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　　按照國家衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)規(guī)定,，清潔類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)全部停用。北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定,，前交叉韌帶重建術(shù)后感染率僅為0.18%,，2013年未發(fā)生一例術(shù)后感染。該科通過實(shí)踐證明,，清潔手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生與抗菌藥物的使用沒有絕對(duì)關(guān)系,。

　　近幾年來國家衛(wèi)生計(jì)生委逐漸加大了對(duì)抗菌藥物規(guī)范使用的管理力度,，尤其是對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理日益嚴(yán)格,。而很多醫(yī)生往往因?yàn)閾?dān)心感染問題，對(duì)這一政策有很大的抵觸情緒,?；颊咭?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和一些既有錯(cuò)誤理念，主動(dòng)要求使用抗菌藥物,，甚至因此造成醫(yī)患矛盾,。那究竟抗菌藥物的使用是否能夠降低術(shù)后感染率呢,？我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科通過使用各種質(zhì)控管理工具，經(jīng)過幾年的探索改進(jìn),，給出了自己的答案,。

　　為抗感染引入管理工具

　　膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）斷裂是最常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性疾病之一，在我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科每年要做近2000例關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)前交叉韌帶重建手術(shù),。該手術(shù)術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥就是膝關(guān)節(jié)感染,，其發(fā)病率雖然較低（文獻(xiàn)報(bào)道為0.6%），但一旦發(fā)生會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞,、韌帶移植物失效、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重后果,。

　　運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科在2002~2003年間,，接連發(fā)生了數(shù)例前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)感染，感染率高達(dá)0.83%,?？剖夜芾韺訉?duì)此極為重視，決定選用品質(zhì)管理工具——戴明環(huán)（也叫PDCA循環(huán),，包括計(jì)劃,、實(shí)施、檢查,、處理四階段,，適合于各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控工作，每循環(huán)一次,，就會(huì)解決一些問題,，不斷循環(huán)，使工作不斷改進(jìn)和提高）,，以期解決感染率高的問題,。

　　首先，科室內(nèi)部從教授到住院醫(yī)師多次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法,，就關(guān)節(jié)感染因素,，從患者、環(huán)境,、手術(shù)以及其他因素進(jìn)行了深入分析,，并就分析結(jié)果提出了第一階段戴明環(huán)的一系列整改計(jì)劃：術(shù)前注意篩查感染高危因素，確認(rèn)患者不存在感染灶,、血糖水平正常,，改善患者皮膚準(zhǔn)備方法，加強(qiáng)患者衛(wèi)生宣教,；術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境管理,，佩戴雙層手套,，移植物和關(guān)節(jié)腔用大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),。當(dāng)然也包括了術(shù)后延長使用抗菌藥物,，術(shù)后靜脈抗菌藥物使用到第五天，甚至出院還要口服兩周抗菌藥物,。

　　術(shù)中無菌操作是重中之重

　　完成了第一輪PDCA循環(huán)后,，2004~2005年感染率似乎得到了控制（降低到0.41%），但2006年感染率突然又躥升至0.76%,?？剖彝ㄟ^總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，意識(shí)到問題還是在某一步驟的質(zhì)控上存有缺陷,，隨即將未決問題轉(zhuǎn)入到了下一個(gè)循環(huán),，開展了新一輪的戴明環(huán)。

　　此次將關(guān)注的焦點(diǎn)集中在了術(shù)中的無菌操作上——從刷手,、消毒,、鋪單直至術(shù)中的每一步操作，均要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序,。通過科室多次討論,，決定實(shí)行雙人消毒制度：以往手術(shù)中患肢的消毒均由一線醫(yī)師一人進(jìn)行，這樣常常會(huì)出現(xiàn)一些“死角”消毒不到位,，使術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加?，F(xiàn)在規(guī)定，患肢消毒時(shí),，一人消毒,，另一人監(jiān)督，共同杜絕“死角”被遺漏的現(xiàn)象,。此舉非常有效,，降低了術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　由于每名醫(yī)生對(duì)術(shù)后感染的高度重視,，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序,，其后每年該科的感染率均控制在0.4%以下。尤其在2010年以后,，雖然ACL手術(shù)例數(shù)大幅增加,，且同時(shí)抗菌藥物使用也愈發(fā)嚴(yán)格（術(shù)后24~48小時(shí)），但ACL術(shù)后的感染率卻由最初的0.83%降至0.18%,。

　　術(shù)后感染與抗菌藥無絕對(duì)關(guān)系

　　近兩年來,，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定，清潔類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后24小時(shí)內(nèi)全部停用，但ACL術(shù)后感染率非但沒有增加,，2013年全年未發(fā)生一例術(shù)后感染,。

　　因此，筆者認(rèn)為,，清潔手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生與抗菌藥物的使用沒有絕對(duì)關(guān)系,，引起清潔手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的可能因素有很多。兩輪戴明環(huán)的質(zhì)控后,，前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染率持續(xù)下降的事實(shí)可以證明,，術(shù)中的嚴(yán)格無菌操作是非常重要的環(huán)節(jié)。僅僅延長抗菌藥物的使用時(shí)間,，對(duì)降低術(shù)后感染率是無效的,，反而會(huì)造成抗菌藥物的耐藥。

　　建議廣大醫(yī)務(wù)人員尤其是外科醫(yī)師,，能夠在臨床工作中更加合理地使用抗菌藥物預(yù)防清潔手術(shù)的手術(shù)部位感染,，加強(qiáng)術(shù)中無菌操作觀念，采取綜合措施防控感染,，降低術(shù)后感染率?？咕幬锕芾硎且粋€(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題,，各行業(yè)、每個(gè)人都應(yīng)關(guān)注,、采取正確的行動(dòng),，只有這樣，抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用才能順利實(shí)現(xiàn),。