情景回放

　　超大胸腔腫瘤被成功切除

　　一個體積為30cm×40cm×18cm,、重達6.5公斤的巨型腫瘤擠占在一位25歲女性患者的右側(cè)胸腔中,。3個月前,，患者感到胸悶,，進行性呼吸困難,，不能平臥,，當?shù)蒯t(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔長有巨大腫瘤,，后即轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院,。進一步檢查發(fā)現(xiàn),，巨大腫瘤已嚴重壓迫臨近重要血管,，導致右肺不張，經(jīng)穿刺活檢診斷為脂肪肉瘤,。但因腫瘤巨大,，已經(jīng)嚴重壓迫心肺血管、食管等重要臟器,，醫(yī)生認為手術(shù)切除風險極大,。

　　因為與河南省是對口支援單位，患者轉(zhuǎn)入我院,。在進行會診后,，從CT片中可以看到，巨瘤占據(jù)了整個右側(cè)胸腔,，使右膈肌,、肝臟嚴重下壓，使整個縱膈心臟向左偏移,，并在心臟后面又突向左側(cè)胸腔,，占據(jù)左胸1/4空間，已形成嚴重的限制性通氣功能障礙,，每次吸入的空氣已到生理所需的最低極限,，不及時手術(shù)將導致患者因呼吸衰竭而死亡。

　　隨后,，我們?yōu)榛颊呤┬辛擞覀?cè)胸腔腫瘤切除術(shù),，手術(shù)順利，術(shù)后病理結(jié)果顯示為惡性脂肪肉瘤,。目前患者已治愈出院,，各項指標正常。

　　技術(shù)解讀

　　技術(shù)保障方能克服手術(shù)風險

　　肉瘤多有外膜,，患者未感胸痛,，因此我們考慮外侵的可能性較小。CT分析,，腫瘤根部在右下縱膈,，是脂肪瘤的惡變，有切除的可能,，但腫瘤罕見巨大,，血液循環(huán)豐富，且為惡性,，手術(shù)具有極大的風險,。

　　一是腫瘤巨大，占滿整個右側(cè)胸腔,，沒有縫隙可以伸入操作,。給手術(shù)帶來極大困難,。腫瘤雖有獨立的膜，但局部粘連,，其根部在最深的心臟后面,，顯露、剝離極為困難,。術(shù)中通過切除第六肋骨,，切斷第七、八肋骨后端,，并切斷肋弓,，切口向腹部延伸6厘米，即將下部骨性胸壁推向下方,，從腫瘤的內(nèi)下緣游離深入到心臟后左胸的腫瘤根部,。

　　二是如何麻醉才能保證術(shù)中血壓平穩(wěn)和血氧供應?；颊呤中g(shù)為右側(cè)開口,，術(shù)前就不能平躺，術(shù)中還得左側(cè)臥位,，將嚴重壓迫心臟，所以須快速開胸,。因為肉瘤巨大,，開胸后要盡可能暴露，不可避免會使血壓下降,，血壓過低則可能導致多臟器功能衰竭,。怎樣既能顯露手術(shù)位置，又能兼顧血壓,，對麻醉技術(shù)是個考驗,。術(shù)中，麻醉師基本靠手控人工呼吸來維持血氧水平,，通過橈動脈直接監(jiān)測血壓,，一旦操作影響血壓和血氧即暫時停止搬動腫瘤等操作。

　　三是能否將這個巨大腫瘤完整徹底地剝離出來,。如先部分切除,，對于惡性腫瘤來講一是腫瘤易播散，二是不可避免的大出血將難以控制,。為了防止極端情況出現(xiàn),，也準備了體外循環(huán)機備用，此舉可以防止病人因不可控制的大出血死于手術(shù)臺上,。腫瘤在剝離時切斷了右肺靜脈,，腫瘤切除后又成功吻合重建,。（李  紅整理）