□首席記者 韓 璐□
冒名就醫(yī),、超量囤藥,、掛床住院……違規(guī)行為越來(lái)越多，手段越來(lái)越隱蔽,，醫(yī)保部門僅僅依賴人工抽查審核的辦法,，已無(wú)力完成監(jiān)管“救命錢”的任務(wù)。在福建省廈門市,，智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)給監(jiān)管部門添上一雙慧眼,，顯著減少了違規(guī)行為的發(fā)生和醫(yī)保基金的支出,。
記者了解到,，從2014年年底啟動(dòng)試點(diǎn)至今，智慧醫(yī)保平臺(tái)已在廈門市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開,，共計(jì)開通522家醫(yī)療機(jī)構(gòu),，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫對(duì)接。
事前預(yù)警
管住醫(yī)生處方的手
“該參保人為醫(yī)保E級(jí)關(guān)注對(duì)象,。藥品維生素D3碳酸鈣剩余60天用量,，藥品鋁碳酸鎂剩余60天用量，今天門診就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)到5家,，本月門診就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)到8家,。請(qǐng)認(rèn)真核驗(yàn)社保卡,，嚴(yán)格按診療規(guī)范因病施治并完整記錄病情備查,。”當(dāng)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生關(guān)天俊在診室里為門診患者完成刷卡掛號(hào)后，系統(tǒng)自動(dòng)彈出了上述提示,。
“對(duì)于參保人的剩余藥量和就診次數(shù),，系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)不僅包含了市內(nèi)所有機(jī)構(gòu)，還包括省內(nèi)異地就醫(yī)情況,。如果參保人存在既往違規(guī)和可疑刷卡記錄,，就會(huì)被列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象記錄在案，并關(guān)聯(lián)到醫(yī)生工作站的實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng),。”廈門市社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)療管理科副科長(zhǎng)方曉梅說(shuō),，事前提醒有效防范了部分參保人在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)找不同醫(yī)生分別開藥,、屯藥倒賣的現(xiàn)象,。
此外,，給成人開兒童藥品、給男性開女性檢查,、超劑量超適應(yīng)證用藥,、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)……任何有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為，都逃不過(guò)智慧醫(yī)保平臺(tái)的火眼金睛,。方曉梅表示,，醫(yī)生開出的處方在進(jìn)入結(jié)算程序之前，還要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的事中審核,。“一旦發(fā)現(xiàn)存在違反醫(yī)保,、醫(yī)療規(guī)則的情況，平臺(tái)會(huì)第一時(shí)間向醫(yī)生發(fā)起預(yù)警,。”
記者了解到,，實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)上線后，僅2015年廈門市門診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)用就減少支出2650萬(wàn)元,。
要實(shí)時(shí)辨識(shí)并記錄違規(guī)行為,，需要一個(gè)強(qiáng)大的“知識(shí)庫(kù)”作為支撐。方曉梅說(shuō),，智慧醫(yī)保平臺(tái)的知識(shí)庫(kù)包含醫(yī)療專業(yè)庫(kù),、審核規(guī)則庫(kù)和基礎(chǔ)信息庫(kù)。其中,，醫(yī)療專業(yè)庫(kù)涵蓋藥品,、醫(yī)療服務(wù)、手術(shù),、治療等九大類醫(yī)療專業(yè)知識(shí),，僅藥品庫(kù)就收集到藥品編碼信息和近5萬(wàn)份的藥品法定說(shuō)明書；審核規(guī)則庫(kù)匯集了醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)規(guī)則,、合理用藥規(guī)則,、診療服務(wù)規(guī)則等六大類113小類審核規(guī)則，涉及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的各個(gè)方面,；基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)則收納了包括醫(yī)療機(jī)構(gòu),、業(yè)務(wù)科室、醫(yī)務(wù)人員,、參保人員在內(nèi)的10類標(biāo)準(zhǔn)化信息,。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年年底,，智慧醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)提醒規(guī)則觸發(fā)約106萬(wàn)次,。其中,，事前提醒約104萬(wàn)次，有效提醒率達(dá)89.51%,，防范了93萬(wàn)人次已有7天剩余藥量,，但仍意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生；事中審核近兩萬(wàn)次,，有效攔截7043條問(wèn)題單據(jù),。
“將監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)接到醫(yī)生工作站的優(yōu)勢(shì)在于把監(jiān)管觸角提前，實(shí)現(xiàn)事前,、事中提醒,。”廈門市人社局副局長(zhǎng)林權(quán)水說(shuō)，“平臺(tái)的整體建設(shè)理念是以防為主,，防治結(jié)合,，將違規(guī)苗頭扼殺在費(fèi)用發(fā)生之前。”
事后“清算”
駕照式管理醫(yī)生誠(chéng)信
智慧醫(yī)保平臺(tái)還能夠?qū)崿F(xiàn)“100%逐條過(guò)濾”的事后審核,，并基于對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的誠(chéng)信和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施綜合評(píng)價(jià)。從該市醫(yī)保監(jiān)管部門人員才能進(jìn)入的內(nèi)部系統(tǒng)中,，記者清晰地看到實(shí)時(shí)審核出的不合理單據(jù)數(shù),、不合理費(fèi)用數(shù)以及各家機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況。
“當(dāng)然這些只是系統(tǒng)初篩的結(jié)果,。”方曉梅說(shuō),，疑點(diǎn)單據(jù)將經(jīng)過(guò)人工審核，再通過(guò)系統(tǒng)反饋平臺(tái)下發(fā)到醫(yī)院端,，醫(yī)院對(duì)單據(jù)采取問(wèn)題確認(rèn)或者申訴,，社保管理部門再對(duì)醫(yī)院反饋結(jié)果進(jìn)行審核認(rèn)定，最后確定各家醫(yī)院的違規(guī)情節(jié)和不合理費(fèi)用,。“這樣,，社保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間借助反饋平臺(tái)形成了一個(gè)閉環(huán)。”
對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘和日常分析,，還能為監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)隱蔽的濫用,、浪費(fèi)甚至騙保行為提供線索。方曉梅說(shuō),，以糖尿病為例,，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)費(fèi)用發(fā)生情況、疾病危險(xiǎn)因素,、診斷例數(shù)等影響因子,，確定費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)線。離散程度高的，系統(tǒng)將標(biāo)記為可能存在異常,、需要重點(diǎn)關(guān)注的病例,。“工作人員在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行人工審核，可以更加高效,、精準(zhǔn),。”
一旦醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為被坐實(shí)，他的醫(yī)保誠(chéng)信檔案上就會(huì)留下污點(diǎn),。廈門市社保中心副主任黃宗斌表示,，該市對(duì)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信實(shí)行駕照式管理，即根據(jù)信用記分管理辦法對(duì)違規(guī)醫(yī)生進(jìn)行信用計(jì)分,，總分12分，計(jì)分周期為一個(gè)醫(yī)保年度,，每記1分暫停醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月,，以此類推。一年內(nèi)記分累計(jì)未達(dá)到12分的,，在給予暫停醫(yī)保服務(wù)資格處理后,，分?jǐn)?shù)將予以清除。醫(yī)師如果出現(xiàn)2次被記滿12分的情況,，醫(yī)保服務(wù)資格將被終身取消,。
黃宗斌表示，未來(lái),，通過(guò)智慧醫(yī)保平臺(tái)的誠(chéng)信管理模塊,，監(jiān)管部門可以看到全市醫(yī)保的整體誠(chéng)信監(jiān)控情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檔案記錄將會(huì)和年度考核結(jié)果掛鉤,，并關(guān)聯(lián)到來(lái)年的醫(yī)保支付額度調(diào)整,。同時(shí)，智慧醫(yī)保系統(tǒng)還從基金管理,、患者負(fù)擔(dān),、醫(yī)保配合、創(chuàng)新與發(fā)展4個(gè)視角,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),。目前，綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系融合了人社部社保中心協(xié)議范本的醫(yī)療服務(wù)考核指標(biāo),，以及衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)改、財(cái)政,、人社4部門聯(lián)合下發(fā)的公立醫(yī)院控費(fèi)考核評(píng)價(jià)指標(biāo),。從按月生成的評(píng)估報(bào)告中，可以看到各級(jí)各類機(jī)構(gòu)的最終得分和對(duì)每家機(jī)構(gòu)單項(xiàng)得分、失分情況詳細(xì)的分析,，為醫(yī)保監(jiān)管部門管理乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理,，提供了有力的參考依據(jù)。
冒名就醫(yī),、超量囤藥,、掛床住院……違規(guī)行為越來(lái)越多，手段越來(lái)越隱蔽,，醫(yī)保部門僅僅依賴人工抽查審核的辦法,，已無(wú)力完成監(jiān)管“救命錢”的任務(wù)。在福建省廈門市,，智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)給監(jiān)管部門添上一雙慧眼,，顯著減少了違規(guī)行為的發(fā)生和醫(yī)保基金的支出,。
記者了解到,，從2014年年底啟動(dòng)試點(diǎn)至今，智慧醫(yī)保平臺(tái)已在廈門市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開,，共計(jì)開通522家醫(yī)療機(jī)構(gòu),，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫對(duì)接。
事前預(yù)警
管住醫(yī)生處方的手
“該參保人為醫(yī)保E級(jí)關(guān)注對(duì)象,。藥品維生素D3碳酸鈣剩余60天用量,，藥品鋁碳酸鎂剩余60天用量，今天門診就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)到5家,，本月門診就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)到8家,。請(qǐng)認(rèn)真核驗(yàn)社保卡,，嚴(yán)格按診療規(guī)范因病施治并完整記錄病情備查,。”當(dāng)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生關(guān)天俊在診室里為門診患者完成刷卡掛號(hào)后，系統(tǒng)自動(dòng)彈出了上述提示,。
“對(duì)于參保人的剩余藥量和就診次數(shù),，系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)不僅包含了市內(nèi)所有機(jī)構(gòu)，還包括省內(nèi)異地就醫(yī)情況,。如果參保人存在既往違規(guī)和可疑刷卡記錄,，就會(huì)被列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象記錄在案，并關(guān)聯(lián)到醫(yī)生工作站的實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng),。”廈門市社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)療管理科副科長(zhǎng)方曉梅說(shuō),，事前提醒有效防范了部分參保人在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)找不同醫(yī)生分別開藥,、屯藥倒賣的現(xiàn)象,。
此外,，給成人開兒童藥品、給男性開女性檢查,、超劑量超適應(yīng)證用藥,、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)……任何有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為，都逃不過(guò)智慧醫(yī)保平臺(tái)的火眼金睛,。方曉梅表示,，醫(yī)生開出的處方在進(jìn)入結(jié)算程序之前，還要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的事中審核,。“一旦發(fā)現(xiàn)存在違反醫(yī)保,、醫(yī)療規(guī)則的情況，平臺(tái)會(huì)第一時(shí)間向醫(yī)生發(fā)起預(yù)警,。”
記者了解到,，實(shí)時(shí)提醒系統(tǒng)上線后，僅2015年廈門市門診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)用就減少支出2650萬(wàn)元,。
要實(shí)時(shí)辨識(shí)并記錄違規(guī)行為,，需要一個(gè)強(qiáng)大的“知識(shí)庫(kù)”作為支撐。方曉梅說(shuō),，智慧醫(yī)保平臺(tái)的知識(shí)庫(kù)包含醫(yī)療專業(yè)庫(kù),、審核規(guī)則庫(kù)和基礎(chǔ)信息庫(kù)。其中,，醫(yī)療專業(yè)庫(kù)涵蓋藥品,、醫(yī)療服務(wù)、手術(shù),、治療等九大類醫(yī)療專業(yè)知識(shí),，僅藥品庫(kù)就收集到藥品編碼信息和近5萬(wàn)份的藥品法定說(shuō)明書；審核規(guī)則庫(kù)匯集了醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)規(guī)則,、合理用藥規(guī)則,、診療服務(wù)規(guī)則等六大類113小類審核規(guī)則，涉及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的各個(gè)方面,；基礎(chǔ)知識(shí)庫(kù)則收納了包括醫(yī)療機(jī)構(gòu),、業(yè)務(wù)科室、醫(yī)務(wù)人員,、參保人員在內(nèi)的10類標(biāo)準(zhǔn)化信息,。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2015年年底,，智慧醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)提醒規(guī)則觸發(fā)約106萬(wàn)次,。其中,，事前提醒約104萬(wàn)次，有效提醒率達(dá)89.51%,，防范了93萬(wàn)人次已有7天剩余藥量,，但仍意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生；事中審核近兩萬(wàn)次,，有效攔截7043條問(wèn)題單據(jù),。
“將監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)接到醫(yī)生工作站的優(yōu)勢(shì)在于把監(jiān)管觸角提前，實(shí)現(xiàn)事前,、事中提醒,。”廈門市人社局副局長(zhǎng)林權(quán)水說(shuō)，“平臺(tái)的整體建設(shè)理念是以防為主,，防治結(jié)合,，將違規(guī)苗頭扼殺在費(fèi)用發(fā)生之前。”
事后“清算”
駕照式管理醫(yī)生誠(chéng)信
智慧醫(yī)保平臺(tái)還能夠?qū)崿F(xiàn)“100%逐條過(guò)濾”的事后審核,，并基于對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的誠(chéng)信和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施綜合評(píng)價(jià)。從該市醫(yī)保監(jiān)管部門人員才能進(jìn)入的內(nèi)部系統(tǒng)中,，記者清晰地看到實(shí)時(shí)審核出的不合理單據(jù)數(shù),、不合理費(fèi)用數(shù)以及各家機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況。
“當(dāng)然這些只是系統(tǒng)初篩的結(jié)果,。”方曉梅說(shuō),，疑點(diǎn)單據(jù)將經(jīng)過(guò)人工審核，再通過(guò)系統(tǒng)反饋平臺(tái)下發(fā)到醫(yī)院端,，醫(yī)院對(duì)單據(jù)采取問(wèn)題確認(rèn)或者申訴,，社保管理部門再對(duì)醫(yī)院反饋結(jié)果進(jìn)行審核認(rèn)定，最后確定各家醫(yī)院的違規(guī)情節(jié)和不合理費(fèi)用,。“這樣,，社保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間借助反饋平臺(tái)形成了一個(gè)閉環(huán)。”
對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘和日常分析,，還能為監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)隱蔽的濫用,、浪費(fèi)甚至騙保行為提供線索。方曉梅說(shuō),，以糖尿病為例,，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)費(fèi)用發(fā)生情況、疾病危險(xiǎn)因素,、診斷例數(shù)等影響因子,，確定費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)線。離散程度高的，系統(tǒng)將標(biāo)記為可能存在異常,、需要重點(diǎn)關(guān)注的病例,。“工作人員在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行人工審核，可以更加高效,、精準(zhǔn),。”
一旦醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為被坐實(shí)，他的醫(yī)保誠(chéng)信檔案上就會(huì)留下污點(diǎn),。廈門市社保中心副主任黃宗斌表示,，該市對(duì)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信實(shí)行駕照式管理，即根據(jù)信用記分管理辦法對(duì)違規(guī)醫(yī)生進(jìn)行信用計(jì)分,，總分12分，計(jì)分周期為一個(gè)醫(yī)保年度,，每記1分暫停醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月,，以此類推。一年內(nèi)記分累計(jì)未達(dá)到12分的,，在給予暫停醫(yī)保服務(wù)資格處理后,，分?jǐn)?shù)將予以清除。醫(yī)師如果出現(xiàn)2次被記滿12分的情況,，醫(yī)保服務(wù)資格將被終身取消,。
黃宗斌表示，未來(lái),，通過(guò)智慧醫(yī)保平臺(tái)的誠(chéng)信管理模塊,，監(jiān)管部門可以看到全市醫(yī)保的整體誠(chéng)信監(jiān)控情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檔案記錄將會(huì)和年度考核結(jié)果掛鉤,，并關(guān)聯(lián)到來(lái)年的醫(yī)保支付額度調(diào)整,。同時(shí)，智慧醫(yī)保系統(tǒng)還從基金管理,、患者負(fù)擔(dān),、醫(yī)保配合、創(chuàng)新與發(fā)展4個(gè)視角,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),。目前，綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系融合了人社部社保中心協(xié)議范本的醫(yī)療服務(wù)考核指標(biāo),，以及衛(wèi)生計(jì)生,、發(fā)改、財(cái)政,、人社4部門聯(lián)合下發(fā)的公立醫(yī)院控費(fèi)考核評(píng)價(jià)指標(biāo),。從按月生成的評(píng)估報(bào)告中，可以看到各級(jí)各類機(jī)構(gòu)的最終得分和對(duì)每家機(jī)構(gòu)單項(xiàng)得分、失分情況詳細(xì)的分析,，為醫(yī)保監(jiān)管部門管理乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理,，提供了有力的參考依據(jù)。
