深圳,,內(nèi)地最為發(fā)達(dá)的“北上廣深”中唯一的非省會/直轄市,,這座只有35歲的年輕城市,,已經(jīng)成長為中國經(jīng)濟(jì)的一大引擎,非?!坝绣X”,。在醫(yī)改中,總是繞不開“錢”的話題,。財(cái)政投入需要增加,,但需要用在刀刃上;醫(yī)保資金要合理使用,,不能穿底,,也不能閑置;老百姓的錢更要用得巧,,既要遠(yuǎn)離看病貴,,避免因病致貧,又要花得準(zhǔn),。都說“醫(yī)改是個世界性難題”,,其實(shí),用好錢也是醫(yī)改的一個重要課題,。
近期,,人民網(wǎng)記者隨國家衛(wèi)生計(jì)生委赴深圳調(diào)研醫(yī)改進(jìn)展,分析深圳“用錢撬動改革”的做法,,從一個側(cè)面探討改革經(jīng)驗(yàn),,或許能為其他地方的改革提供借鑒。
用好財(cái)政的錢
全市公立醫(yī)院無負(fù)債真金白銀引來社會辦醫(yī)
“深圳是一座年輕的城市,,只有35年的歷史,,所以它的醫(yī)療資源基礎(chǔ)比較薄弱,特別是近年來深圳人口迅速增加,,總量不足,、分布不均的問題日益突出?!鄙钲谑行l(wèi)生計(jì)生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境,。
針對這一問題,深圳改革了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制,,建立了“以事定費(fèi)”,、專項(xiàng)補(bǔ)助、購買服務(wù)”的財(cái)政補(bǔ)助政策,?!笆濉逼陂g,全市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元,年均增長13.9%,。
近600億元花在哪兒,?羅樂宣指出,落實(shí)對公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任是一項(xiàng)重要任務(wù),。為此,深圳全面落實(shí)了國家規(guī)定的6項(xiàng)(基本建設(shè),、大型設(shè)備購置,、學(xué)科經(jīng)費(fèi)、人才培訓(xùn),、政策性虧損以及離退休人員經(jīng)費(fèi))公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目,,讓全市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無負(fù)債經(jīng)營。2015年,,全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例從2009年的17.2%提高到2015年的28.5%,。
為了引導(dǎo)分級診療,深圳還實(shí)施了財(cái)政分級補(bǔ)助的措施,。提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),,降低對三級醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),相應(yīng)提高三級醫(yī)院的急診,、住院,、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補(bǔ)助政策,;部分區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補(bǔ)助,;各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標(biāo)準(zhǔn)獎勵全科團(tuán)隊(duì)。近期,,我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),,由財(cái)政對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助。
資金投入到位了,,投入的效果如何評估,?據(jù)羅樂宣介紹:“財(cái)政保障要建立一個科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,將公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),,與人員編制脫鉤,,與其完成的工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤,?!?/p>
特別值得關(guān)注的是,深圳出臺了一系列鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策措施:對于社會力量聯(lián)合國內(nèi)外高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深舉辦三級醫(yī)院的,,其每新增一張床位,,一次性獎勵10萬元;為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù),財(cái)政按20元/門診人次,、60元/住院床日的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼,;取得三級乙等和三級甲等資質(zhì)的,分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎勵,。
從今年起,,還將對所有醫(yī)保定點(diǎn)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)均給予財(cái)政補(bǔ)助,并實(shí)行“分級分類,、動態(tài)調(diào)整”,;對取得“二甲”資質(zhì)的社會辦專科醫(yī)院,,一次性獎勵500萬元,。
這樣近乎“砸錢”的大手筆,的確贏得了社會資本的歡迎,。2015年底,,社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2869家,占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的97.8%,。床位數(shù),、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.1%、33.8%,;門診量,、住院量分別占全市總量的24.16%、14.85%,。
國家行政學(xué)院副教授胡薇認(rèn)為,,深圳財(cái)政實(shí)力非常強(qiáng),對公立醫(yī)院的財(cái)政保障非常到位,,,,對社會辦醫(yī)也有真金白銀的補(bǔ)貼,像深圳這么大力度非常少見,。除此之外,,深圳對基層保障也很有力度,并且保障不是單純在投入,,而是建立一種科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制,,是一種杠桿式的補(bǔ)償機(jī)制,撬動其他資源引導(dǎo)服務(wù)方式變革,。
用好醫(yī)保的錢
對參保人差別支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理,、結(jié)余獎勵
在改革中,深圳積極嘗試了醫(yī)保的調(diào)控作用,。
根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu),,深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度,設(shè)置了三類保險(xiǎn)。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)(約350多萬人),,非深戶職工可自愿選擇參加二,、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)(2015年底,綁定此類參保人858.7萬人),。
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹:“我們對于不同的參保人,,實(shí)行了醫(yī)保差別支付制度。二,、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診,。對于一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會零售藥店就診,、取藥的,我們‘打七折’,,也就是醫(yī)保個人賬戶支付70%,,另外30%從統(tǒng)籌基金支付。如果直接到大醫(yī)院就診,,則全部從個人賬戶支付,。以此來鼓勵老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?!?/p>
而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu),,醫(yī)保的激烈和約束作用在深圳有了新的形式。在羅湖區(qū)試點(diǎn)建立了醫(yī)保費(fèi)用“總額管理,、結(jié)余獎勵”制度,。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn),改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式,。對與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的30多萬參保人,,社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況,核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額,。并與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂總額管理協(xié)議,,實(shí)行結(jié)余獎勵、超支自付,。年終清算時,,如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金支付總額小于支付定額,,結(jié)余部分支付給基層醫(yī)療集團(tuán),,基層醫(yī)療集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動做好分級診療和預(yù)防保健工作,。
深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局局長鄭理光說,,這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動將資源下沉基層,加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作,,讓簽約對象少生病,、少住院、少負(fù)擔(dān),、看好病,。社康中心及其家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為能提高簽約對象的依從性、提高簽約覆蓋率,,推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,,真正把簽約對象的健康“管”起來。
據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢介紹,,試點(diǎn)以來,,該院已推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%,,預(yù)計(jì)全年可突破300萬人次,;新增家庭病床203床,新增家庭醫(yī)生簽約對象21.89萬人,,全人口簽約率已達(dá)到20.41%,。
羅樂宣透露,下一步,,將在全市基層醫(yī)療集團(tuán)推行,。
此外,深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革,,實(shí)行按病種,、按人頭、按項(xiàng)目等復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。2015年,,全市按病種支付的病種數(shù)量達(dá)到121個,按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人,。
胡薇評價(jià)指出,,深圳的支付方式改革很有新意,其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間,,可以用醫(yī)??刭M(fèi),也可以引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為,。
用好患者的錢
打包收費(fèi)遏制過度醫(yī)療分級定價(jià)讓患者留在基層
都說“看病貴”,,實(shí)際上是在說老百姓實(shí)際花費(fèi)的診療費(fèi)高。在深圳,,改革實(shí)現(xiàn)了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo),。2015年,,全市公立醫(yī)院門診病人次均費(fèi)用201.98元,比2014年增長4.91%,;住院病人人均費(fèi)用9014.21元,,比2014年增長5.83%,低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅,。
2012年,,深圳全市的公立醫(yī)院取消了藥品加成費(fèi)用。為彌補(bǔ)藥品零差率虧損的缺口,,同步提高了醫(yī)生的診金,,門診診查費(fèi)每人次提高12元,住院診查費(fèi)每床日提高37元,。在“一降一升”之中,,為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),診查費(fèi)提高部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付,,而非直接由患者自付支付,。
此外,在醫(yī)療收費(fèi)方面,,深圳還探索了新的收費(fèi)方式。羅樂宣介紹,,在香港大學(xué)深圳醫(yī)院試點(diǎn)了全科門診,、住院服務(wù)“打包”收費(fèi)。推行全科門診按每人次200元收取,,包括掛號,、診金、常規(guī)檢查,、用藥和治療,;住院每床日180元,包括常規(guī)診療,、護(hù)理等費(fèi)用(除藥品,、檢查項(xiàng)目);試點(diǎn)對“甲狀腺全切術(shù)”等10種手術(shù)病例實(shí)行住院打包收費(fèi),。超支自付,、結(jié)余歸己,促進(jìn)醫(yī)院自覺控制醫(yī)療服務(wù)成本,,遏制了過度醫(yī)療,。2015年,香港大學(xué)深圳醫(yī)院抗菌藥物使用比例17.22%,,藥品使用比率19.16%,,持續(xù)保持低水平,。
為了鼓勵群眾在基層就醫(yī),深圳還實(shí)施了收費(fèi)的分級定價(jià),。社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)20%,。對于進(jìn)駐社康中心開展診療服務(wù)的專家,按照社康中心舉辦醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收取診金,?!霸诩议T口的社康中心看病,既方便,,又便宜,,有的還能接受大醫(yī)院派駐的專家服務(wù),老百姓當(dāng)然愿意了,?!?/p>
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,改革之后深圳群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕,。居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%,,個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%。
在合理用好資金推動醫(yī)療衛(wèi)生改革方面,,深圳提供了一個樣本,。但是,資金只是一個方面,。深圳醫(yī)改的成效離不開密集的創(chuàng)新改革政策,,更是整個體制機(jī)制變革的產(chǎn)物。在這場變革中,,深圳的創(chuàng)新思路和因地制宜的做法,,值得每一個地方參考。正如深圳市副市長吳以環(huán)所說,,深圳這座城市帶著創(chuàng)新的基因,,它的誕生就是創(chuàng)新的,我們的改革也是獨(dú)特的,。今后,,深圳也將認(rèn)真總結(jié)分析存在問題和不足,不斷完善制度設(shè)計(jì),,為國家全面深化醫(yī)改,,為廣東省做好省級醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作發(fā)揮先行先試的作用,努力探索形成更多可復(fù)制,、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),。