□本報(bào)記者 韓 璐 周志山 卜碩斐□
在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，打好破除以藥補(bǔ)醫(yī)這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn),，補(bǔ)償機(jī)制的合理重建至關(guān)重要,。記者日前在河北省石家莊市欒城區(qū)采訪時(shí)了解到，自2012年啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后,，該區(qū)在補(bǔ)償機(jī)制上創(chuàng)立了“631”模式,，即對(duì)縣醫(yī)院藥品零差率造成的減收,，按照631的比例予以彌補(bǔ)：60%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，30%由縣財(cái)政予以補(bǔ)助,，10%通過醫(yī)院自身加強(qiáng)管理,、節(jié)約開支內(nèi)部消化。改革基本實(shí)現(xiàn)了“財(cái)政補(bǔ)得起,、醫(yī)保能承受,、群眾得實(shí)惠、醫(yī)院能消化”的初衷,。目前,，“欒城模式”已在河北全省推廣。
■政府為改革成本兜底
作為河北省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),，欒城人民醫(yī)院自2012年6月1日起正式實(shí)施以全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)為重點(diǎn)的綜合改革。
欒城區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉軍芳介紹,，根據(jù)河北省醫(yī)改辦提出的藥品零差率補(bǔ)償框架,，實(shí)行藥品零差率銷售造成的減收通過3個(gè)途徑予以彌補(bǔ)：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整占50%~70%；醫(yī)院自行消化的比例不超過10%,；其余部分由縣財(cái)政補(bǔ)貼,。欒城從自身實(shí)際出發(fā)，最終為欒城人民醫(yī)院確定了“631”補(bǔ)償模式,。2013年7月1日,，欒城區(qū)中醫(yī)院加入公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后，實(shí)行藥品零差率造成的減收則由價(jià)格調(diào)整和區(qū)財(cái)政按照4.85.2的比例予以彌補(bǔ),。
醫(yī)院的減收并不止于取消藥品加成,。欒城區(qū)財(cái)政局副局長(zhǎng)韓增錄說，該區(qū)提出“兩降低”目標(biāo),，即大型設(shè)備檢查費(fèi)降低10%,，高值醫(yī)用耗材加成率由5%降低到3%,，由此造成的醫(yī)院收入減少部分，由縣財(cái)政全額補(bǔ)助,。此外,，醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置,、重點(diǎn)專科建設(shè),、人才培養(yǎng),、政策性虧損以及醫(yī)院承擔(dān)的緊急救治,、援外、支農(nóng),、支邊,、無主病人救治等費(fèi)用全部由縣財(cái)政承擔(dān),。韓增錄表示,，將財(cái)政補(bǔ)償政策落實(shí)到位,，不僅是為了讓人民群眾從改革中得到實(shí)惠,，也是為了保障改革后區(qū)級(jí)醫(yī)院的正常運(yùn)行。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
欒城人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)牛知青告訴記者，2011年以來,，各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)院的資金撥付額逐年上升，從2011年的394萬余元增加到2014年的638萬余元,。其中,，區(qū)級(jí)財(cái)政始終是投入的主力。2014年,，該院的全部補(bǔ)償資金均來自于區(qū)級(jí)財(cái)政,。
■幫醫(yī)院減輕歷史負(fù)擔(dān)
“醫(yī)改前,，縣醫(yī)院面臨的主要矛盾就是政府投入不到位。”欒城人民醫(yī)院院長(zhǎng)王曉暉坦言,，投入不足直接導(dǎo)致醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備落后,，醫(yī)院現(xiàn)有債務(wù)大部分是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置所欠,。改革后,，縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，醫(yī)院償債能力進(jìn)一步下降,。因此,，區(qū)級(jí)財(cái)政承諾負(fù)責(zé)補(bǔ)貼全部醫(yī)院病房大樓貸款利息，并對(duì)病房樓貸款本金按照與醫(yī)院自身還款金額11的配比償還,。自2011年以來,，區(qū)財(cái)政共補(bǔ)貼醫(yī)院貸款利息590.5萬元，幫助償還本金200萬元,，補(bǔ)助醫(yī)院購(gòu)置磁共振設(shè)備資金178萬元,。
記者了解到,，欒城人民醫(yī)院目前尚有歷史債務(wù)1600萬元，而區(qū)政府已將該院債務(wù)納入政府性債務(wù),，根據(jù)約定,，到2015年年底,，該院的全部剩余債務(wù)將由區(qū)財(cái)政兜底償還,。
在改革順利推進(jìn)之際,，劉軍芳也表示了自己的擔(dān)憂,。他認(rèn)為,，雖然目前縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的財(cái)政補(bǔ)償已基本到位,，但現(xiàn)階段的區(qū)級(jí)財(cái)政還是以吃飯財(cái)政為主，隨著醫(yī)改的深入開展,，區(qū)級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)過重將會(huì)影響財(cái)政補(bǔ)助資金的到位,，不利于政府投入長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制的建立,。為此，建議各級(jí)財(cái)政加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的補(bǔ)助力度,，按照財(cái)權(quán)事權(quán)匹配原則,，建立由中央,、省,、市,、縣多級(jí)財(cái)政共擔(dān)的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制。
■價(jià)格調(diào)整兼顧各方利益
在打破以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的同時(shí),，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整也被提上該區(qū)的日程,。欒城區(qū)物價(jià)局副局長(zhǎng)宋華慶介紹，該區(qū)醫(yī)療服務(wù)調(diào)整范圍包括診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、手術(shù)費(fèi),、治療費(fèi),、中醫(yī)及民族醫(yī)診療5類項(xiàng)目?jī)r(jià)格,，并根據(jù)價(jià)格調(diào)整幅度調(diào)整了醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策,。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付政策的調(diào)整，如何兼顧醫(yī)保,、醫(yī)院,、患者等各利益相關(guān)方的承受能力,，則是一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。為此,，由該區(qū)政府牽頭,，衛(wèi)生局、物價(jià)局,、財(cái)政局,、審計(jì)局,、社保局,、新農(nóng)合辦,、縣醫(yī)院等共同組成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作小組,，負(fù)責(zé)縣級(jí)公立醫(yī)院改革調(diào)價(jià)方案的設(shè)計(jì)和測(cè)算工作。
王曉暉說,，為了確定調(diào)價(jià)方案，醫(yī)院首先根據(jù)2011年藥品銷售情況,，測(cè)算實(shí)行藥品零差率造成的減收數(shù)額,，再對(duì)2011年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中涉及的調(diào)價(jià)項(xiàng)目，按擬定的調(diào)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，計(jì)算調(diào)價(jià)后的增收數(shù)額,，與2011年藥品零差率銷售減收數(shù)額的60%進(jìn)行對(duì)比,，驗(yàn)證調(diào)價(jià)幅度的合理性,。通過反復(fù)對(duì)比及調(diào)整，最終確定了調(diào)價(jià)項(xiàng)目和調(diào)價(jià)幅度,。
此外，醫(yī)院還對(duì)新農(nóng)合,、職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等不同類別患者進(jìn)行了分類抽樣,，抽樣率不低于各類患者的10%，涵蓋不同科室的輕,、中,、重度病人,，其目的則是做好3種測(cè)算：一是測(cè)算價(jià)格調(diào)整前后患者住院費(fèi)用變化情況，保證次均住院費(fèi)用不增長(zhǎng),；二是測(cè)算價(jià)格調(diào)整前后各類醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用變化情況,，確保醫(yī)保能夠負(fù)擔(dān)得起,；三是測(cè)算價(jià)格調(diào)整前后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用變化情況，保證患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用不增加,。
根據(jù)測(cè)算，按照該區(qū)確定的調(diào)價(jià)方案，患者次均就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕：新農(nóng)合患者住院次均費(fèi)用減少22.12元,，新農(nóng)合報(bào)銷后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)平均減少4.87元,；醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用減少58.2元,，醫(yī)保報(bào)銷后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)平均減少12.8元。按年度計(jì)算,，實(shí)行藥品零差率銷售,，使新農(nóng)合基金支出減少120萬元,；服務(wù)價(jià)格調(diào)整導(dǎo)致農(nóng)合基金支出增加112萬元，醫(yī)?；鹬С龅脑鰷p額度基本持平,。
■下放價(jià)格管理權(quán)
然而,，由于當(dāng)前的調(diào)價(jià)方案主要是依據(jù)醫(yī)院藥品加成取消形成的虧空而定，所以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并沒有完全調(diào)整到位,；而門診費(fèi)用由于尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇,，因此也不在價(jià)格調(diào)整的視野之內(nèi),。劉軍芳說，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲依然存在,，未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也造成了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員收入不合理,。建議進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系,，充分反映當(dāng)前市場(chǎng)物價(jià)水平,，從而鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。
河北省衛(wèi)生計(jì)生委體改處副處長(zhǎng)王鳳歧表示,，為確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格盡快回歸到合理水平,，2014年,，該省已將縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限下放到設(shè)區(qū)市、擴(kuò)權(quán)縣管理,，由各地綜合取消藥品加成,、醫(yī)保支付能力,、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，具體制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整辦法并合理調(diào)整,，有針對(duì)性地開展價(jià)格機(jī)制改革,，確保醫(yī)院在改革中負(fù)擔(dān)不增,、收入不減。
在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，打好破除以藥補(bǔ)醫(yī)這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn),，補(bǔ)償機(jī)制的合理重建至關(guān)重要,。記者日前在河北省石家莊市欒城區(qū)采訪時(shí)了解到，自2012年啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后,，該區(qū)在補(bǔ)償機(jī)制上創(chuàng)立了“631”模式,，即對(duì)縣醫(yī)院藥品零差率造成的減收,，按照631的比例予以彌補(bǔ)：60%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)，30%由縣財(cái)政予以補(bǔ)助,，10%通過醫(yī)院自身加強(qiáng)管理,、節(jié)約開支內(nèi)部消化。改革基本實(shí)現(xiàn)了“財(cái)政補(bǔ)得起,、醫(yī)保能承受,、群眾得實(shí)惠、醫(yī)院能消化”的初衷,。目前,，“欒城模式”已在河北全省推廣。
■政府為改革成本兜底
作為河北省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),，欒城人民醫(yī)院自2012年6月1日起正式實(shí)施以全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)為重點(diǎn)的綜合改革。
欒城區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉軍芳介紹,，根據(jù)河北省醫(yī)改辦提出的藥品零差率補(bǔ)償框架,，實(shí)行藥品零差率銷售造成的減收通過3個(gè)途徑予以彌補(bǔ)：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整占50%~70%；醫(yī)院自行消化的比例不超過10%,；其余部分由縣財(cái)政補(bǔ)貼,。欒城從自身實(shí)際出發(fā)，最終為欒城人民醫(yī)院確定了“631”補(bǔ)償模式,。2013年7月1日,，欒城區(qū)中醫(yī)院加入公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后，實(shí)行藥品零差率造成的減收則由價(jià)格調(diào)整和區(qū)財(cái)政按照4.85.2的比例予以彌補(bǔ),。
醫(yī)院的減收并不止于取消藥品加成,。欒城區(qū)財(cái)政局副局長(zhǎng)韓增錄說，該區(qū)提出“兩降低”目標(biāo),，即大型設(shè)備檢查費(fèi)降低10%,，高值醫(yī)用耗材加成率由5%降低到3%,，由此造成的醫(yī)院收入減少部分，由縣財(cái)政全額補(bǔ)助,。此外,，醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置,、重點(diǎn)專科建設(shè),、人才培養(yǎng),、政策性虧損以及醫(yī)院承擔(dān)的緊急救治,、援外、支農(nóng),、支邊,、無主病人救治等費(fèi)用全部由縣財(cái)政承擔(dān),。韓增錄表示,，將財(cái)政補(bǔ)償政策落實(shí)到位,，不僅是為了讓人民群眾從改革中得到實(shí)惠,，也是為了保障改革后區(qū)級(jí)醫(yī)院的正常運(yùn)行。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
欒城人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)牛知青告訴記者，2011年以來,，各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)院的資金撥付額逐年上升，從2011年的394萬余元增加到2014年的638萬余元,。其中,，區(qū)級(jí)財(cái)政始終是投入的主力。2014年,，該院的全部補(bǔ)償資金均來自于區(qū)級(jí)財(cái)政,。
■幫醫(yī)院減輕歷史負(fù)擔(dān)
“醫(yī)改前,，縣醫(yī)院面臨的主要矛盾就是政府投入不到位。”欒城人民醫(yī)院院長(zhǎng)王曉暉坦言,，投入不足直接導(dǎo)致醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備落后,，醫(yī)院現(xiàn)有債務(wù)大部分是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置所欠,。改革后,，縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，醫(yī)院償債能力進(jìn)一步下降,。因此,，區(qū)級(jí)財(cái)政承諾負(fù)責(zé)補(bǔ)貼全部醫(yī)院病房大樓貸款利息，并對(duì)病房樓貸款本金按照與醫(yī)院自身還款金額11的配比償還,。自2011年以來,，區(qū)財(cái)政共補(bǔ)貼醫(yī)院貸款利息590.5萬元，幫助償還本金200萬元,，補(bǔ)助醫(yī)院購(gòu)置磁共振設(shè)備資金178萬元,。
記者了解到,，欒城人民醫(yī)院目前尚有歷史債務(wù)1600萬元，而區(qū)政府已將該院債務(wù)納入政府性債務(wù),，根據(jù)約定,，到2015年年底,，該院的全部剩余債務(wù)將由區(qū)財(cái)政兜底償還,。
在改革順利推進(jìn)之際,，劉軍芳也表示了自己的擔(dān)憂,。他認(rèn)為,，雖然目前縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的財(cái)政補(bǔ)償已基本到位,，但現(xiàn)階段的區(qū)級(jí)財(cái)政還是以吃飯財(cái)政為主，隨著醫(yī)改的深入開展,，區(qū)級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)過重將會(huì)影響財(cái)政補(bǔ)助資金的到位,，不利于政府投入長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制的建立,。為此，建議各級(jí)財(cái)政加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的補(bǔ)助力度,，按照財(cái)權(quán)事權(quán)匹配原則,，建立由中央,、省,、市,、縣多級(jí)財(cái)政共擔(dān)的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制。
■價(jià)格調(diào)整兼顧各方利益
在打破以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的同時(shí),，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整也被提上該區(qū)的日程,。欒城區(qū)物價(jià)局副局長(zhǎng)宋華慶介紹，該區(qū)醫(yī)療服務(wù)調(diào)整范圍包括診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、手術(shù)費(fèi),、治療費(fèi),、中醫(yī)及民族醫(yī)診療5類項(xiàng)目?jī)r(jià)格,，并根據(jù)價(jià)格調(diào)整幅度調(diào)整了醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策,。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付政策的調(diào)整，如何兼顧醫(yī)保,、醫(yī)院,、患者等各利益相關(guān)方的承受能力,，則是一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。為此,，由該區(qū)政府牽頭,，衛(wèi)生局、物價(jià)局,、財(cái)政局,、審計(jì)局,、社保局,、新農(nóng)合辦,、縣醫(yī)院等共同組成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作小組,，負(fù)責(zé)縣級(jí)公立醫(yī)院改革調(diào)價(jià)方案的設(shè)計(jì)和測(cè)算工作。
王曉暉說,，為了確定調(diào)價(jià)方案，醫(yī)院首先根據(jù)2011年藥品銷售情況,，測(cè)算實(shí)行藥品零差率造成的減收數(shù)額,，再對(duì)2011年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中涉及的調(diào)價(jià)項(xiàng)目，按擬定的調(diào)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，計(jì)算調(diào)價(jià)后的增收數(shù)額,，與2011年藥品零差率銷售減收數(shù)額的60%進(jìn)行對(duì)比,，驗(yàn)證調(diào)價(jià)幅度的合理性,。通過反復(fù)對(duì)比及調(diào)整，最終確定了調(diào)價(jià)項(xiàng)目和調(diào)價(jià)幅度,。
此外，醫(yī)院還對(duì)新農(nóng)合,、職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等不同類別患者進(jìn)行了分類抽樣,，抽樣率不低于各類患者的10%，涵蓋不同科室的輕,、中,、重度病人,，其目的則是做好3種測(cè)算：一是測(cè)算價(jià)格調(diào)整前后患者住院費(fèi)用變化情況，保證次均住院費(fèi)用不增長(zhǎng),；二是測(cè)算價(jià)格調(diào)整前后各類醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用變化情況,，確保醫(yī)保能夠負(fù)擔(dān)得起,；三是測(cè)算價(jià)格調(diào)整前后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用變化情況，保證患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用不增加,。
根據(jù)測(cè)算，按照該區(qū)確定的調(diào)價(jià)方案，患者次均就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕：新農(nóng)合患者住院次均費(fèi)用減少22.12元,，新農(nóng)合報(bào)銷后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)平均減少4.87元,；醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用減少58.2元,，醫(yī)保報(bào)銷后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)平均減少12.8元。按年度計(jì)算,，實(shí)行藥品零差率銷售,，使新農(nóng)合基金支出減少120萬元,；服務(wù)價(jià)格調(diào)整導(dǎo)致農(nóng)合基金支出增加112萬元，醫(yī)?；鹬С龅脑鰷p額度基本持平,。
■下放價(jià)格管理權(quán)
然而,，由于當(dāng)前的調(diào)價(jià)方案主要是依據(jù)醫(yī)院藥品加成取消形成的虧空而定，所以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并沒有完全調(diào)整到位,；而門診費(fèi)用由于尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇,，因此也不在價(jià)格調(diào)整的視野之內(nèi),。劉軍芳說，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲依然存在,，未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也造成了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員收入不合理,。建議進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系,，充分反映當(dāng)前市場(chǎng)物價(jià)水平,，從而鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。
河北省衛(wèi)生計(jì)生委體改處副處長(zhǎng)王鳳歧表示,，為確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格盡快回歸到合理水平,，2014年,，該省已將縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限下放到設(shè)區(qū)市、擴(kuò)權(quán)縣管理,，由各地綜合取消藥品加成,、醫(yī)保支付能力,、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，具體制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整辦法并合理調(diào)整,，有針對(duì)性地開展價(jià)格機(jī)制改革,，確保醫(yī)院在改革中負(fù)擔(dān)不增,、收入不減。
