醫(yī)院藥房里藥劑師給患者拿藥。圖片來源：黃河新聞網(wǎng)
2010年起,，全國17個國家試點城市和37個省級試點地區(qū)進行了公立醫(yī)院改革的嘗試,。兩年后，根據(jù)國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》的要求,，在“十二五”期間要全面推進縣級公立醫(yī)院改革,，于是在今年6月，國務院辦公廳又印發(fā)了《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》,，要在全國選擇300個左右的縣（市）進行改革試點,，為2015年實現(xiàn)縣級醫(yī)院階段性改革目標打基礎。
縣級公立醫(yī)院改革試點的啟動,，“以藥補醫(yī)”機制的破除是其中的關鍵環(huán)節(jié),。在近日召開的2012中國衛(wèi)生論壇上,，國務院醫(yī)改辦主任孫志剛認為，破解這一關鍵的難題,，才能統(tǒng)籌推進管理機制,、補償機制、人事分配,、價格機制等方面的改革工作,。而各地的縣級醫(yī)院，也紛紛拿出了各自的改革經(jīng)驗,。
“制度缺陷”是問題根本
隨著醫(yī)改的深入,，媒體的關注以及社會輿論反映的問題越來越聚焦到公立醫(yī)院上。中國衛(wèi)生論壇專家委員會副主任饒克勤總結了目前公立醫(yī)院所折射出來的主要問題：醫(yī)院發(fā)展不科學,、追求利潤最大化,、誘導消費、醫(yī)患關系惡化等方面,。
“就很多單個的醫(yī)院來看,，我們國家公立醫(yī)院的工作效率可以說是全世界最高的，醫(yī)務人員是最辛苦的,，服務的價格是最便宜的,。但幾乎所有人都要問，我們的公立醫(yī)院怎么了,？”饒克勤認為,，公立醫(yī)院改革的本質是政府治理的改革，核心還在于制度建設層面,。
有專家指出,，對于改革之中的公立醫(yī)院，目前政府財政投入過低,，簡單借用企業(yè)改革的經(jīng)驗,；部分醫(yī)院激勵機制扭曲，導致一些從業(yè)人員行為的扭曲,；監(jiān)管缺失,，按項目付費、以藥補醫(yī),、資源配置失衡等問題也同時存在,。
對此，饒克勤認為,，應該從五個方面進行制度建設：管辦分離,、支付方式改革、建立有序的醫(yī)療服務體系,、完善政府職能和監(jiān)管,、建立和諧醫(yī)患關系和良好的職業(yè)精神,。
浙江：以“藥品零差價”為抓手
地處東南沿海的浙江省，全省常駐人口有5442萬人,，國民生產(chǎn)總值為3.2萬億元,。浙江省副省長鄭繼偉在論壇報告中指出，當?shù)毓⑨t(yī)院改革的總體思路是,，以破除以藥補醫(yī)機制為切入點,，同步進行四項改革措施。
到今年6月底,，浙江全省已有31個縣市區(qū),，共132家縣級公立醫(yī)院實施改革。在這次改革中,，浙江省圍繞該省的縣級公立醫(yī)院頂層設計、各部門協(xié)同作戰(zhàn),，形成了五環(huán)聯(lián)動的態(tài)勢,。
鄭繼偉強調(diào)說，藥品零差價是浙江省公立醫(yī)院改革的抓手,?！拔覀円恢睆娬{(diào)零差價這一舉措是公立醫(yī)院改革拉開的序幕，不是改革的完成,，更不是改革的全部所在,，只是一個抓手?！?
改革中,，浙江省的縣級公立醫(yī)院嚴格控制藥品收入在業(yè)務總收入占比，藥品差價主要通過醫(yī)療收費價格調(diào)整和彌補,。各地按照醫(yī)療費用總量控制,、結構調(diào)整的原則，參考上一年度醫(yī)療機構藥品差價以及藥品招標價格下降幅度,。重點調(diào)整手術費,、治療費、護理費,、床位費,、診察費價格，護理費調(diào)價幅度為原標準的2~3倍,。
一段時間以來,，浙江省縣級醫(yī)院在醫(yī)改中呈現(xiàn)了“兩減”和“兩增”的變化?！皟蓽p”是指藥品費用和藥品占比減少,，“兩增”是指病人服務量增加,，醫(yī)院總收入增加。鄭繼偉表示,，改革過程中,，調(diào)整醫(yī)院收入結構，推進醫(yī)保支付制度改革,，財政投入也有不同程度的完善,。這些體制機制政策重大變革，必將對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生深遠的影響,。
同時鄭繼偉希望,，在繼續(xù)嚴格控制醫(yī)藥費用零差別模式的同時，合理降低藥械集中招標采購價格,。
陜西：從最薄弱處著手
醫(yī)改是干什么的,？醫(yī)改怎么改？從什么地方做起,？陜西省副省長鄭小明說,，這是他們在醫(yī)改中首先遇到的要解決的問題。帶著這個問題,，陜西省從2008年開始,，就逐步進行了大規(guī)模的實際調(diào)研，調(diào)研顯示出兩個突出問題：一個是在鄉(xiāng)村基層出現(xiàn)“四個最”,，另一個是在縣級醫(yī)院出現(xiàn)責任的誤區(qū),。
鄭小明提到的四個最是：首先是服務體系在基層最薄弱。村一級衛(wèi)生服務網(wǎng)店是離農(nóng)民最近的醫(yī)療點,，承擔預防,、保健和治療等職能，但是在陜西省,，一個衛(wèi)生試點都沒有的村占到了11%,；有衛(wèi)生試點的村占80%~90%，但是其中達標的村子只有15%,。
其次是看病貴的問題在基層最突出,。主要是藥品貴、耗材貴,、大型設備檢查費貴,。
三是合格醫(yī)生在基層最少，不僅數(shù)量不夠,，更為突出的是缺少合格的好醫(yī)生,。
四是醫(yī)療工作者的工資保障在基層最低。
4年多的時間里，陜西省在廣泛調(diào)研的基礎上,，從實踐中逐步總結出了縣級醫(yī)院改革的目標,，實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣,，90%病人能在縣域內(nèi)得到救治,，并確定縣域改革的基本思路。
“從我們調(diào)研的情況來看,，醫(yī)改一定要從實際出發(fā),，醫(yī)改要從解決具體問題入手，醫(yī)改要從最薄弱的地方做起,。地方政府要在縣域內(nèi)把基本醫(yī)療作為公共產(chǎn)品向百姓提供,，應該是公益性的，應該通過政府行為推進實行,?！编嵭∶髡f。
談到具體做法,，鄭小明介紹了對縣域衛(wèi)生所作的分為兩個層次的改革,。首先在鄉(xiāng)和村解決看小病和預防的問題?！盀榱藢崿F(xiàn)這一目標，我們一共做了4件事,，比如說完成村衛(wèi)生室標準化建設,。從2008年~2010年，對全省近3萬村衛(wèi)生室進行標準化建設,，并選派村醫(yī),，提高村醫(yī)待遇。原來村醫(yī)一個月120元,，現(xiàn)在提高到每年1萬元,。”
鎮(zhèn)江模式
在衛(wèi)生改革的道路上,，鎮(zhèn)江市從1994年開始就邁出了改革的步伐,，并被稱為“鎮(zhèn)江模式”。
談到公立醫(yī)院改革的體會,，鎮(zhèn)江市副市長胡宗元介紹說,，上下聯(lián)動是公立醫(yī)院集團化改革的關鍵，醫(yī)保聯(lián)動是改革走向深入的抓手,，防治結合是改革的內(nèi)涵,，以醫(yī)未病為導向，深入開展健康促進、健康管理等健康行動,，使群眾少生病,、不生病。
據(jù)介紹,，2009年11月以來,，鎮(zhèn)江市因地制宜，實施集團化模式,，大力推進公立醫(yī)院改革試點工作,。實施集團化戰(zhàn)略，創(chuàng)新管理體制和治理機制,，完善區(qū)域運行機制,，推進補償運行機制，強化便民措施,。
胡宗元建議適當控制醫(yī)院規(guī)模,，以構建布局合理、層次互補的醫(yī)療體系為導向,，把公立醫(yī)院發(fā)展思路由做大做強向做優(yōu)做精轉變,，由追求規(guī)模擴張向追求內(nèi)涵效率轉變，同時給社會資本進入留下空間,。
《中國科學報》 (2012-08-28 B3 健康周刊)
