深圳,，內(nèi)地最為發(fā)達(dá)的“北上廣深”中唯一的非省會/直轄市,，這座只有35歲的年輕城市,，已經(jīng)成長為中國經(jīng)濟(jì)的一大引擎，非?！坝绣X”,。在醫(yī)改中，總是繞不開“錢”的話題,。財(cái)政投入需要增加,，但需要用在刀刃上；醫(yī)保資金要合理使用,，不能穿底,，也不能閑置；老百姓的錢更要用得巧,，既要遠(yuǎn)離看病貴,，避免因病致貧，又要花得準(zhǔn),。都說“醫(yī)改是個世界性難題”,，其實(shí)，用好錢也是醫(yī)改的一個重要課題,。
近期,，人民網(wǎng)記者隨國家衛(wèi)生計(jì)生委赴深圳調(diào)研醫(yī)改進(jìn)展，分析深圳“用錢撬動改革”的做法,，從一個側(cè)面探討改革經(jīng)驗(yàn),，或許能為其他地方的改革提供借鑒。
用好財(cái)政的錢
全市公立醫(yī)院無負(fù)債真金白銀引來社會辦醫(yī)
“深圳是一座年輕的城市,，只有35年的歷史,，所以它的醫(yī)療資源基礎(chǔ)比較薄弱，特別是近年來深圳人口迅速增加,，總量不足,、分布不均的問題日益突出?！鄙钲谑行l(wèi)生計(jì)生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境,。
針對這一問題，深圳改革了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制,，建立了“以事定費(fèi)”,、專項(xiàng)補(bǔ)助、購買服務(wù)”的財(cái)政補(bǔ)助政策,?！笆濉逼陂g，全市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元，年均增長13.9%,。
近600億元花在哪兒,？羅樂宣指出，落實(shí)對公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任是一項(xiàng)重要任務(wù),。為此，深圳全面落實(shí)了國家規(guī)定的6項(xiàng)（基本建設(shè),、大型設(shè)備購置,、學(xué)科經(jīng)費(fèi)、人才培訓(xùn),、政策性虧損以及離退休人員經(jīng)費(fèi)）公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目,，讓全市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無負(fù)債經(jīng)營。2015年,，全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例從2009年的17.2％提高到2015年的28.5%,。
為了引導(dǎo)分級診療，深圳還實(shí)施了財(cái)政分級補(bǔ)助的措施,。提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),，降低對三級醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)提高三級醫(yī)院的急診,、住院,、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補(bǔ)助政策,；部分區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補(bǔ)助,；各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標(biāo)準(zhǔn)獎勵全科團(tuán)隊(duì)。近期,，我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，由財(cái)政對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助。
資金投入到位了,，投入的效果如何評估,？據(jù)羅樂宣介紹：“財(cái)政保障要建立一個科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，將公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),，與人員編制脫鉤,，與其完成的工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤,?！?/p>
特別值得關(guān)注的是，深圳出臺了一系列鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策措施：對于社會力量聯(lián)合國內(nèi)外高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深舉辦三級醫(yī)院的,，其每新增一張床位,，一次性獎勵10萬元；為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)，財(cái)政按20元/門診人次,、60元/住院床日的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼,；取得三級乙等和三級甲等資質(zhì)的，分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎勵,。
從今年起,，還將對所有醫(yī)保定點(diǎn)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)均給予財(cái)政補(bǔ)助，并實(shí)行“分級分類,、動態(tài)調(diào)整”,；對取得“二甲”資質(zhì)的社會辦專科醫(yī)院,，一次性獎勵500萬元,。
這樣近乎“砸錢”的大手筆，的確贏得了社會資本的歡迎,。2015年底,，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2869家，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的97.8%,。床位數(shù),、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.1％、33.8％,；門診量,、住院量分別占全市總量的24.16％、14.85％,。
國家行政學(xué)院副教授胡薇認(rèn)為,，深圳財(cái)政實(shí)力非常強(qiáng)，對公立醫(yī)院的財(cái)政保障非常到位,，,，對社會辦醫(yī)也有真金白銀的補(bǔ)貼，像深圳這么大力度非常少見,。除此之外,，深圳對基層保障也很有力度，并且保障不是單純在投入,，而是建立一種科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制,，是一種杠桿式的補(bǔ)償機(jī)制，撬動其他資源引導(dǎo)服務(wù)方式變革,。
用好醫(yī)保的錢
對參保人差別支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理,、結(jié)余獎勵
在改革中，深圳積極嘗試了醫(yī)保的調(diào)控作用,。
根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu),，深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，設(shè)置了三類保險(xiǎn)。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)（約350多萬人）,，非深戶職工可自愿選擇參加二,、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)（2015年底，綁定此類參保人858.7萬人）,。
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹：“我們對于不同的參保人,，實(shí)行了醫(yī)保差別支付制度。二,、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診,。對于一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會零售藥店就診,、取藥的，我們‘打七折’,，也就是醫(yī)保個人賬戶支付70%,，另外30%從統(tǒng)籌基金支付。如果直接到大醫(yī)院就診,，則全部從個人賬戶支付,。以此來鼓勵老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?！?/p>
而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu),，醫(yī)保的激烈和約束作用在深圳有了新的形式。在羅湖區(qū)試點(diǎn)建立了醫(yī)保費(fèi)用“總額管理,、結(jié)余獎勵”制度,。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn)，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式,。對與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的30多萬參保人,，社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況，核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額,。并與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂總額管理協(xié)議,，實(shí)行結(jié)余獎勵、超支自付,。年終清算時,，如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金支付總額小于支付定額,，結(jié)余部分支付給基層醫(yī)療集團(tuán),，基層醫(yī)療集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動做好分級診療和預(yù)防保健工作,。
深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局局長鄭理光說,，這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動將資源下沉基層，加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作,，讓簽約對象少生病,、少住院、少負(fù)擔(dān),、看好病,。社康中心及其家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為能提高簽約對象的依從性、提高簽約覆蓋率,，推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,，真正把簽約對象的健康“管”起來。
據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢介紹,，試點(diǎn)以來,，該院已推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目，羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%,，預(yù)計(jì)全年可突破300萬人次,；新增家庭病床203床，新增家庭醫(yī)生簽約對象21.89萬人,，全人口簽約率已達(dá)到20.41%,。
羅樂宣透露，下一步,，將在全市基層醫(yī)療集團(tuán)推行,。
此外，深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革,，實(shí)行按病種,、按人頭、按項(xiàng)目等復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。2015年,，全市按病種支付的病種數(shù)量達(dá)到121個，按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人,。
胡薇評價(jià)指出,，深圳的支付方式改革很有新意，其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間,，可以用醫(yī)?？刭M(fèi)，也可以引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為,。
用好患者的錢
打包收費(fèi)遏制過度醫(yī)療分級定價(jià)讓患者留在基層
都說“看病貴”,，實(shí)際上是在說老百姓實(shí)際花費(fèi)的診療費(fèi)高。在深圳,，改革實(shí)現(xiàn)了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo),。2015年,，全市公立醫(yī)院門診病人次均費(fèi)用201.98元，比2014年增長4.91%,；住院病人人均費(fèi)用9014.21元,，比2014年增長5.83%，低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅,。
2012年,，深圳全市的公立醫(yī)院取消了藥品加成費(fèi)用。為彌補(bǔ)藥品零差率虧損的缺口,，同步提高了醫(yī)生的診金,，門診診查費(fèi)每人次提高12元，住院診查費(fèi)每床日提高37元,。在“一降一升”之中,，為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，診查費(fèi)提高部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付,，而非直接由患者自付支付,。
此外，在醫(yī)療收費(fèi)方面,，深圳還探索了新的收費(fèi)方式。羅樂宣介紹,，在香港大學(xué)深圳醫(yī)院試點(diǎn)了全科門診,、住院服務(wù)“打包”收費(fèi)。推行全科門診按每人次200元收取,，包括掛號,、診金、常規(guī)檢查,、用藥和治療,；住院每床日180元，包括常規(guī)診療,、護(hù)理等費(fèi)用（除藥品,、檢查項(xiàng)目）；試點(diǎn)對“甲狀腺全切術(shù)”等10種手術(shù)病例實(shí)行住院打包收費(fèi),。超支自付,、結(jié)余歸己，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制醫(yī)療服務(wù)成本,，遏制了過度醫(yī)療,。2015年，香港大學(xué)深圳醫(yī)院抗菌藥物使用比例17.22%,，藥品使用比率19.16%,，持續(xù)保持低水平,。
為了鼓勵群眾在基層就醫(yī)，深圳還實(shí)施了收費(fèi)的分級定價(jià),。社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)20%,。對于進(jìn)駐社康中心開展診療服務(wù)的專家，按照社康中心舉辦醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收取診金,?！霸诩议T口的社康中心看病，既方便,，又便宜,，有的還能接受大醫(yī)院派駐的專家服務(wù)，老百姓當(dāng)然愿意了,?！?/p>
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，改革之后深圳群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕,。居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%,，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%。
在合理用好資金推動醫(yī)療衛(wèi)生改革方面,，深圳提供了一個樣本,。但是，資金只是一個方面,。深圳醫(yī)改的成效離不開密集的創(chuàng)新改革政策,，更是整個體制機(jī)制變革的產(chǎn)物。在這場變革中,，深圳的創(chuàng)新思路和因地制宜的做法,，值得每一個地方參考。正如深圳市副市長吳以環(huán)所說,，深圳這座城市帶著創(chuàng)新的基因,，它的誕生就是創(chuàng)新的，我們的改革也是獨(dú)特的,。今后,，深圳也將認(rèn)真總結(jié)分析存在問題和不足，不斷完善制度設(shè)計(jì),，為國家全面深化醫(yī)改,，為廣東省做好省級醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作發(fā)揮先行先試的作用，努力探索形成更多可復(fù)制,、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),。
