深圳,，內(nèi)地最為發(fā)達(dá)的“北上廣深”中唯一的非省會(huì)/直轄市，這座只有35歲的年輕城市,，已經(jīng)成長為中國經(jīng)濟(jì)的一大引擎,，非常“有錢”,。在醫(yī)改中,，總是繞不開“錢”的話題。財(cái)政投入需要增加,，但需要用在刀刃上,；醫(yī)保資金要合理使用，不能穿底,，也不能閑置,；老百姓的錢更要用得巧，既要遠(yuǎn)離看病貴,，避免因病致貧,，又要花得準(zhǔn)。都說“醫(yī)改是個(gè)世界性難題”,，其實(shí),，用好錢也是醫(yī)改的一個(gè)重要課題。
近期,，人民網(wǎng)記者隨國家衛(wèi)生計(jì)生委赴深圳調(diào)研醫(yī)改進(jìn)展,，分析深圳“用錢撬動(dòng)改革”的做法，從一個(gè)側(cè)面探討改革經(jīng)驗(yàn),，或許能為其他地方的改革提供借鑒,。
用好財(cái)政的錢
全市公立醫(yī)院無負(fù)債真金白銀引來社會(huì)辦醫(yī)
“深圳是一座年輕的城市,，只有35年的歷史，所以它的醫(yī)療資源基礎(chǔ)比較薄弱,，特別是近年來深圳人口迅速增加,，總量不足、分布不均的問題日益突出,?！鄙钲谑行l(wèi)生計(jì)生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境。
針對這一問題,，深圳改革了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制,，建立了“以事定費(fèi)”、專項(xiàng)補(bǔ)助,、購買服務(wù)”的財(cái)政補(bǔ)助政策,。“十二五”期間,，全市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元,，年均增長13.9%。
近600億元花在哪兒,？羅樂宣指出,，落實(shí)對公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任是一項(xiàng)重要任務(wù)。為此,，深圳全面落實(shí)了國家規(guī)定的6項(xiàng)（基本建設(shè)、大型設(shè)備購置,、學(xué)科經(jīng)費(fèi),、人才培訓(xùn)、政策性虧損以及離退休人員經(jīng)費(fèi)）公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目,，讓全市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無負(fù)債經(jīng)營,。2015年，全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例從2009年的17.2％提高到2015年的28.5%,。
為了引導(dǎo)分級診療,，深圳還實(shí)施了財(cái)政分級補(bǔ)助的措施。提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),，降低對三級醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),，相應(yīng)提高三級醫(yī)院的急診、住院,、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),。對全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補(bǔ)助政策；部分區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補(bǔ)助,；各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)全科團(tuán)隊(duì),。近期,，我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由財(cái)政對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助,。
資金投入到位了,，投入的效果如何評估？據(jù)羅樂宣介紹：“財(cái)政保障要建立一個(gè)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,，將公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),，與人員編制脫鉤，與其完成的工作量,、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤,。”
特別值得關(guān)注的是,，深圳出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策措施：對于社會(huì)力量聯(lián)合國內(nèi)外高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深舉辦三級醫(yī)院的,，其每新增一張床位，一次性獎(jiǎng)勵(lì)10萬元,；為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù),，財(cái)政按20元/門診人次、60元/住院床日的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼,；取得三級乙等和三級甲等資質(zhì)的,，分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。
從今年起,，還將對所有醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)均給予財(cái)政補(bǔ)助,，并實(shí)行“分級分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整”,；對取得“二甲”資質(zhì)的社會(huì)辦?？漆t(yī)院，一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元,。
這樣近乎“砸錢”的大手筆,，的確贏得了社會(huì)資本的歡迎。2015年底,，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2869家,，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的97.8%。床位數(shù),、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.1％,、33.8％；門診量,、住院量分別占全市總量的24.16％,、14.85％。
國家行政學(xué)院副教授胡薇認(rèn)為,，深圳財(cái)政實(shí)力非常強(qiáng),，對公立醫(yī)院的財(cái)政保障非常到位,，，對社會(huì)辦醫(yī)也有真金白銀的補(bǔ)貼,，像深圳這么大力度非常少見,。除此之外，深圳對基層保障也很有力度,，并且保障不是單純在投入,，而是建立一種科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，是一種杠桿式的補(bǔ)償機(jī)制,，撬動(dòng)其他資源引導(dǎo)服務(wù)方式變革,。
用好醫(yī)保的錢
對參保人差別支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)
在改革中,，深圳積極嘗試了醫(yī)保的調(diào)控作用,。
根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu)，深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度,，設(shè)置了三類保險(xiǎn),。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)（約350多萬人），非深戶職工可自愿選擇參加二,、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)（2015年底,，綁定此類參保人858.7萬人）。
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹：“我們對于不同的參保人,，實(shí)行了醫(yī)保差別支付制度,。二、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診,。對于一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、社會(huì)零售藥店就診、取藥的,，我們‘打七折’，也就是醫(yī)保個(gè)人賬戶支付70%,，另外30%從統(tǒng)籌基金支付,。如果直接到大醫(yī)院就診，則全部從個(gè)人賬戶支付,。以此來鼓勵(lì)老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。”
而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu),，醫(yī)保的激烈和約束作用在深圳有了新的形式,。在羅湖區(qū)試點(diǎn)建立了醫(yī)保費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度,。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn),，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式,。對與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的30多萬參保人，社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況,，核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額,。并與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂總額管理協(xié)議，實(shí)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì),、超支自付,。年終清算時(shí)，如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~小于支付定額,，結(jié)余部分支付給基層醫(yī)療集團(tuán)，基層醫(yī)療集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等,。以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)做好分級診療和預(yù)防保健工作,。
深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局局長鄭理光說，這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)將資源下沉基層,，加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作，讓簽約對象少生病,、少住院,、少負(fù)擔(dān)、看好病,。社康中心及其家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為能提高簽約對象的依從性,、提高簽約覆蓋率，推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,，真正把簽約對象的健康“管”起來,。
據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢介紹，試點(diǎn)以來,，該院已推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%，預(yù)計(jì)全年可突破300萬人次,；新增家庭病床203床,，新增家庭醫(yī)生簽約對象21.89萬人，全人口簽約率已達(dá)到20.41%,。
羅樂宣透露,，下一步，將在全市基層醫(yī)療集團(tuán)推行,。
此外,，深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行按病種、按人頭,、按項(xiàng)目等復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。2015年，全市按病種支付的病種數(shù)量達(dá)到121個(gè),，按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人,。
胡薇評價(jià)指出，深圳的支付方式改革很有新意,，其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間,，可以用醫(yī)保控費(fèi),，也可以引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為,。
用好患者的錢
打包收費(fèi)遏制過度醫(yī)療分級定價(jià)讓患者留在基層
都說“看病貴”，實(shí)際上是在說老百姓實(shí)際花費(fèi)的診療費(fèi)高,。在深圳,，改革實(shí)現(xiàn)了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。2015年,，全市公立醫(yī)院門診病人次均費(fèi)用201.98元,，比2014年增長4.91%；住院病人人均費(fèi)用9014.21元,，比2014年增長5.83%,，低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅。
2012年,，深圳全市的公立醫(yī)院取消了藥品加成費(fèi)用,。為彌補(bǔ)藥品零差率虧損的缺口，同步提高了醫(yī)生的診金,，門診診查費(fèi)每人次提高12元,，住院診查費(fèi)每床日提高37元。在“一降一升”之中,，為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),，診查費(fèi)提高部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付，而非直接由患者自付支付,。
此外,，在醫(yī)療收費(fèi)方面，深圳還探索了新的收費(fèi)方式,。羅樂宣介紹，在香港大學(xué)深圳醫(yī)院試點(diǎn)了全科門診,、住院服務(wù)“打包”收費(fèi),。推行全科門診按每人次200元收取，包括掛號(hào)、診金,、常規(guī)檢查,、用藥和治療；住院每床日180元,，包括常規(guī)診療,、護(hù)理等費(fèi)用（除藥品、檢查項(xiàng)目）,；試點(diǎn)對“甲狀腺全切術(shù)”等10種手術(shù)病例實(shí)行住院打包收費(fèi),。超支自付、結(jié)余歸己,，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制醫(yī)療服務(wù)成本,，遏制了過度醫(yī)療。2015年,，香港大學(xué)深圳醫(yī)院抗菌藥物使用比例17.22%,，藥品使用比率19.16%，持續(xù)保持低水平,。
為了鼓勵(lì)群眾在基層就醫(yī),，深圳還實(shí)施了收費(fèi)的分級定價(jià)。社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)20%,。對于進(jìn)駐社康中心開展診療服務(wù)的專家,，按照社康中心舉辦醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收取診金?！霸诩议T口的社康中心看病,，既方便，又便宜,，有的還能接受大醫(yī)院派駐的專家服務(wù),，老百姓當(dāng)然愿意了?！?/p>
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，改革之后深圳群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕。居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%,，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%,。
在合理用好資金推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革方面，深圳提供了一個(gè)樣本,。但是,，資金只是一個(gè)方面。深圳醫(yī)改的成效離不開密集的創(chuàng)新改革政策,，更是整個(gè)體制機(jī)制變革的產(chǎn)物,。在這場變革中，深圳的創(chuàng)新思路和因地制宜的做法，值得每一個(gè)地方參考,。正如深圳市副市長吳以環(huán)所說,，深圳這座城市帶著創(chuàng)新的基因，它的誕生就是創(chuàng)新的,，我們的改革也是獨(dú)特的,。今后，深圳也將認(rèn)真總結(jié)分析存在問題和不足,，不斷完善制度設(shè)計(jì),，為國家全面深化醫(yī)改，為廣東省做好省級醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作發(fā)揮先行先試的作用,，努力探索形成更多可復(fù)制,、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
