自從開通了問藥師的在線咨詢平臺(tái),，我的空閑時(shí)間就幾乎都被占用了,。但再忙我都記著過敏性鼻炎的免費(fèi)語音課程,，今天終于擠出時(shí)間講治療藥物,。

        藥物是目前治療過敏性鼻炎的主要手段，臨床一線用藥包括激素鼻噴劑,、抗組胺鼻噴劑,、口服抗組胺藥和口服白三烯受體拮抗劑等，患者具體選用哪類藥物,，由病情的輕重程度決定,。因這一講內(nèi)容太多，我就盡可能地幫大家做成了圖表,。

        01

        治療藥物分類

        用于治療過敏性鼻炎的藥物,，從分類上講，主要有以下七大類(如圖),。為了讓大家看這張圖表不那么陌生,，我特意把常用的耳熟能詳?shù)纳唐匪幟麡?biāo)注在括號(hào)中，這種標(biāo)注與任何藥廠沒有利益關(guān)系,，特此聲明,。

        02

        藥物治療原則

        1、激素鼻噴劑是目前治療過敏性鼻炎最有效的一線藥物,，對(duì)緩解鼻塞癥狀尤其有效,，在說明書推薦劑量下使用副作用少;

        2、對(duì)于間歇性或輕度的過敏性鼻炎,，如果患者不想使用激素或想盡量避免使用激素,，可以有下列選擇：

        抗組胺鼻噴劑，如氮卓斯汀,、左卡巴斯汀,，規(guī)律使用或按需使用;

        二代的口服抗組胺藥，規(guī)律或按需服用;

        色甘酸鈉的鼻噴劑,，規(guī)律或按需使用,。需要說明的一點(diǎn)是：此藥作用較弱，需要一日多次給藥,，依從性不高,，但因安全性好，比較適合用于兒童;

        3,、如果單用激素鼻噴劑不能有效地控制癥狀,，優(yōu)先選擇加用抗組胺的鼻噴劑;或者考慮加口服抗組胺藥,，以及減充血?jiǎng)Ｈ绻侨貏e嚴(yán)重,，可以短期(<1周)使用鼻用減充血?jiǎng)?，該藥在改善鼻腔通氣的同時(shí)，也有利于激素鼻噴劑更好地發(fā)揮作用;

        如果鼻腔分泌物特別多,，可以加用異丙托溴銨,，抑制神經(jīng)反射，減少分泌物產(chǎn)生以緩解癥狀,。對(duì)于頑固的過敏性鼻炎癥狀,，同時(shí)合并哮喘或鼻息肉的患者，可以考慮加用孟魯斯特鈉;

        4,、如果同時(shí)合并過敏性結(jié)膜炎,，優(yōu)先選擇用抗組胺的滴眼液(如奧洛他定)，而不是口服抗組胺藥;

        5,、提倡提前預(yù)防用藥,。特別對(duì)于季節(jié)性過敏性鼻炎的患者，每年春季的四五月份,、秋季的八九月份容易有鼻炎的表現(xiàn),，發(fā)作時(shí)間比較固定，可以提前2周把藥物用上,，采用抗組胺藥,、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉、激素鼻噴劑等進(jìn)行預(yù)防性治療,，對(duì)癥狀的控制效果較好,。一直堅(jiān)持應(yīng)用到過敏季節(jié)結(jié)束，以盡量避免過敏性鼻炎的發(fā)作;

        6,、治療過敏性鼻炎時(shí),，不推薦剛開始用藥就使用一種以上的藥物，但是對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者,，可以選擇被證實(shí)的聯(lián)用有效的治療方案,。此時(shí)應(yīng)在耳鼻喉專科醫(yī)生的具體評(píng)估下遵醫(yī)囑用藥,。

        03

        逐一介紹各類藥

        一,、激素鼻噴劑

        前面說過，激素鼻噴劑是目前治療過敏性鼻炎最有效的藥物,，對(duì)于緩解鼻塞癥狀尤其有效,。在推薦劑量下使用副作用很少。無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外,，它都被作為一線治療藥物推薦,。

        療效

        不同的激素鼻噴劑之間沒有發(fā)現(xiàn)本質(zhì)上的差別;

        大多數(shù)激素鼻噴劑都會(huì)在幾個(gè)小時(shí)后起效,，但達(dá)到最大療效往往需要幾天甚至幾周。

        不良反應(yīng)

        1,、局部的鼻黏膜刺激感(干燥,，燒灼感)，偶見鼻出血,。在鼻涕中帶有血跡，可以暫時(shí)停止鼻噴劑的使用,，等情況好轉(zhuǎn)再重新開始使用,。

        也可以通過控制劑量(如減至最低有效劑量)以減少這些并發(fā)癥。嚴(yán)重鼻出血可能部分原因是重復(fù)噴涂藥物造成的機(jī)械性損傷,，常常難以預(yù)防,，一旦發(fā)生，可能需要以后避免使用激素鼻噴劑;

        2,、雖然很罕見,，但有使用激素鼻噴劑出現(xiàn)鼻中隔穿孔的報(bào)道，因此噴鼻時(shí)應(yīng)始終遠(yuǎn)離鼻中隔;

        3,、第二代激素鼻噴劑全身生物利用度比第一代要低,，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低,。

        劑量和療程

        一般而言,，從該年齡段的最大推薦劑量開始治療，超過最大推薦劑量不會(huì)增加療效,，因此不建議超量使用,。規(guī)范的治療療程是用藥不少于兩周。醫(yī)學(xué)上有個(gè)說法叫“最低炎癥持續(xù)狀態(tài)”,，也就是說起始用藥后只是表面控制了炎癥,，但其實(shí)炎癥仍繼續(xù)存在，通常需要堅(jiān)持用藥2～4周后復(fù)查1次,。

        醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀改善程度調(diào)整用藥：如果癥狀明顯緩解,，就繼續(xù)用藥4周，可以適當(dāng)減少藥量;

        如果癥狀改善不理想,，可以適當(dāng)增加藥量(比如原來每天1次,，現(xiàn)在調(diào)整為每天2次)來改善癥狀。癥狀得到有效控制后才緩慢減量(每周減量一次),，有些患者可以隔日一次或按需使用激素來控制癥狀,，即用最小有效劑量維持治療。而對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者來說,，則需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥,。

        對(duì)于癥狀輕微,、不經(jīng)常發(fā)作的過敏性鼻炎，或已知對(duì)某種藥物過敏的患者來說,，可以規(guī)律或者按需使用激素鼻噴劑,。在已知過敏原的情況下，建議在接觸過敏原的前兩天開始使用,，持續(xù)使用到過敏原暴露結(jié)束后兩天,。

        為方便大家查閱，我請(qǐng)同事牟金金,、姜悅,、史艷、張妮妮等幾位藥師幫忙整理了常用激素鼻噴劑的用法用量表,，如圖,，感謝她們的用心。

        激素鼻噴劑的使用要點(diǎn)

        1,、如果鼻腔有鼻痂時(shí),，在激素鼻噴劑使用前，用生理鹽水鼻腔噴霧器清洗或生理性海水鹽沖洗鼻腔,，因?yàn)槿绻斜翘榛虮丘枳钃跛幬?，可能造成治療的失?

        2、使用激素鼻噴劑時(shí),，瓶身直立或可稍側(cè)向鼻翼,，保持頭部微微前傾，噴完藥避免頭部馬上仰回來,，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致藥物從鼻子流到喉嚨;

        3,、噴的時(shí)候配合輕輕用鼻吸氣，吸氣力度類似于輕聞花香,，不要用力吸,。如果有藥液流到喉嚨，吐出去而不要咽下去,。

        以布地奈德鼻噴劑的具體使用步驟圖解為例：

        步驟一,、將瓶身搖晃數(shù)秒鐘。像圖1那樣握住瓶身,。首次啟用請(qǐng)按動(dòng)數(shù)次,。如果停止使用超過14天，請(qǐng)清潔噴頭后朝空氣中噴2下直到看見藥液噴出;

        步驟二,、首先清潔鼻腔,，擤出鼻涕。將噴頭插入鼻孔(不應(yīng)插太深)，用手指堵住另外一側(cè)鼻孔,，輕輕低頭以使鼻噴朝向鼻子后部;

        步驟三,、按動(dòng)鼻噴，同時(shí)配合輕輕的吸氣,。噴完后緩慢仰起頭數(shù)秒鐘,。另一側(cè)鼻孔也是同樣的步驟。使用鼻噴后15分鐘內(nèi)不要擤鼻涕;

        步驟四,、用干凈的紙巾清潔噴頭,，蓋好瓶蓋將瓶身直立放置。

        二,、兒童用藥

        過敏性鼻炎在2歲以下兒童的發(fā)病率不高,，激素鼻噴劑基本上都用于2歲以上的患者。極少數(shù)2歲以下有嚴(yán)重癥狀的患兒,，需要醫(yī)生的謹(jǐn)慎評(píng)估和利弊權(quán)衡。

        家長(zhǎng)們排斥激素是擔(dān)心激素的副作用,，但鼻腔噴劑只是作用在鼻腔的局部范圍,，被人體全身吸收的量很少，因此是比較安全的治療鼻炎的藥物,。目前關(guān)于長(zhǎng)期使用激素鼻噴劑的安全性研究結(jié)果還都是比較令人欣慰的,，但出于謹(jǐn)慎起見的考慮，對(duì)使用療程超過三個(gè)月的患兒,，仍應(yīng)定期做兒保,，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

        抗組胺抗過敏藥

        抗組胺鼻噴劑

        常用的有左卡巴斯汀,、氮卓斯汀等,。

        和激素鼻噴劑相比，抗組胺鼻噴劑起效迅速,，可以按需使用,，但是，抗組胺鼻噴劑療效差,，用后有苦味,，體驗(yàn)較差，這限制了鼻噴抗組胺抗過敏藥的使用,。

        口服抗組胺抗過敏藥

        口服抗組胺藥分為三代：

        第一代最常用的有馬來酸氯苯那敏(撲爾敏),，鹽酸苯海拉明等，這一類藥療效相似,，一天多次給藥,。由于脂溶性較高，較易通過血腦屏障，最常見的副作用是犯困,。而且第一代抗組胺藥對(duì)于小于六歲的孩子,，安全性不明確，不適合兒童使用,。

        第二代最常用的有氯雷他定,，西替利嗪，酮替芬等,。和第一代相比,，犯困的不良反應(yīng)小，半衰期延長(zhǎng),，給藥次數(shù)減少,，一天一次給藥，兒童安全性數(shù)據(jù)更全面具體,，更適合兒童長(zhǎng)期服用,，有些患兒甚至服用3-6個(gè)月以上未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

        第三代抗過敏藥是第二代抗過敏藥的代謝產(chǎn)物,，主要包括左西替利嗪,，非索非那定，地氯雷他定等,，這一類藥的定位是希望中樞系統(tǒng)的不良反應(yīng)小于第二代,，不過，目前這一預(yù)期并沒有得到臨床證實(shí),。

        和抗過敏藥鼻噴劑不同的是,，口服抗過敏藥和鼻噴激素一樣，是治療過敏性鼻炎的一線藥物,。由于個(gè)體敏感性不同,，某些對(duì)一種口服抗組胺效果不好的人可以換成同類藥物中的其他藥品。

        04

        其他藥物選擇

        白三烯受體拮抗劑——孟魯斯特鈉

        此藥療效不如鼻噴激素,，所以不推薦在沒有使用一線藥物的情況下使用孟魯斯特鈉,。當(dāng)患者不能耐受一線藥物時(shí)，可以考慮使用,。

        在聯(lián)合用藥治療過敏性鼻炎的方案中,，孟魯斯特鈉聯(lián)合抗組按藥的療效比兩藥單獨(dú)使用的療效好。孟魯斯特鈉總體耐受良好,，副作用不多,，但是因有精神疾病不良反應(yīng)的報(bào)道，因此對(duì)于有精神疾病的人來說要盡量避免使用,。

        異丙托溴銨

        有效性不如鼻噴激素,，同樣不作為一線用藥，不過對(duì)于鼻噴激素不能很好控制的嚴(yán)重流鼻涕，異丙托溴銨可以是一個(gè)選擇,。

        緩解鼻充血鼻噴劑

        最常用的是羥甲唑啉鼻噴,，該藥連續(xù)使用3-7天后，可能會(huì)造成藥物性鼻炎或停藥后癥狀反彈,。所以一般都是短期使用(兒童不超過三天,，成人不超過一周)緩解癥狀。不過,，該藥對(duì)于緩解飛機(jī)起飛時(shí)耳朵不適和高原反應(yīng)有一定的作用,。

        口服激素

        對(duì)于嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素,，但是對(duì)于不是特別嚴(yán)重的過敏性鼻炎患者,，不建議長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)使用全身給藥的激素。

        脫敏劑(免疫療法)

        此種療法屬于特異性免疫治療,，其基本原理是選擇導(dǎo)致病人致敏的過敏原,，通過舌下或皮下長(zhǎng)期多次給予少量的過敏原提取物，使患者逐漸對(duì)此過敏原產(chǎn)生耐受,，從而減輕臨床癥狀,。目前國(guó)內(nèi)有皮下、舌下兩種治療方法并行,，主要針對(duì)塵螨。在二者的療效上,，皮下免疫治療優(yōu)于舌下免疫治療,。

        免疫療法的不足之處在于，費(fèi)用高,、可能發(fā)生全身及局部不良反應(yīng),、治療時(shí)間長(zhǎng)、常常需要3年左右的時(shí)間,。因此脫敏治療主要針對(duì)疾病比較嚴(yán)重的或者常年持續(xù)性過敏性鼻炎,、且用其他治療藥物沒效的患者?；蛘呙鞔_只對(duì)某一種過敏原過敏,，如協(xié)和醫(yī)院有自己生產(chǎn)的制劑，針對(duì)季節(jié)性過敏性鼻炎,。