□康 宇□
在生命最后2個(gè)月,，上海市晚期癌癥患者秦金培輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院卻難以住院,；在一年中的同一個(gè)月里，河北省保定市多家公立醫(yī)院“不約而同”地集體拒收職工醫(yī)?；颊?hellip;…類似這樣醫(yī)院拒收醫(yī)?；颊叩臉O端案例，每到年底,，在新聞媒體上并不鮮見(jiàn),。但大多數(shù)人可能并不了解，醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制的支付方式,，是醫(yī)院迫于超支壓力,，將患者拒之門外的一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的因素。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，總額控制就是醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先預(yù)算好未來(lái)一段時(shí)間（一般是1年）的醫(yī)保支付總額,，醫(yī)保部門在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用時(shí),，不管實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是多少，都將以事先預(yù)算好的總額作為最高限額對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付,。
總額控制一般采用“總額預(yù)算,、節(jié)約共享、超支分擔(dān)”的激勵(lì)辦法,。當(dāng)然,，醫(yī)保部門也要根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)量對(duì)預(yù)算進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，追加對(duì)服務(wù)增量部分發(fā)生費(fèi)用的預(yù)算,。這種方法把醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益捆綁在一起，讓雙方都有了控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性,。
但不可否認(rèn)的是,，醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是存在利益沖突的。醫(yī)保管理部門要追求基金收支平衡,，因此可能存在對(duì)醫(yī)院服務(wù)量核定不足,，導(dǎo)致結(jié)付總額過(guò)低。比如,，從某直轄市定點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)行情況來(lái)看,，80%以上的公立醫(yī)院均出現(xiàn)在當(dāng)年前8個(gè)月~9個(gè)月就用完了全年醫(yī)保額度的情況。除了總額控制標(biāo)準(zhǔn)偏低外,，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有及時(shí),、完全給付資金的情況也普遍存在。
醫(yī)保管理部門將醫(yī)保限額分配給醫(yī)院,，也就等于將控費(fèi)的壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院,。總額控制標(biāo)準(zhǔn)偏低導(dǎo)致的直接結(jié)果就是讓醫(yī)院陷入兩難境地——一旦全年醫(yī)保額度用完,，醫(yī)院面對(duì)前來(lái)就醫(yī)的醫(yī)?；颊撸皇罩螌⒂秀Ｓ谏鐣?huì)責(zé)任和醫(yī)者道德,，收治則可能會(huì)讓醫(yī)院陷入虧損,。為此，一些醫(yī)院為了維持正常運(yùn)行,，不得不選擇性地收治患者,，特別是在醫(yī)保額度快要用光時(shí)，盡量減少收治醫(yī)?；颊?，尤其是重病患者和需要長(zhǎng)期住院的患者，否則就會(huì)收一個(gè)、虧一個(gè),。這無(wú)疑會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，也進(jìn)一步加劇了看病難和醫(yī)患關(guān)系緊張。
事實(shí)上,，醫(yī)保部門實(shí)施總額控制的初衷之一,，是擠出醫(yī)院的不合理收入，讓醫(yī)保資金不至于被過(guò)度使用,。醫(yī)生是參保者的醫(yī)療決策代理人,，在保障醫(yī)保基金安全的問(wèn)題上扮演重要角色,，但多年來(lái),，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制致使醫(yī)療行為被扭曲，大處方,、濫檢查,、分解收費(fèi)等行為并不鮮見(jiàn)。因此,，進(jìn)行科學(xué)合理的總額控制對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為是有一定積極意義的,。然而，實(shí)施總額控制絕不能粗線條,，必須充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力,，充分考慮患者的實(shí)際需求。如果讓醫(yī)院陷入多干多賠的尷尬境地,，那么改革必將不可持續(xù),，最終損害的則是每一位患者的切身利益。
因此,，醫(yī)?？傤~控制標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ),，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況,，科學(xué)測(cè)算，合理確定,。只有這樣,，才能使醫(yī)院不至于推諉病人、排斥本地醫(yī)?；颊?，或者誘導(dǎo)本地醫(yī)保患者接受自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查,。
更為重要的是,，總額控制管理一定要過(guò)程公開(kāi),、信息透明。要想實(shí)現(xiàn)患者,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鹑吖糙A，制定總額標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度參與,，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制,，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員清楚總額標(biāo)準(zhǔn)是如何制定出來(lái)的，并有機(jī)會(huì)表達(dá)自己的意見(jiàn),，而不僅僅只是被動(dòng)接受,。也只有這樣，才能調(diào)動(dòng)起醫(yī)方參與改革的熱情,，更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù),。
在生命最后2個(gè)月,，上海市晚期癌癥患者秦金培輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院卻難以住院,；在一年中的同一個(gè)月里，河北省保定市多家公立醫(yī)院“不約而同”地集體拒收職工醫(yī)?；颊?hellip;…類似這樣醫(yī)院拒收醫(yī)?；颊叩臉O端案例，每到年底,，在新聞媒體上并不鮮見(jiàn),。但大多數(shù)人可能并不了解，醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制的支付方式,，是醫(yī)院迫于超支壓力,，將患者拒之門外的一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的因素。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，總額控制就是醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先預(yù)算好未來(lái)一段時(shí)間（一般是1年）的醫(yī)保支付總額,，醫(yī)保部門在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用時(shí),，不管實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是多少，都將以事先預(yù)算好的總額作為最高限額對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付,。
總額控制一般采用“總額預(yù)算,、節(jié)約共享、超支分擔(dān)”的激勵(lì)辦法,。當(dāng)然,，醫(yī)保部門也要根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)量對(duì)預(yù)算進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，追加對(duì)服務(wù)增量部分發(fā)生費(fèi)用的預(yù)算,。這種方法把醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益捆綁在一起，讓雙方都有了控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性,。
但不可否認(rèn)的是,，醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是存在利益沖突的。醫(yī)保管理部門要追求基金收支平衡,，因此可能存在對(duì)醫(yī)院服務(wù)量核定不足,，導(dǎo)致結(jié)付總額過(guò)低。比如,，從某直轄市定點(diǎn)醫(yī)院的運(yùn)行情況來(lái)看,，80%以上的公立醫(yī)院均出現(xiàn)在當(dāng)年前8個(gè)月~9個(gè)月就用完了全年醫(yī)保額度的情況。除了總額控制標(biāo)準(zhǔn)偏低外,，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有及時(shí),、完全給付資金的情況也普遍存在。
醫(yī)保管理部門將醫(yī)保限額分配給醫(yī)院,，也就等于將控費(fèi)的壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院,。總額控制標(biāo)準(zhǔn)偏低導(dǎo)致的直接結(jié)果就是讓醫(yī)院陷入兩難境地——一旦全年醫(yī)保額度用完,，醫(yī)院面對(duì)前來(lái)就醫(yī)的醫(yī)?；颊撸皇罩螌⒂秀Ｓ谏鐣?huì)責(zé)任和醫(yī)者道德,，收治則可能會(huì)讓醫(yī)院陷入虧損,。為此，一些醫(yī)院為了維持正常運(yùn)行,，不得不選擇性地收治患者,，特別是在醫(yī)保額度快要用光時(shí)，盡量減少收治醫(yī)?；颊?，尤其是重病患者和需要長(zhǎng)期住院的患者，否則就會(huì)收一個(gè)、虧一個(gè),。這無(wú)疑會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，也進(jìn)一步加劇了看病難和醫(yī)患關(guān)系緊張。
事實(shí)上,，醫(yī)保部門實(shí)施總額控制的初衷之一,，是擠出醫(yī)院的不合理收入，讓醫(yī)保資金不至于被過(guò)度使用,。醫(yī)生是參保者的醫(yī)療決策代理人,，在保障醫(yī)保基金安全的問(wèn)題上扮演重要角色,，但多年來(lái),，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制致使醫(yī)療行為被扭曲，大處方,、濫檢查,、分解收費(fèi)等行為并不鮮見(jiàn)。因此,，進(jìn)行科學(xué)合理的總額控制對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為是有一定積極意義的,。然而，實(shí)施總額控制絕不能粗線條,，必須充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力,，充分考慮患者的實(shí)際需求。如果讓醫(yī)院陷入多干多賠的尷尬境地,，那么改革必將不可持續(xù),，最終損害的則是每一位患者的切身利益。
因此,，醫(yī)?？傤~控制標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ),，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況,，科學(xué)測(cè)算，合理確定,。只有這樣,，才能使醫(yī)院不至于推諉病人、排斥本地醫(yī)?；颊?，或者誘導(dǎo)本地醫(yī)保患者接受自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查,。
更為重要的是,，總額控制管理一定要過(guò)程公開(kāi),、信息透明。要想實(shí)現(xiàn)患者,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鹑吖糙A，制定總額標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度參與,，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制,，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員清楚總額標(biāo)準(zhǔn)是如何制定出來(lái)的，并有機(jī)會(huì)表達(dá)自己的意見(jiàn),，而不僅僅只是被動(dòng)接受,。也只有這樣，才能調(diào)動(dòng)起醫(yī)方參與改革的熱情,，更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù),。
