)提供了良好的局部條件?！F系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①用角度螺栓取代角度螺桿,，應(yīng)力集中，不易發(fā)生斷釘,，固定堅(jiān)強(qiáng),；②角度螺栓可做360°旋轉(zhuǎn)，從而真正具備了三維空間內(nèi)調(diào)節(jié)的靈活性,，降低了復(fù)位難度,，增加了復(fù)位固定后脊柱的穩(wěn)定性；③位于套管內(nèi)的螺栓遠(yuǎn)端開口穿過(guò)自鎖螺釘后僅需旋轉(zhuǎn)正反螺紋套筒一個(gè)步驟,，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程,，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕或阻止了脊髓的繼續(xù)損傷,，有助于脊髓功能的早期恢復(fù),。
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