支擴咯血可為小量咯血,，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咯血,，一口一口往外涌,。預防和治療大咯血非常重要，止血措施包括藥物,、介入,、外科手術。筆者年資尚幼,，見到或親自管理的需要介入或外科處理的大咯血畢竟還少,，所以本文主要介紹藥物止血。
一
支擴止血原則
筆者認為第八版《內科學》關于支擴止血的原則很不錯：對反復咯血的患者,，如果咯血量少,，可以對癥治療或口服卡巴克洛(安絡血)、云南白藥,。若出血量中等,，可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明;若出血量大，經(jīng)內科治療無效,，可考慮介入栓塞治療或手術治療,。
小量咯血，可予休息,、止咳,、鎮(zhèn)靜等，但不應該使用強鎮(zhèn)靜劑,，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息,。中等或大量咯血應嚴格臥床休息，患側臥位,，保證氣道開放,，注意防止窒息，準備配血,?？┭慷嗟脑捒梢暂斞?。還要格外注意：保證大便順暢,。
那何為大咯血呢?
2012支擴專家共識指出：一次咯血量超過200 ml或24 h咯血量超過500 ml為大咯血，嚴重可窒息。
200 ml是什么概念呢?
病房最大的注射器似乎50 ml,，一次性飲水杯一般150 ml,，家用飯碗一般有200 ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗來盛的話剛好斟滿,，如果是直接吐地上的話,，估計有一灘血，攤開面積大約跟14寸筆記本電腦那么大,，畢竟患者不是等有碗盛住的時候才咯血,。
二
大咯血窒息搶救
1、保持呼吸道通暢：立即用吸引器清除氣道內血凝塊,，若來不及,，可用手摳。保持頭低足高俯臥位,，拍健側背部,，以利血液流出。
2,、若窒息嚴重,，情況緊急，可考慮氣管切開,。
3,、高流量吸氧。
三
主要止血藥物
支擴止血藥物包括：垂體后葉素,、氨基己酸,、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸,、酚磺乙胺(止血敏),、血凝酶(邦亭、巴曲亭),、卡巴克洛(安絡血),、云南白藥、維生素K1,、普魯卡因,、酚妥拉明等。
1,、垂體后葉素
這是中大咯血首選藥物,，小量咯血(血絲痰)可能就殺雞不用宰牛刀了。江湖上人稱“內科止血鉗”.機制是收縮肺動脈,，肺血流減少,，從而止血,。但要注意其禁忌癥(高血壓、冠心病,、孕婦等),，有人認為可以與硝酸甘油等擴血管藥物聯(lián)用，那么就可以較為放心地用在病情相對穩(wěn)定的高血壓,、冠心病患者身上,。使用方法：5-10 U垂體后葉素加入20-30 ml生理鹽水或糖水中緩慢靜注(15分鐘)，然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml靜滴,，一天總量不要超過30-50 U,。
2、酚妥拉明
比較出名的是諾華制藥的立其丁針,，酚妥拉明是擴血管劑,，與垂體后葉素的作用相反，舒張外周小血管,，使肺血流量減少,，俗稱“內放血”,故也可用于咯血治療。使用方法：酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理鹽水靜注,，然后10-20 mg加500 ml生理鹽水靜滴,。還有文獻報道聯(lián)用垂體后葉素和酚妥拉明，據(jù)報道效果優(yōu)于單用二者,。
3,、促凝血藥
是指能加速血液凝固或降低毛細血管通透性，促使出血停止的藥物,。這部分藥物很多,，臨床上也經(jīng)常使用，而且常聯(lián)合使用,。但這類藥物主要適用于因凝血功能障礙所致的咯血,，其他病因引起的咯血也可用，但療效不確切,。所以如果是支擴大出血的話,，單用這些藥物肯定不行的，但可用來錦上添花,，而不是雪中送炭,。小的咯血，倒是可單獨使用這類藥物,。
促凝血藥按作用機理不同可分為以下幾種：
A.可以影響某些凝血因子,，促進或回復凝血過程而止血，比如維生素K,、凝血酶(巴曲亭,、邦亭),、酚磺乙胺(止血敏)等。
B.通過抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)而止血(抗纖溶藥),，比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸),、氨甲環(huán)酸等,。
C.降低毛細血管通透性的藥物，比如卡巴克洛(安絡血)等,。
4,、普魯卡因
大量咯血患者，如果使用垂體后葉素有禁忌或者效果不佳,，可以使用普魯卡因,，機制是擴張血管、降低肺循環(huán)壓力,，從而止血,。用法：0.5%普魯卡因10 ml(50 mg)，加入25% GS 40 ml緩慢靜注(切記緩慢),，qd/bid,，也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml靜滴。用藥前要皮試,。
四
止血藥影響凝血功能嗎?
有這樣一個問題存在,，既然這些藥物能夠止血，那么會否導致血栓形成呢?有血栓栓塞病史,、冠心病患者是否適用呢?
這個問題應該要區(qū)別對待,。
例如安絡血(卡巴克洛)，是通過增強毛細血管對損傷的抵抗力,，降低毛細血管通透性,，促使受損毛細血管端回縮從而止血。所以不影響凝血功能,，不是以上患者的禁忌證,，但療效如何還得看病情輕重了。
而酚磺乙胺針(止血敏),，用得最多,，是通過增加血液中血小板數(shù)量，增強其聚集性和粘附性,，促使血小板釋放凝血活性物質,，縮短凝血時間，加速血塊收縮,，也可降低毛細血管通透性,，減少血液滲出,，從而發(fā)揮止血功能。如果用于血小板減少性紫癜,，絕對靠譜,。若用于支擴咯血效果如何呢?多少是有的，只不過它不會是中堅力量,。正因為它的止血機制如上,，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，說明書和藥典并未說“冠心病”是禁忌癥,，所以估計影響不大,，酌情還是可以選用。
血凝酶,，常用的有有巴曲亭(巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離出)和邦亭(長白山白眉蝮蛇分離得到),。這類藥物具有類凝血酶樣作用，可以促進出血部位的血小板聚集,，釋放一系列凝血因子,，聚合成難溶性纖維蛋白，促進出血部位的血栓形成和止血,。在完整無損的血管內不發(fā)生作用,，而且不影響血液中凝血酶含量，按理說不會導致血栓形成,，但藥典還是說：禁用于有血栓或血栓史患者,。有過心梗的患者，看來不大適合使用,。
而氨基己酸,、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸等均為抗纖溶藥,，應用時要監(jiān)護血栓形成并發(fā)癥的可能性,，對于由血栓形成傾向者(比如急性心梗)慎用。
