□本報(bào)記者 韓 璐 楊 鳳 通訊員 楊 迪□

　　2012年6月,，縣級公立醫(yī)院改革正式啟動(dòng),，山東省德州市平原縣人民醫(yī)院被確定為首批國家改革試點(diǎn)。按照國家要求從2013年1月1日起取消藥品加成后,，該院通過完善內(nèi)部管理制度,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，主動(dòng)調(diào)整收入結(jié)構(gòu),，擺脫了醫(yī)院運(yùn)行對藥品收入的依賴,。

　　記者了解到，今年1月～9月,，該院患者門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用與去年同比分別下降5%和18%,；病人滿意度為94.9%，比改革前提高10.9個(gè)百分點(diǎn),。與此同時(shí),，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量提高，雖然藥品收入同比下降2125萬元,，但醫(yī)院可支配資金同比增加760萬元,；業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭人月均收入比改革前提高900余元。

　　設(shè)“紅線”制度

　　藥占比降低20個(gè)百分點(diǎn)

　　對一家藥占比接近48%的縣醫(yī)院而言,，告別以藥補(bǔ)醫(yī)的確是個(gè)不小的挑戰(zhàn),。平原縣人民醫(yī)院院長劉軍認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急是調(diào)整收入結(jié)構(gòu),，抑制過度用藥行為,。

　　從2012年下半年起,，該院開始對藥品使用情況實(shí)行“四個(gè)公開”，即每月對全院藥品使用量,、抗菌藥物使用量,、醫(yī)師藥品使用量、科室藥占比進(jìn)行排名公示,。醫(yī)院還建立了藥品使用預(yù)警制度,，每個(gè)月篩選全院銷售量前20名的藥品，根據(jù)醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行分析,，判斷出銷售量非正常居高的藥品,，評估其存在商業(yè)公關(guān)行為的概率，按照評估結(jié)果對藥品采取暫停采購,、減量采購,、降價(jià)采購等措施，從源頭上切斷不合理用藥的驅(qū)動(dòng)力,。

　　由于僅僅是公示用藥情況,，卻沒有對違規(guī)用藥科室和人員進(jìn)行處罰，劉軍稱之為“軟著陸”,。到2012年年末,，該院藥占比下降了10個(gè)百分點(diǎn)，但劉軍認(rèn)為這個(gè)幅度并不理想,。

　　2013年年初,，隨著藥品零差率政策在醫(yī)院正式實(shí)行，醫(yī)院又在原有基礎(chǔ)上建立了科室藥占比“紅線”制度,。該院副院長,、用藥監(jiān)督管理小組副組長馬衛(wèi)武介紹，根據(jù)各科室業(yè)務(wù)特點(diǎn),、前3年度用藥情況和公立醫(yī)院改革后的診療價(jià)格調(diào)整情況,，醫(yī)院確定了各科室藥占比標(biāo)準(zhǔn)，并將藥占比與科室績效考核掛鉤,，實(shí)行超一罰十，即每月藥占比每超出1%,，扣除科室當(dāng)月績效的10%,。該制度實(shí)施后，有的科室最多的時(shí)候一個(gè)月被扣罰8900元,，相當(dāng)于該科人均扣罰300余元,。

　　作為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，各科室主任負(fù)責(zé)制定本科室用藥管理制度并落實(shí)執(zhí)行情況,，及時(shí)處理本科室用藥存在的問題,。平原縣人民醫(yī)院副院長雷強(qiáng)說,，如果科室藥占比連續(xù)2個(gè)月超出規(guī)定，科主任需要向院委會(huì)做專題匯報(bào),。如果科主任對藥品合理應(yīng)用管理不善,，醫(yī)院將根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予警告、誡勉談話,、限期整改等處罰措施,，問題嚴(yán)重的還會(huì)撤銷科主任行政職務(wù)。

　　截至目前,，該院藥占比已降至27.1%,，較改革前下降20.8個(gè)百分點(diǎn)。

　　醫(yī)生處方檢查常態(tài)化

　　用信息化管控用藥行為

　　監(jiān)控醫(yī)生用藥行為,，公開用藥排名情況,，都需要借助信息化系統(tǒng)的支持。平原縣人民醫(yī)院信息中心主任張敬波介紹,，該院投資1200余萬元建立信息化中心,，應(yīng)用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)宏觀監(jiān)控用藥。除了可以對藥品銷售額,、抗菌藥物銷售額,、科室藥占比、醫(yī)生應(yīng)用抗生素4大項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行排序,，該系統(tǒng)還能實(shí)時(shí)審查醫(yī)生開具處方的藥物相互作用,、劑量和給藥途徑等，對不符合規(guī)定的處方進(jìn)行報(bào)警,，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　記者在該院看到，處方點(diǎn)評系統(tǒng)隨機(jī)抽取一定比例的某科室,、某醫(yī)生或包含某個(gè)藥品的處方,，首先利用程序預(yù)判功能自動(dòng)對抽取的處方進(jìn)行初步篩選，對可能存在問題的處方按照問題的嚴(yán)重程度從大到小分別以黑色,、紅色,、黃色進(jìn)行標(biāo)記。在此之后,，醫(yī)院用藥監(jiān)督管理小組的專家可以進(jìn)一步判定標(biāo)記處方是否存在不合理用藥的情況,，使得工作量大大簡化。

　　基于此,，該院建立了常態(tài)化的醫(yī)生處方檢查制度,。馬衛(wèi)武表示，根據(jù)規(guī)定,，醫(yī)院用藥監(jiān)督管理小組對門診處方,，每月不定期隨機(jī)抽取10%的處方,，集中審核藥品用法、用量,、有無重復(fù)用藥等現(xiàn)象,；對臨床處方，每月20日定期抽查各臨床科室病歷3份～5份,，重點(diǎn)檢查是否存在不合理用藥行為,。監(jiān)管小組將對不合格的處方病歷進(jìn)行匯總分析，對點(diǎn)評結(jié)果予以公示,。

　　制訂新績效獎(jiǎng)金規(guī)劃方案

　　增加醫(yī)務(wù)人員陽光收入

　　在有效控制藥占比之后,，該院管理層思考的下一個(gè)問題是：如何增加醫(yī)務(wù)人員的陽光收入。為鼓勵(lì)臨床科室創(chuàng)造更大的工作價(jià)值,，在該院醞釀年底出臺的績效獎(jiǎng)金規(guī)劃方案里,，藥品、材料收入不再作為科室收入看待,，工作量將被作為計(jì)算基準(zhǔn),，區(qū)分不同科室、人員的工作價(jià)值和服務(wù)貢獻(xiàn),，重新設(shè)計(jì)獎(jiǎng)金分配權(quán)重,。

　　劉軍坦言，藥品,、材料完全排除在工作量核算之外,，是為了鼓勵(lì)人員回歸臨床工作本質(zhì)，鼓勵(lì)科室加強(qiáng)以技術(shù)性勞動(dòng)為主的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整,，鼓勵(lì)新技術(shù),、新項(xiàng)目的加快應(yīng)用。比如對臨床醫(yī)師的工作量核算,，必須為醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目,。技術(shù)、責(zé)任,、風(fēng)險(xiǎn)要求高,，花費(fèi)時(shí)間多的治療項(xiàng)目，其分配比例亦高,；以判讀,、輔助為主的項(xiàng)目，其分配比率相對較低,，如檢查,、檢驗(yàn),、放療,。

　　此外,，新績效獎(jiǎng)金規(guī)劃方案引入成本分?jǐn)偸侄危庠谠鰪?qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識,。根據(jù)方案設(shè)計(jì),，科室可控成本由科室承擔(dān)，固定成本由醫(yī)院和科室分?jǐn)?，并主要由醫(yī)院承擔(dān),。為了鼓勵(lì)科室控制材料與成本支出，科室收入的結(jié)余費(fèi)用將100%轉(zhuǎn)化為科室獎(jiǎng)金,。

　　劉軍表示,，對于個(gè)別收入低、病人少的輔助科室,，若是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,，科室人員獎(jiǎng)金會(huì)非常低，因此給予其保底政策,。當(dāng)科室人員獎(jiǎng)金超過保底線時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算,，低于保底線則拿保底獎(jiǎng)金。又如皮膚科,、中醫(yī)科等,，承擔(dān)了大量疾病預(yù)防宣傳教育工作，但科室所付出的額外勞動(dòng)是無法通過收入體現(xiàn)的,，為了體現(xiàn)醫(yī)院的公益性,，對此類科室也有照顧政策。

　　平原縣衛(wèi)生局局長任善義表示,，費(fèi)用控制情況,、合理用藥情況等指標(biāo)，同樣是政府管理公立醫(yī)院的抓手,。平原縣衛(wèi)生局,、財(cái)政局等五部門對縣級公立醫(yī)院實(shí)施績效考核，按考核結(jié)果進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償,。