臨床工作中,，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問：這么多降壓藥,，我該怎么使用?不只是患者不知道怎么用,，一些非專科醫(yī)生也可能不知道降壓藥的合理使用,。
前一段時(shí)間,，曾經(jīng)在我科住院的一個(gè)老年患者春節(jié)后回來復(fù)查，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高,，無論怎么都控制不住,。
這個(gè)老爺子不到70歲，高血壓20余年,，近兩年血壓維持在180 mmHg左右,，稍一激動(dòng)就到200 mmHg。去年因雙下肢水腫,、血肌酐升高住院治療,，診斷為高血壓性腎臟病,，慢性腎衰竭,，腎性高血壓，腎性貧血,。給苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療,，以及糾正貧血、保腎等治療,，血壓逐漸降至140/90 mmHg以下,，而且觀察幾天很平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院,。
回家后,，出院帶的藥用完了，就到附近的診所開藥,。診所的醫(yī)生告訴他,，已經(jīng)發(fā)生了腎衰就不能再用“沙坦”了，所以給他換成了硝苯地平控釋片,。
過了兩天,，他的血壓就開始逐漸升高，高壓達(dá)160~180 mmHg,。他又去找該醫(yī)生,，醫(yī)生就給他開了硝苯地平片，囑其高了就吃一片,，但過不了半天,，血壓又上去了，而且可能更高,。如此幾天,，感覺頭非常的難受。因?yàn)榇汗?jié)，不方便來醫(yī)院看病,，所以一直挺到節(jié)后上班來診,。
該患者為高血壓引起了腎臟病，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓,，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起,，非常難控制，往往需要3種以上的降壓藥,，而且要大劑量使用,。他出院后的血壓升高和波動(dòng)，用藥不合理是一個(gè)原因,。
那究竟怎樣選擇降壓藥呢,？
目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類,，差不多10年發(fā)明一類新藥,。根據(jù)上市時(shí)間，降壓藥分為：
一,、α受體阻斷劑
1940s上市,，代表藥為特拉唑嗪。
通過阻斷腎上腺素α受體,，直接擴(kuò)張血管而降壓,。降壓作用比較強(qiáng)，但血壓下降后反射性引起心率增快,，個(gè)別患者因此誘發(fā)心絞痛,。最大的副作用是體位性低血壓(臥位或蹲位突然站立等體位改變時(shí)出現(xiàn)低血壓甚至虛脫)。因其副作用大,，臨床不作為一線降壓藥,，較少使用。但對(duì)腎性高血壓等難治性高血壓,，還可以使用,。
二、利尿劑
1950s上市,，代表藥物氫氯噻嗪,。利尿劑大體分為4種：
1、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪;
2,、袢利尿劑：呋塞米,、托拉塞米等;
3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑,，代表藥螺內(nèi)酯;
4,、滲透利尿劑：甘露醇,。
鈉攝入過多是高血壓的一個(gè)主要原因，而且體內(nèi)過多的鈉抑制某些降壓藥的療效,。利尿劑治療高血壓不是為了排尿,，而是為了排鈉。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥,，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用,。
1、氫氯噻嗪的利尿作用較緩,，但排鈉作用不差,，所以是降壓用利尿劑的首選藥。氫氯噻嗪的用量為每日12.5 mg~25 mg(半片~1片),，如果加大劑量,，降壓的作用未增加，但低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大,。一些ARB類降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片,、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在制藥時(shí)加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果,。
2,、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩,，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物,。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀,，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用,，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂,。長期單獨(dú)使用可能引起高血鉀,。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重,。
3,、第二種袢利尿劑的利尿作用非常強(qiáng)，用于嚴(yán)重水腫,、心衰等的利尿治療,，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療,。
4,、第四種滲透利尿劑不能用于降壓治療。
5,、此外,，吲噠帕胺片也是一種利尿劑,，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓。
注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄,，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,。
三、β受體阻斷劑
1960s上市,，代表藥物美托洛爾,。
腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體,、β2受體和β3受體,。β1受體主要分布于心肌，激動(dòng)可引起心率增快和心肌收縮力增加;β2受體分布于支氣管,，激動(dòng)可引起支氣管擴(kuò)張;β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上,，激動(dòng)可引起脂肪分解。β受體阻斷劑就是阻斷上述的作用,，引起與激動(dòng)相反的效果,，比如心率減慢、心肌收縮力下降,、支氣管痙攣等,。
β受體阻斷劑目前分為三代：
1、第一代,，為非選擇性β-受體阻斷劑,。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢,、血壓下降,，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘,，還干擾糖代謝,，導(dǎo)致血糖升高。降壓能力不強(qiáng),，副作用卻不少,，所以這一類藥基本上已被淘汰。
2,、第二代,，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為美托洛爾,，其它還有阿替洛爾,，比索洛爾等?？山档脱獕?，減慢心率,，對(duì)氣管和血糖沒有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍,，可優(yōu)先選擇,。
3、第三代,，也是非選擇性β-受體阻斷劑,，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用,，而且降壓效果更好,，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。代表藥為阿羅洛爾,、卡維地洛等,。
β-受體阻斷劑對(duì)心臟有額外的保護(hù)作用，對(duì)以舒張壓(低壓)高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用,。此外,，對(duì)焦慮癥引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇,。
β-受體阻斷劑的絕對(duì)禁忌證是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯,。
四、鈣通道阻滯劑
1970s上市,，也叫鈣拮抗劑,，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱地平類,，代表藥氨氯地平,。
通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道,，直接擴(kuò)張血管,，使血壓降低。
CCB是一個(gè)大家族,，成員眾多,，“性別、年齡,、性格”等各不相同,。概括起來，目前分為老少三代,。
第一代：代表藥硝苯地平,。這類藥起效快，藥效維持時(shí)間短,，需要每天服用3次,。服用后血壓很快降低,，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈,，面紅耳赤,，心跳加快。硝苯地平由于起效快,、失效快的特點(diǎn),，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn),。而且長期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死,，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用,，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的,，所以盡量避免使用,。
第二代：為了克服硝苯地平的缺點(diǎn)，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣,，以延長藥物的釋放時(shí)間,，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長，副作用減少的目的,。這就是第二代藥物,，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片,。每天服用1~2次,。猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在,，長期使用還會(huì)出現(xiàn)牙齦增生,、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用,。
第三代：代表藥物氨氯地平,，半衰期長達(dá)35~50小時(shí)，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長的降壓藥,。因此不需要緩釋或控釋,，每日服用一次就可以，而且24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓,。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響,，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用,。另外,，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長,，病人偶爾漏服一次也不會(huì)造成血壓升高。因此是最常用的CCB,，也是目前最常用的降壓藥之一,。
五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
1980s上市,。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字,，所以通俗稱普利類，代表藥貝那普利,、福辛普利,，其它還有卡托普利，依那普利,，賴諾普利,，雷米普利，培哚普利等,。
血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì),，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成,，以此來降血壓,。此外，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈,，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II,，所以，除了降壓之外,，ACEI還有另外兩個(gè)獨(dú)立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害(保腎),。因?yàn)檫@兩個(gè)作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物,。
ACEI的副作用有干咳,、血鉀升高、血肌酐升高等副作用,。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高,，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌Ｋ帯＿@也是這類藥上市之初非?；穑髞碇饾u被冷落的原因,。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高,，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注,。
六,、血管緊張素受體阻斷劑
1990s上市,。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類,，代表藥纈沙坦,、坎地沙坦、厄貝沙坦,，其它還有氯沙坦,，替米沙坦，奧美沙坦等,。
該類藥是目前最新上市的降壓藥,，可以說個(gè)個(gè)都是精品。
也是針對(duì)血管緊張素II,，所以,，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一,。不過,，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成,，而ARB阻斷血管緊張素II的作用,，以此來降血壓。
和ACEI一樣,，ARB也有降壓,、降尿蛋白、保腎等三大作用,，適應(yīng)癥也和ACEI一樣,，但ARB比ACEI要安全的多，沒有干咳的副作用,，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多,。所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情,。
最初認(rèn)為,，血肌酐>265 umol/L就不能使用ACEI，血肌酐>350 umol/L就不能使用ARB,，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物,。這也是故事開頭那個(gè)社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來大量的資料證實(shí),，這些擔(dān)心都是多余的,。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測(cè)血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高>30%應(yīng)該減量,，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥,。
其它的情況，比如血鉀大于5.5 mmol/L,，或者孕婦,，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB,。
此外,，ACEI和ARB不能合用。
總結(jié)
一,、血壓控制的最高境界應(yīng)該是：
1,、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動(dòng),。只有長效藥才有此功效,，所以，必須使用長效藥降壓;
2,、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90 mmHg以下,，腎病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫達(dá)標(biāo),。不達(dá)標(biāo),，并發(fā)癥就難以控制;
3、器官保護(hù)：治療高血壓,，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,，還應(yīng)該保護(hù)心、腦,、腎等重要器官,，避免并發(fā)癥。一般認(rèn)為,，CCB,、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用,。
二,、降壓藥使用的幾個(gè)原則：
1、個(gè)體化用藥：不能朋友,、鄰居,、親家用什么藥好，你就選擇什么藥,。應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的身體狀況和病情,，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥;
2,、選擇長效藥：第三代CCB,、ACEI,、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單,，每日一次用藥即可,，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受,。而且長效藥藥效維持時(shí)間長,，能保持血壓平穩(wěn)控制。
3,、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外,，一般提倡2~3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小,，療效好,。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量,，一味的加量,，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加;
4,、按時(shí)吃藥：藥物的維持時(shí)間都是固定的,，按時(shí)吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定,。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥,，血壓正常了就不吃。如果這樣,，血壓總是處于波動(dòng)中,，而并發(fā)癥大多在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生。
