情景回放

　　超大胸腔腫瘤被成功切除

　　一個(gè)體積為30cm×40cm×18cm,、重達(dá)6.5公斤的巨型腫瘤擠占在一位25歲女性患者的右側(cè)胸腔中。3個(gè)月前,，患者感到胸悶，進(jìn)行性呼吸困難,，不能平臥,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔長(zhǎng)有巨大腫瘤，后即轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院,。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn),，巨大腫瘤已嚴(yán)重壓迫臨近重要血管，導(dǎo)致右肺不張,，經(jīng)穿刺活檢診斷為脂肪肉瘤。但因腫瘤巨大,，已經(jīng)嚴(yán)重壓迫心肺血管,、食管等重要臟器，醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)極大,。

　　因?yàn)榕c河南省是對(duì)口支援單位,，患者轉(zhuǎn)入我院。在進(jìn)行會(huì)診后,，從CT片中可以看到,，巨瘤占據(jù)了整個(gè)右側(cè)胸腔，使右膈肌,、肝臟嚴(yán)重下壓,，使整個(gè)縱膈心臟向左偏移,，并在心臟后面又突向左側(cè)胸腔，占據(jù)左胸1/4空間,，已形成嚴(yán)重的限制性通氣功能障礙,，每次吸入的空氣已到生理所需的最低極限，不及時(shí)手術(shù)將導(dǎo)致患者因呼吸衰竭而死亡,。

　　隨后,，我們?yōu)榛颊呤┬辛擞覀?cè)胸腔腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利,，術(shù)后病理結(jié)果顯示為惡性脂肪肉瘤,。目前患者已治愈出院，各項(xiàng)指標(biāo)正常,。

　　技術(shù)解讀

　　技術(shù)保障方能克服手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

　　肉瘤多有外膜,，患者未感胸痛，因此我們考慮外侵的可能性較小,。CT分析,，腫瘤根部在右下縱膈，是脂肪瘤的惡變,，有切除的可能,，但腫瘤罕見巨大，血液循環(huán)豐富,，且為惡性,，手術(shù)具有極大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　一是腫瘤巨大,，占滿整個(gè)右側(cè)胸腔,，沒有縫隙可以伸入操作。給手術(shù)帶來極大困難,。腫瘤雖有獨(dú)立的膜,，但局部粘連，其根部在最深的心臟后面,，顯露,、剝離極為困難。術(shù)中通過切除第六肋骨,，切斷第七,、八肋骨后端，并切斷肋弓,，切口向腹部延伸6厘米,，即將下部骨性胸壁推向下方，從腫瘤的內(nèi)下緣游離深入到心臟后左胸的腫瘤根部,。

　　二是如何麻醉才能保證術(shù)中血壓平穩(wěn)和血氧供應(yīng),?；颊呤中g(shù)為右側(cè)開口，術(shù)前就不能平躺,，術(shù)中還得左側(cè)臥位,，將嚴(yán)重壓迫心臟，所以須快速開胸,。因?yàn)槿饬鼍薮?，開胸后要盡可能暴露，不可避免會(huì)使血壓下降,，血壓過低則可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭,。怎樣既能顯露手術(shù)位置，又能兼顧血壓,，對(duì)麻醉技術(shù)是個(gè)考驗(yàn),。術(shù)中，麻醉師基本靠手控人工呼吸來維持血氧水平,，通過橈動(dòng)脈直接監(jiān)測(cè)血壓,，一旦操作影響血壓和血氧即暫時(shí)停止搬動(dòng)腫瘤等操作。

　　三是能否將這個(gè)巨大腫瘤完整徹底地剝離出來,。如先部分切除,，對(duì)于惡性腫瘤來講一是腫瘤易播散，二是不可避免的大出血將難以控制,。為了防止極端情況出現(xiàn),，也準(zhǔn)備了體外循環(huán)機(jī)備用，此舉可以防止病人因不可控制的大出血死于手術(shù)臺(tái)上,。腫瘤在剝離時(shí)切斷了右肺靜脈,，腫瘤切除后又成功吻合重建。（李  紅整理）