□本報記者 孫夢
《2017年衛(wèi)生計生工作要點》提出，要推進分級診療制度建設(shè),，因地制宜推廣城市緊密型醫(yī)聯(lián)體,、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟,、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等,，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉。新一輪醫(yī)改的實踐也證明,，力圖實現(xiàn)多層級分工協(xié)作,，合理配置資源，帶動患者,、醫(yī)保資金下沉到基層的多種形式的醫(yī)聯(lián)體探索,，是實現(xiàn)分級診療的重要載體。日前,，本報記者分赴多地,，深入調(diào)研了當前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的4種主要模式，并采訪相關(guān)的實踐者,、研究者,、體驗者。
今年年初發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》提出,，在城市中,，要以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院,、護理院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體,，縱向整合醫(yī)療資源,。然而，要想在實踐中讓這種聯(lián)合“順理成章”,，如何理順各醫(yī)院之間的利益紐帶,，完善財政醫(yī)保等相關(guān)配套政策，是不可或缺的關(guān)鍵支撐點,。
■關(guān)口前移 防治到基層
在江蘇康復(fù)醫(yī)療集團的鎮(zhèn)江市潤州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，記者見到了“鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病房”的牌子。
江雨芬的父親是首批轉(zhuǎn)入康復(fù)聯(lián)合病房的患者,。江老先生因大面積腦梗死,，已入院10個月，主要在醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練和日常護理,。江雨芬算了一筆賬,，與大醫(yī)院相比，在社區(qū)康復(fù)的患者,，費用至少能節(jié)省1/5,。
江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委副主任邵教告訴記者，早在2009年,，鎮(zhèn)江就組建了兩個以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療集團,，分別縱向整合城區(qū)二級醫(yī)院,、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。從2013年開始,，鎮(zhèn)江在醫(yī)療集團內(nèi)試點康復(fù)聯(lián)合病房，在社區(qū)收治進入康復(fù)期的高血壓腦出血,、腦梗死,、顱腦損傷、脊髓損傷等患者,，上級醫(yī)院相應(yīng)科室下派?？漆t(yī)生和護理人員，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同做好下轉(zhuǎn)病人的后續(xù)治療,、康復(fù)和護理,。目前，這一舉措已在鎮(zhèn)江全市范圍內(nèi)推廣,。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟組建于2014年年底,，它的聯(lián)盟構(gòu)架包括核心層、緊密層和項目層,。核心層是大醫(yī)二院及下屬院區(qū),，緊密層是14家縣（區(qū)）二級醫(yī)院，項目層為200多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、個體診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。數(shù)據(jù)顯示,，2016年上半年與2015年同期比較,，大醫(yī)二院來自大連北三市周邊縣（區(qū)）的住院疑難重癥患者上升了105%。
在深圳,，2015年8月20日,，羅湖醫(yī)院集團正式掛牌。該集團院長孫喜琢說,，集團的發(fā)展關(guān)鍵詞也是“重心下沉”,。2016年，該集團的院辦院管社康中心診療量同比增長了94.6%,，轄區(qū)基本醫(yī)保參保人在集團社康中心的診療量占比也由51.47%上升至60.3%,。集團的具體做法是，首先厘清權(quán)利歸屬,，建立唯一法人的醫(yī)院集團，醫(yī)院專家到社康中心坐診,、查房,、巡診等,，不再是“幫扶”，而是分內(nèi)之事和日常工作,；其次,，對集團實施醫(yī)保總額管理,、結(jié)余留用,，這一支付方式的變化，促使辦醫(yī)導(dǎo)向發(fā)生轉(zhuǎn)變,，醫(yī)療機構(gòu)只有關(guān)注居民的健康,，使居民少生病、少住院,、少花錢,，經(jīng)營狀況才能更好。
■分工協(xié)作 避免盲目就醫(yī)
對于構(gòu)建城市醫(yī)聯(lián)體的好處,，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所相關(guān)專家認為,，首先就體現(xiàn)在突破體制機制障礙，形成合理的分工協(xié)作機制,。因為醫(yī)療市場上單獨醫(yī)療機構(gòu)之間主要是競爭關(guān)系,。競爭固然可以促進服務(wù)質(zhì)量的提高，但無序競爭會增加經(jīng)營成本,，最終反而會降低服務(wù)的效果,。因此，組建區(qū)域范圍的醫(yī)療聯(lián)合體,，可以在一定程度上降低醫(yī)療成本,。
此外，通過明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位,，還可以避免患者盲目無序就診,，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運行效率。邵教認為,，醫(yī)聯(lián)體能夠協(xié)調(diào)內(nèi)部的資源配置,，整合資源，降低醫(yī)療成本,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，發(fā)展規(guī)模經(jīng)濟。記者也了解到,，除了大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟外,，深圳羅湖醫(yī)療集團、鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團也均對檢驗,、檢查,、病理診斷等資源進行了整合,，通過信息系統(tǒng)的整合交互，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,。（下轉(zhuǎn)第4版）（上接第1版）
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長趙作偉認為,，通過提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，讓更多常見病,、多發(fā)病診治在基層就能解決，大醫(yī)院則可以通過吸納優(yōu)質(zhì)病源,，提高診治疑難重癥能力,，增強醫(yī)院核心競爭力和社會認同感。
■各方共贏 才是長久之策
醫(yī)聯(lián)體建立容易,，如何實現(xiàn)長久發(fā)展,？對此，多位受訪者表示,，根本之策在于必須解決各機構(gòu)之間的利益分配問題,。
在轄區(qū)政府經(jīng)濟能力不足的情況下，如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機構(gòu)缺乏緊密的經(jīng)濟聯(lián)系,，很容易形成“三級醫(yī)院沒動力,，二級醫(yī)院沒空間，一級醫(yī)療機構(gòu)沒熱情”的困境,。為了解決這一問題,，大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟建立起了三方投入和利益共享機制。大醫(yī)二院區(qū)域醫(yī)療發(fā)展部主任劉憲偉舉例說,，基層機構(gòu)為患者提供一次心電圖診斷的收費是22元,，如果通過遠程心電中心進行了診斷，則基層自己留14元,，大醫(yī)二院收取診斷服務(wù)費5元,，第三方廠商收入負責(zé)設(shè)備投放及系統(tǒng)維護收費3元。這樣能讓各方工作熱情都得到激勵,。
孫喜琢也認為,，從利益分配角度出發(fā)，緊密型的醫(yī)聯(lián)體尤其是在人財物資產(chǎn)管理統(tǒng)一的集團式醫(yī)聯(lián)體,，發(fā)展效果最好,。因為這種模式能夠完全整合內(nèi)部資源，做到人財物資源的合理分配,，提高醫(yī)療資源使用效率,。
此外，來自外部的政策跟進，也是影響城市醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的重要因素,。作為自發(fā)性醫(yī)療聯(lián)合體的“掌舵人”,，趙作偉一直希望相關(guān)部門能夠給予大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟更多支持,，其中一點就是老百姓在聯(lián)盟內(nèi)不同層級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診時,，醫(yī)保部門能夠取消二次住院起付線。在沒有相關(guān)政策支持的情況下,，大醫(yī)二院為了引導(dǎo)患者在聯(lián)盟內(nèi)部有序流動,，自行推出了聯(lián)盟內(nèi)部轉(zhuǎn)診只收一次“門檻費”的措施，為此,，2015年～2016年,，該院就承擔了50余萬元的費用。趙作偉呼吁：“要想更好地鼓勵連續(xù)性醫(yī)療,，需盡快通過醫(yī)保政策推進,、付費方式改革引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系建設(shè)。”
中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為,，對于城市醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式,，還可以探索采取總額打包付費、按病種付費等形式,將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)行為作為整體流程來給付,。同時,，財政部門也應(yīng)對醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和信息系統(tǒng)建設(shè)等予以一定的支持。
