深圳,,內(nèi)地最為發(fā)達(dá)的“北上廣深”中唯一的非省會(huì)/直轄市,這座只有35歲的年輕城市,,已經(jīng)成長為中國經(jīng)濟(jì)的一大引擎,,非常“有錢”,。在醫(yī)改中,,總是繞不開“錢”的話題。財(cái)政投入需要增加,,但需要用在刀刃上,;醫(yī)保資金要合理使用,不能穿底,,也不能閑置,;老百姓的錢更要用得巧,既要遠(yuǎn)離看病貴,,避免因病致貧,,又要花得準(zhǔn)。都說“醫(yī)改是個(gè)世界性難題”,,其實(shí),,用好錢也是醫(yī)改的一個(gè)重要課題。
近期,,人民網(wǎng)記者隨國家衛(wèi)生計(jì)生委赴深圳調(diào)研醫(yī)改進(jìn)展,,分析深圳“用錢撬動(dòng)改革”的做法,從一個(gè)側(cè)面探討改革經(jīng)驗(yàn),,或許能為其他地方的改革提供借鑒,。
用好財(cái)政的錢
全市公立醫(yī)院無負(fù)債真金白銀引來社會(huì)辦醫(yī)
“深圳是一座年輕的城市,,只有35年的歷史,所以它的醫(yī)療資源基礎(chǔ)比較薄弱,,特別是近年來深圳人口迅速增加,,總量不足、分布不均的問題日益突出,?!鄙钲谑行l(wèi)生計(jì)生委主任羅樂宣道出了改革前深圳的困境。
針對這一問題,,深圳改革了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制,,建立了“以事定費(fèi)”、專項(xiàng)補(bǔ)助,、購買服務(wù)”的財(cái)政補(bǔ)助政策,。“十二五”期間,,全市財(cái)政衛(wèi)生總投入599.1億元,,年均增長13.9%。
近600億元花在哪兒,?羅樂宣指出,,落實(shí)對公立醫(yī)院的財(cái)政保障責(zé)任是一項(xiàng)重要任務(wù)。為此,,深圳全面落實(shí)了國家規(guī)定的6項(xiàng)(基本建設(shè)、大型設(shè)備購置,、學(xué)科經(jīng)費(fèi),、人才培訓(xùn)、政策性虧損以及離退休人員經(jīng)費(fèi))公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目,,讓全市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無負(fù)債經(jīng)營,。2015年,全市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例從2009年的17.2%提高到2015年的28.5%,。
為了引導(dǎo)分級診療,,深圳還實(shí)施了財(cái)政分級補(bǔ)助的措施。提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),,降低對三級醫(yī)院的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),,相應(yīng)提高三級醫(yī)院的急診、住院,、科研教學(xué)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),。對全科醫(yī)生制定了按每人口10元的崗位補(bǔ)助政策;部分區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位按每崗800元/月予以補(bǔ)助,;各區(qū)按每簽約1戶予以30--50元的標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)全科團(tuán)隊(duì),。近期,,我們擬明確和統(tǒng)一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由財(cái)政對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照簽約數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)助,。
資金投入到位了,,投入的效果如何評估?據(jù)羅樂宣介紹:“財(cái)政保障要建立一個(gè)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,,將公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),,與人員編制脫鉤,與其完成的工作量,、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤,。”
特別值得關(guān)注的是,,深圳出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策措施:對于社會(huì)力量聯(lián)合國內(nèi)外高水平學(xué)科團(tuán)隊(duì)來深舉辦三級醫(yī)院的,,其每新增一張床位,一次性獎(jiǎng)勵(lì)10萬元,;為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù),,財(cái)政按20元/門診人次、60元/住院床日的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼,;取得三級乙等和三級甲等資質(zhì)的,,分別一次性給予1000萬元和2000萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。
從今年起,,還將對所有醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市參保人提供的基本醫(yī)療服務(wù)均給予財(cái)政補(bǔ)助,,并實(shí)行“分級分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整”,;對取得“二甲”資質(zhì)的社會(huì)辦??漆t(yī)院,一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元,。
這樣近乎“砸錢”的大手筆,,的確贏得了社會(huì)資本的歡迎。2015年底,,社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2869家,,占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的97.8%。床位數(shù),、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分別占全市總量的21.1%,、33.8%;門診量,、住院量分別占全市總量的24.16%,、14.85%。
國家行政學(xué)院副教授胡薇認(rèn)為,,深圳財(cái)政實(shí)力非常強(qiáng),,對公立醫(yī)院的財(cái)政保障非常到位,,,對社會(huì)辦醫(yī)也有真金白銀的補(bǔ)貼,,像深圳這么大力度非常少見,。除此之外,深圳對基層保障也很有力度,,并且保障不是單純在投入,,而是建立一種科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制,是一種杠桿式的補(bǔ)償機(jī)制,,撬動(dòng)其他資源引導(dǎo)服務(wù)方式變革,。
用好醫(yī)保的錢
對參保人差別支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)
在改革中,,深圳積極嘗試了醫(yī)保的調(diào)控作用,。
根據(jù)特殊的人口結(jié)構(gòu),深圳整合了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度,,設(shè)置了三類保險(xiǎn),。深戶居民以及符合條件的非深戶居民參加一檔醫(yī)療保險(xiǎn)(約350多萬人),非深戶職工可自愿選擇參加二,、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)(2015年底,,綁定此類參保人858.7萬人)。
深圳市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫美華介紹:“我們對于不同的參保人,,實(shí)行了醫(yī)保差別支付制度,。二、三檔醫(yī)保參保人必須到社康中心首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診,。對于一檔參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、社會(huì)零售藥店就診、取藥的,,我們‘打七折’,也就是醫(yī)保個(gè)人賬戶支付70%,,另外30%從統(tǒng)籌基金支付,。如果直接到大醫(yī)院就診,則全部從個(gè)人賬戶支付,。以此來鼓勵(lì)老百姓優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。”
而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu),,醫(yī)保的激烈和約束作用在深圳有了新的形式,。在羅湖區(qū)試點(diǎn)建立了醫(yī)保費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度,。以羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)為試點(diǎn),,改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式,。對與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的30多萬參保人,社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況,,核定今年簽約參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額,。并與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂總額管理協(xié)議,實(shí)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì),、超支自付,。年終清算時(shí),如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?;鹬Ц犊傤~小于支付定額,,結(jié)余部分支付給基層醫(yī)療集團(tuán),基層醫(yī)療集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等,。以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)做好分級診療和預(yù)防保健工作,。
深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局局長鄭理光說,這項(xiàng)改革促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)將資源下沉基層,,加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),,指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作,讓簽約對象少生病,、少住院,、少負(fù)擔(dān)、看好病,。社康中心及其家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為能提高簽約對象的依從性,、提高簽約覆蓋率,推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,,真正把簽約對象的健康“管”起來,。
據(jù)羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長孫喜琢介紹,試點(diǎn)以來,,該院已推出了10項(xiàng)家庭醫(yī)生優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目,,羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬35家社康中心的診療量增長了62.2%,預(yù)計(jì)全年可突破300萬人次,;新增家庭病床203床,,新增家庭醫(yī)生簽約對象21.89萬人,全人口簽約率已達(dá)到20.41%,。
羅樂宣透露,,下一步,將在全市基層醫(yī)療集團(tuán)推行,。
此外,,深圳還探索了醫(yī)保支付方式改革,實(shí)行按病種、按人頭,、按項(xiàng)目等復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。2015年,全市按病種支付的病種數(shù)量達(dá)到121個(gè),,按人頭包干的社區(qū)門診統(tǒng)籌制度覆蓋人群858.7萬人,。
胡薇評價(jià)指出,深圳的支付方式改革很有新意,,其醫(yī)保分一二三檔也給政府很大的空間,,可以用醫(yī)保控費(fèi),,也可以引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為,。
用好患者的錢
打包收費(fèi)遏制過度醫(yī)療分級定價(jià)讓患者留在基層
都說“看病貴”,實(shí)際上是在說老百姓實(shí)際花費(fèi)的診療費(fèi)高,。在深圳,,改革實(shí)現(xiàn)了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。2015年,,全市公立醫(yī)院門診病人次均費(fèi)用201.98元,,比2014年增長4.91%;住院病人人均費(fèi)用9014.21元,,比2014年增長5.83%,,低于2014年深圳居民人均可支配收入9%的增幅。
2012年,,深圳全市的公立醫(yī)院取消了藥品加成費(fèi)用,。為彌補(bǔ)藥品零差率虧損的缺口,同步提高了醫(yī)生的診金,,門診診查費(fèi)每人次提高12元,,住院診查費(fèi)每床日提高37元。在“一降一升”之中,,為了減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),,診查費(fèi)提高部分從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付,而非直接由患者自付支付,。
此外,,在醫(yī)療收費(fèi)方面,深圳還探索了新的收費(fèi)方式,。羅樂宣介紹,在香港大學(xué)深圳醫(yī)院試點(diǎn)了全科門診,、住院服務(wù)“打包”收費(fèi),。推行全科門診按每人次200元收取,包括掛號(hào)、診金,、常規(guī)檢查,、用藥和治療;住院每床日180元,,包括常規(guī)診療,、護(hù)理等費(fèi)用(除藥品、檢查項(xiàng)目),;試點(diǎn)對“甲狀腺全切術(shù)”等10種手術(shù)病例實(shí)行住院打包收費(fèi),。超支自付、結(jié)余歸己,,促進(jìn)醫(yī)院自覺控制醫(yī)療服務(wù)成本,,遏制了過度醫(yī)療。2015年,,香港大學(xué)深圳醫(yī)院抗菌藥物使用比例17.22%,,藥品使用比率19.16%,持續(xù)保持低水平,。
為了鼓勵(lì)群眾在基層就醫(yī),,深圳還實(shí)施了收費(fèi)的分級定價(jià)。社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)20%,。對于進(jìn)駐社康中心開展診療服務(wù)的專家,,按照社康中心舉辦醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收取診金?!霸诩议T口的社康中心看病,,既方便,又便宜,,有的還能接受大醫(yī)院派駐的專家服務(wù),,老百姓當(dāng)然愿意了?!?/p>
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,,改革之后深圳群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕。居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比重由2012年的3.57%下降到2014年的2.46%,,個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由2012年的22.41%下降到2014年的19.62%,。
在合理用好資金推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革方面,深圳提供了一個(gè)樣本,。但是,,資金只是一個(gè)方面。深圳醫(yī)改的成效離不開密集的創(chuàng)新改革政策,,更是整個(gè)體制機(jī)制變革的產(chǎn)物,。在這場變革中,深圳的創(chuàng)新思路和因地制宜的做法,值得每一個(gè)地方參考,。正如深圳市副市長吳以環(huán)所說,,深圳這座城市帶著創(chuàng)新的基因,它的誕生就是創(chuàng)新的,,我們的改革也是獨(dú)特的,。今后,深圳也將認(rèn)真總結(jié)分析存在問題和不足,,不斷完善制度設(shè)計(jì),,為國家全面深化醫(yī)改,為廣東省做好省級醫(yī)改綜合試點(diǎn)工作發(fā)揮先行先試的作用,,努力探索形成更多可復(fù)制,、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。