□本報(bào)記者 孫夢(mèng)
《2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》提出,，要推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè),，因地制宜推廣城市緊密型醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體,、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等,，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉,。新一輪醫(yī)改的實(shí)踐也證明，力圖實(shí)現(xiàn)多層級(jí)分工協(xié)作,，合理配置資源,，帶動(dòng)患者、醫(yī)保資金下沉到基層的多種形式的醫(yī)聯(lián)體探索,，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要載體,。日前，本報(bào)記者分赴多地,，深入調(diào)研了當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的4種主要模式,，并采訪相關(guān)的實(shí)踐者、研究者,、體驗(yàn)者,。
今年年初發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出，在城市中,，要以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位,，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院,、護(hù)理院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源,。然而,，要想在實(shí)踐中讓這種聯(lián)合“順理成章”，如何理順各醫(yī)院之間的利益紐帶,，完善財(cái)政醫(yī)保等相關(guān)配套政策,，是不可或缺的關(guān)鍵支撐點(diǎn)。
■關(guān)口前移 防治到基層
在江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)的鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，記者見到了“鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病房”的牌子,。
江雨芬的父親是首批轉(zhuǎn)入康復(fù)聯(lián)合病房的患者,。江老先生因大面積腦梗死，已入院10個(gè)月,，主要在醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練和日常護(hù)理,。江雨芬算了一筆賬，與大醫(yī)院相比,，在社區(qū)康復(fù)的患者,，費(fèi)用至少能節(jié)省1/5。
江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委副主任邵教告訴記者,，早在2009年,，鎮(zhèn)江就組建了兩個(gè)以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療集團(tuán)，分別縱向整合城區(qū)二級(jí)醫(yī)院,、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從2013年開始,，鎮(zhèn)江在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)試點(diǎn)康復(fù)聯(lián)合病房,，在社區(qū)收治進(jìn)入康復(fù)期的高血壓腦出血、腦梗死,、顱腦損傷,、脊髓損傷等患者，上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)科室下派?？漆t(yī)生和護(hù)理人員,，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同做好下轉(zhuǎn)病人的后續(xù)治療、康復(fù)和護(hù)理,。目前,，這一舉措已在鎮(zhèn)江全市范圍內(nèi)推廣。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟組建于2014年年底,，它的聯(lián)盟構(gòu)架包括核心層,、緊密層和項(xiàng)目層。核心層是大醫(yī)二院及下屬院區(qū),，緊密層是14家縣（區(qū)）二級(jí)醫(yī)院,，項(xiàng)目層為200多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、個(gè)體診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。數(shù)據(jù)顯示，2016年上半年與2015年同期比較,，大醫(yī)二院來自大連北三市周邊縣（區(qū)）的住院疑難重癥患者上升了105%,。
在深圳，2015年8月20日,，羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式掛牌,。該集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢說,，集團(tuán)的發(fā)展關(guān)鍵詞也是“重心下沉”。2016年,，該集團(tuán)的院辦院管社康中心診療量同比增長(zhǎng)了94.6%,，轄區(qū)基本醫(yī)保參保人在集團(tuán)社康中心的診療量占比也由51.47%上升至60.3%。集團(tuán)的具體做法是,，首先厘清權(quán)利歸屬,，建立唯一法人的醫(yī)院集團(tuán),，醫(yī)院專家到社康中心坐診,、查房、巡診等,，不再是“幫扶”,，而是分內(nèi)之事和日常工作；其次,，對(duì)集團(tuán)實(shí)施醫(yī)?？傤~管理、結(jié)余留用,，這一支付方式的變化,，促使辦醫(yī)導(dǎo)向發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有關(guān)注居民的健康,，使居民少生病,、少住院、少花錢,，經(jīng)營(yíng)狀況才能更好,。
■分工協(xié)作 避免盲目就醫(yī)
對(duì)于構(gòu)建城市醫(yī)聯(lián)體的好處，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所相關(guān)專家認(rèn)為,，首先就體現(xiàn)在突破體制機(jī)制障礙,，形成合理的分工協(xié)作機(jī)制。因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)上單獨(dú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,。競(jìng)爭(zhēng)固然可以促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高,，但無序競(jìng)爭(zhēng)會(huì)增加經(jīng)營(yíng)成本，最終反而會(huì)降低服務(wù)的效果,。因此,，組建區(qū)域范圍的醫(yī)療聯(lián)合體，可以在一定程度上降低醫(yī)療成本,。
此外,，通過明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，還可以避免患者盲目無序就診,，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行效率,。邵教認(rèn)為,，醫(yī)聯(lián)體能夠協(xié)調(diào)內(nèi)部的資源配置，整合資源,，降低醫(yī)療成本,，提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)展規(guī)模經(jīng)濟(jì),。記者也了解到,，除了大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟外，深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán),、鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)也均對(duì)檢驗(yàn),、檢查、病理診斷等資源進(jìn)行了整合,，通過信息系統(tǒng)的整合交互,，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。（下轉(zhuǎn)第4版）（上接第1版）
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)趙作偉認(rèn)為,，通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓更多常見病,、多發(fā)病診治在基層就能解決,，大醫(yī)院則可以通過吸納優(yōu)質(zhì)病源，提高診治疑難重癥能力,，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和社會(huì)認(rèn)同感,。
■各方共贏 才是長(zhǎng)久之策
醫(yī)聯(lián)體建立容易，如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久發(fā)展,？對(duì)此,，多位受訪者表示，根本之策在于必須解決各機(jī)構(gòu)之間的利益分配問題,。
在轄區(qū)政府經(jīng)濟(jì)能力不足的情況下,，如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)缺乏緊密的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，很容易形成“三級(jí)醫(yī)院沒動(dòng)力,，二級(jí)醫(yī)院沒空間,，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒熱情”的困境。為了解決這一問題,，大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟建立起了三方投入和利益共享機(jī)制,。大醫(yī)二院區(qū)域醫(yī)療發(fā)展部主任劉憲偉舉例說，基層機(jī)構(gòu)為患者提供一次心電圖診斷的收費(fèi)是22元,，如果通過遠(yuǎn)程心電中心進(jìn)行了診斷,，則基層自己留14元，大醫(yī)二院收取診斷服務(wù)費(fèi)5元,，第三方廠商收入負(fù)責(zé)設(shè)備投放及系統(tǒng)維護(hù)收費(fèi)3元,。這樣能讓各方工作熱情都得到激勵(lì),。
孫喜琢也認(rèn)為，從利益分配角度出發(fā),，緊密型的醫(yī)聯(lián)體尤其是在人財(cái)物資產(chǎn)管理統(tǒng)一的集團(tuán)式醫(yī)聯(lián)體,，發(fā)展效果最好。因?yàn)檫@種模式能夠完全整合內(nèi)部資源,，做到人財(cái)物資源的合理分配,，提高醫(yī)療資源使用效率。
此外,，來自外部的政策跟進(jìn),，也是影響城市醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的重要因素。作為自發(fā)性醫(yī)療聯(lián)合體的“掌舵人”,，趙作偉一直希望相關(guān)部門能夠給予大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟更多支持,，其中一點(diǎn)就是老百姓在聯(lián)盟內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)保部門能夠取消二次住院起付線,。在沒有相關(guān)政策支持的情況下，大醫(yī)二院為了引導(dǎo)患者在聯(lián)盟內(nèi)部有序流動(dòng),，自行推出了聯(lián)盟內(nèi)部轉(zhuǎn)診只收一次“門檻費(fèi)”的措施,，為此，2015年～2016年,，該院就承擔(dān)了50余萬元的費(fèi)用,。趙作偉呼吁：“要想更好地鼓勵(lì)連續(xù)性醫(yī)療，需盡快通過醫(yī)保政策推進(jìn),、付費(fèi)方式改革引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系建設(shè),。”
中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，對(duì)于城市醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式,，還可以探索采取總額打包付費(fèi),、按病種付費(fèi)等形式,將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)行為作為整體流程來給付。同時(shí),，財(cái)政部門也應(yīng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和信息系統(tǒng)建設(shè)等予以一定的支持,。
