自從開(kāi)通了問(wèn)藥師的在線咨詢平臺(tái)，我的空閑時(shí)間就幾乎都被占用了,。但再忙我都記著過(guò)敏性鼻炎的免費(fèi)語(yǔ)音課程,，今天終于擠出時(shí)間講治療藥物。

        藥物是目前治療過(guò)敏性鼻炎的主要手段,，臨床一線用藥包括激素鼻噴劑,、抗組胺鼻噴劑、口服抗組胺藥和口服白三烯受體拮抗劑等,，患者具體選用哪類藥物,，由病情的輕重程度決定。因這一講內(nèi)容太多,，我就盡可能地幫大家做成了圖表,。

        01

        治療藥物分類

        用于治療過(guò)敏性鼻炎的藥物，從分類上講,，主要有以下七大類(如圖),。為了讓大家看這張圖表不那么陌生，我特意把常用的耳熟能詳?shù)纳唐匪幟麡?biāo)注在括號(hào)中,，這種標(biāo)注與任何藥廠沒(méi)有利益關(guān)系,，特此聲明。

        02

        藥物治療原則

        1,、激素鼻噴劑是目前治療過(guò)敏性鼻炎最有效的一線藥物,，對(duì)緩解鼻塞癥狀尤其有效，在說(shuō)明書推薦劑量下使用副作用少;

        2,、對(duì)于間歇性或輕度的過(guò)敏性鼻炎,，如果患者不想使用激素或想盡量避免使用激素，可以有下列選擇：

        抗組胺鼻噴劑,，如氮卓斯汀,、左卡巴斯汀，規(guī)律使用或按需使用;

        二代的口服抗組胺藥,，規(guī)律或按需服用;

        色甘酸鈉的鼻噴劑，規(guī)律或按需使用,。需要說(shuō)明的一點(diǎn)是：此藥作用較弱,，需要一日多次給藥，依從性不高,，但因安全性好,，比較適合用于兒童;

        3,、如果單用激素鼻噴劑不能有效地控制癥狀，優(yōu)先選擇加用抗組胺的鼻噴劑;或者考慮加口服抗組胺藥,，以及減充血?jiǎng)?。如果鼻塞特別嚴(yán)重，可以短期(<1周)使用鼻用減充血?jiǎng)?，該藥在改善鼻腔通氣的同時(shí),，也有利于激素鼻噴劑更好地發(fā)揮作用;

        如果鼻腔分泌物特別多，可以加用異丙托溴銨,，抑制神經(jīng)反射,，減少分泌物產(chǎn)生以緩解癥狀。對(duì)于頑固的過(guò)敏性鼻炎癥狀,，同時(shí)合并哮喘或鼻息肉的患者,，可以考慮加用孟魯斯特鈉;

        4、如果同時(shí)合并過(guò)敏性結(jié)膜炎,，優(yōu)先選擇用抗組胺的滴眼液(如奧洛他定),，而不是口服抗組胺藥;

        5、提倡提前預(yù)防用藥,。特別對(duì)于季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的患者,，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的表現(xiàn),，發(fā)作時(shí)間比較固定,，可以提前2周把藥物用上，采用抗組胺藥,、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉,、激素鼻噴劑等進(jìn)行預(yù)防性治療，對(duì)癥狀的控制效果較好,。一直堅(jiān)持應(yīng)用到過(guò)敏季節(jié)結(jié)束,，以盡量避免過(guò)敏性鼻炎的發(fā)作;

        6、治療過(guò)敏性鼻炎時(shí),，不推薦剛開(kāi)始用藥就使用一種以上的藥物,，但是對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者，可以選擇被證實(shí)的聯(lián)用有效的治療方案,。此時(shí)應(yīng)在耳鼻喉?？漆t(yī)生的具體評(píng)估下遵醫(yī)囑用藥。

        03

        逐一介紹各類藥

        一,、激素鼻噴劑

        前面說(shuō)過(guò),，激素鼻噴劑是目前治療過(guò)敏性鼻炎最有效的藥物，對(duì)于緩解鼻塞癥狀尤其有效,。在推薦劑量下使用副作用很少,。無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外,，它都被作為一線治療藥物推薦。

        療效

        不同的激素鼻噴劑之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)本質(zhì)上的差別;

        大多數(shù)激素鼻噴劑都會(huì)在幾個(gè)小時(shí)后起效,，但達(dá)到最大療效往往需要幾天甚至幾周,。

        不良反應(yīng)

        1、局部的鼻黏膜刺激感(干燥,，燒灼感),，偶見(jiàn)鼻出血。在鼻涕中帶有血跡,，可以暫時(shí)停止鼻噴劑的使用,，等情況好轉(zhuǎn)再重新開(kāi)始使用。

        也可以通過(guò)控制劑量(如減至最低有效劑量)以減少這些并發(fā)癥,。嚴(yán)重鼻出血可能部分原因是重復(fù)噴涂藥物造成的機(jī)械性損傷,，常常難以預(yù)防，一旦發(fā)生,，可能需要以后避免使用激素鼻噴劑;

        2,、雖然很罕見(jiàn)，但有使用激素鼻噴劑出現(xiàn)鼻中隔穿孔的報(bào)道,，因此噴鼻時(shí)應(yīng)始終遠(yuǎn)離鼻中隔;

        3,、第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少,，引起全身副作用的可能性更低,。

        劑量和療程

        一般而言，從該年齡段的最大推薦劑量開(kāi)始治療,，超過(guò)最大推薦劑量不會(huì)增加療效,，因此不建議超量使用。規(guī)范的治療療程是用藥不少于兩周,。醫(yī)學(xué)上有個(gè)說(shuō)法叫“最低炎癥持續(xù)狀態(tài)”,，也就是說(shuō)起始用藥后只是表面控制了炎癥，但其實(shí)炎癥仍繼續(xù)存在,，通常需要堅(jiān)持用藥2～4周后復(fù)查1次,。

        醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀改善程度調(diào)整用藥：如果癥狀明顯緩解，就繼續(xù)用藥4周,，可以適當(dāng)減少藥量;

        如果癥狀改善不理想,，可以適當(dāng)增加藥量(比如原來(lái)每天1次，現(xiàn)在調(diào)整為每天2次)來(lái)改善癥狀,。癥狀得到有效控制后才緩慢減量(每周減量一次),，有些患者可以隔日一次或按需使用激素來(lái)控制癥狀，即用最小有效劑量維持治療,。而對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō),，則需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥。

        對(duì)于癥狀輕微,、不經(jīng)常發(fā)作的過(guò)敏性鼻炎,，或已知對(duì)某種藥物過(guò)敏的患者來(lái)說(shuō)，可以規(guī)律或者按需使用激素鼻噴劑,。在已知過(guò)敏原的情況下,，建議在接觸過(guò)敏原的前兩天開(kāi)始使用，持續(xù)使用到過(guò)敏原暴露結(jié)束后兩天,。

        為方便大家查閱,，我請(qǐng)同事牟金金、姜悅,、史艷,、張妮妮等幾位藥師幫忙整理了常用激素鼻噴劑的用法用量表，如圖,，感謝她們的用心,。

        激素鼻噴劑的使用要點(diǎn)

        1、如果鼻腔有鼻痂時(shí),，在激素鼻噴劑使用前,，用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水鹽沖洗鼻腔，因?yàn)槿绻斜翘榛虮丘枳钃跛幬?，可能造成治療的失?

        2,、使用激素鼻噴劑時(shí)，瓶身直立或可稍側(cè)向鼻翼,，保持頭部微微前傾,，噴完藥避免頭部馬上仰回來(lái)，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致藥物從鼻子流到喉嚨;

        3,、噴的時(shí)候配合輕輕用鼻吸氣,，吸氣力度類似于輕聞花香，不要用力吸,。如果有藥液流到喉嚨,，吐出去而不要咽下去。

        以布地奈德鼻噴劑的具體使用步驟圖解為例：

        步驟一,、將瓶身?yè)u晃數(shù)秒鐘,。像圖1那樣握住瓶身。首次啟用請(qǐng)按動(dòng)數(shù)次,。如果停止使用超過(guò)14天,，請(qǐng)清潔噴頭后朝空氣中噴2下直到看見(jiàn)藥液噴出;

        步驟二、首先清潔鼻腔,，擤出鼻涕,。將噴頭插入鼻孔(不應(yīng)插太深),，用手指堵住另外一側(cè)鼻孔，輕輕低頭以使鼻噴朝向鼻子后部;

        步驟三,、按動(dòng)鼻噴,，同時(shí)配合輕輕的吸氣。噴完后緩慢仰起頭數(shù)秒鐘,。另一側(cè)鼻孔也是同樣的步驟,。使用鼻噴后15分鐘內(nèi)不要擤鼻涕;

        步驟四、用干凈的紙巾清潔噴頭,，蓋好瓶蓋將瓶身直立放置,。

        二、兒童用藥

        過(guò)敏性鼻炎在2歲以下兒童的發(fā)病率不高,，激素鼻噴劑基本上都用于2歲以上的患者,。極少數(shù)2歲以下有嚴(yán)重癥狀的患兒，需要醫(yī)生的謹(jǐn)慎評(píng)估和利弊權(quán)衡,。

        家長(zhǎng)們排斥激素是擔(dān)心激素的副作用,，但鼻腔噴劑只是作用在鼻腔的局部范圍，被人體全身吸收的量很少,，因此是比較安全的治療鼻炎的藥物,。目前關(guān)于長(zhǎng)期使用激素鼻噴劑的安全性研究結(jié)果還都是比較令人欣慰的，但出于謹(jǐn)慎起見(jiàn)的考慮,，對(duì)使用療程超過(guò)三個(gè)月的患兒,，仍應(yīng)定期做兒保，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況,。

        抗組胺抗過(guò)敏藥

        抗組胺鼻噴劑

        常用的有左卡巴斯汀,、氮卓斯汀等。

        和激素鼻噴劑相比,，抗組胺鼻噴劑起效迅速,，可以按需使用，但是,，抗組胺鼻噴劑療效差,，用后有苦味，體驗(yàn)較差,，這限制了鼻噴抗組胺抗過(guò)敏藥的使用,。

        口服抗組胺抗過(guò)敏藥

        口服抗組胺藥分為三代：

        第一代最常用的有馬來(lái)酸氯苯那敏(撲爾敏)，鹽酸苯海拉明等,，這一類藥療效相似,，一天多次給藥。由于脂溶性較高，較易通過(guò)血腦屏障,，最常見(jiàn)的副作用是犯困,。而且第一代抗組胺藥對(duì)于小于六歲的孩子，安全性不明確,，不適合兒童使用,。

        第二代最常用的有氯雷他定，西替利嗪,，酮替芬等。和第一代相比,，犯困的不良反應(yīng)小,，半衰期延長(zhǎng)，給藥次數(shù)減少,，一天一次給藥,，兒童安全性數(shù)據(jù)更全面具體，更適合兒童長(zhǎng)期服用,，有些患兒甚至服用3-6個(gè)月以上未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),。

        第三代抗過(guò)敏藥是第二代抗過(guò)敏藥的代謝產(chǎn)物，主要包括左西替利嗪,，非索非那定,，地氯雷他定等，這一類藥的定位是希望中樞系統(tǒng)的不良反應(yīng)小于第二代,，不過(guò),，目前這一預(yù)期并沒(méi)有得到臨床證實(shí)。

        和抗過(guò)敏藥鼻噴劑不同的是,，口服抗過(guò)敏藥和鼻噴激素一樣,，是治療過(guò)敏性鼻炎的一線藥物。由于個(gè)體敏感性不同,，某些對(duì)一種口服抗組胺效果不好的人可以換成同類藥物中的其他藥品,。

        04

        其他藥物選擇

        白三烯受體拮抗劑——孟魯斯特鈉

        此藥療效不如鼻噴激素，所以不推薦在沒(méi)有使用一線藥物的情況下使用孟魯斯特鈉,。當(dāng)患者不能耐受一線藥物時(shí),，可以考慮使用。

        在聯(lián)合用藥治療過(guò)敏性鼻炎的方案中,，孟魯斯特鈉聯(lián)合抗組按藥的療效比兩藥單獨(dú)使用的療效好,。孟魯斯特鈉總體耐受良好，副作用不多,，但是因有精神疾病不良反應(yīng)的報(bào)道,，因此對(duì)于有精神疾病的人來(lái)說(shuō)要盡量避免使用。

        異丙托溴銨

        有效性不如鼻噴激素，同樣不作為一線用藥,，不過(guò)對(duì)于鼻噴激素不能很好控制的嚴(yán)重流鼻涕,，異丙托溴銨可以是一個(gè)選擇。

        緩解鼻充血鼻噴劑

        最常用的是羥甲唑啉鼻噴,，該藥連續(xù)使用3-7天后,，可能會(huì)造成藥物性鼻炎或停藥后癥狀反彈。所以一般都是短期使用(兒童不超過(guò)三天,，成人不超過(guò)一周)緩解癥狀,。不過(guò)，該藥對(duì)于緩解飛機(jī)起飛時(shí)耳朵不適和高原反應(yīng)有一定的作用,。

        口服激素

        對(duì)于嚴(yán)重的過(guò)敏性鼻炎患者,，可能需要短期口服激素，但是對(duì)于不是特別嚴(yán)重的過(guò)敏性鼻炎患者,，不建議長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)使用全身給藥的激素,。

        脫敏劑(免疫療法)

        此種療法屬于特異性免疫治療，其基本原理是選擇導(dǎo)致病人致敏的過(guò)敏原,，通過(guò)舌下或皮下長(zhǎng)期多次給予少量的過(guò)敏原提取物,，使患者逐漸對(duì)此過(guò)敏原產(chǎn)生耐受，從而減輕臨床癥狀,。目前國(guó)內(nèi)有皮下,、舌下兩種治療方法并行，主要針對(duì)塵螨,。在二者的療效上,，皮下免疫治療優(yōu)于舌下免疫治療。

        免疫療法的不足之處在于,，費(fèi)用高,、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng)、治療時(shí)間長(zhǎng),、常常需要3年左右的時(shí)間,。因此脫敏治療主要針對(duì)疾病比較嚴(yán)重的或者常年持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎、且用其他治療藥物沒(méi)效的患者,?；蛘呙鞔_只對(duì)某一種過(guò)敏原過(guò)敏，如協(xié)和醫(yī)院有自己生產(chǎn)的制劑,，針對(duì)季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎,。