□本報記者 韓 璐 周志山 卜碩斐□
在縣級公立醫(yī)院改革中,，打好破除以藥補醫(yī)這場攻堅戰(zhàn),，補償機制的合理重建至關(guān)重要,。記者日前在河北省石家莊市欒城區(qū)采訪時了解到,，自2012年啟動縣級公立醫(yī)院改革試點后，該區(qū)在補償機制上創(chuàng)立了“631”模式,，即對縣醫(yī)院藥品零差率造成的減收,，按照631的比例予以彌補：60%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補，30%由縣財政予以補助,，10%通過醫(yī)院自身加強管理,、節(jié)約開支內(nèi)部消化。改革基本實現(xiàn)了“財政補得起,、醫(yī)保能承受,、群眾得實惠、醫(yī)院能消化”的初衷,。目前,，“欒城模式”已在河北全省推廣。
■政府為改革成本兜底
作為河北省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點,，欒城人民醫(yī)院自2012年6月1日起正式實施以全面破除以藥補醫(yī)為重點的綜合改革,。
欒城區(qū)衛(wèi)生局副局長劉軍芳介紹,，根據(jù)河北省醫(yī)改辦提出的藥品零差率補償框架,，實行藥品零差率銷售造成的減收通過3個途徑予以彌補：醫(yī)療服務(wù)收費價格調(diào)整占50%~70%,；醫(yī)院自行消化的比例不超過10%；其余部分由縣財政補貼,。欒城從自身實際出發(fā),，最終為欒城人民醫(yī)院確定了“631”補償模式。2013年7月1日,，欒城區(qū)中醫(yī)院加入公立醫(yī)院改革試點后,，實行藥品零差率造成的減收則由價格調(diào)整和區(qū)財政按照4.85.2的比例予以彌補。
醫(yī)院的減收并不止于取消藥品加成,。欒城區(qū)財政局副局長韓增錄說,，該區(qū)提出“兩降低”目標，即大型設(shè)備檢查費降低10%,，高值醫(yī)用耗材加成率由5%降低到3%,，由此造成的醫(yī)院收入減少部分，由縣財政全額補助,。此外,，醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置,、重點?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng),、政策性虧損以及醫(yī)院承擔的緊急救治,、援外、支農(nóng),、支邊,、無主病人救治等費用全部由縣財政承擔。韓增錄表示,，將財政補償政策落實到位,，不僅是為了讓人民群眾從改革中得到實惠，也是為了保障改革后區(qū)級醫(yī)院的正常運行,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
欒城人民醫(yī)院財務(wù)科科長牛知青告訴記者,，2011年以來，各級財政對醫(yī)院的資金撥付額逐年上升,，從2011年的394萬余元增加到2014年的638萬余元,。其中，區(qū)級財政始終是投入的主力,。2014年,，該院的全部補償資金均來自于區(qū)級財政,。
■幫醫(yī)院減輕歷史負擔
“醫(yī)改前，縣醫(yī)院面臨的主要矛盾就是政府投入不到位,。”欒城人民醫(yī)院院長王曉暉坦言,，投入不足直接導(dǎo)致醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備落后,，醫(yī)院現(xiàn)有債務(wù)大部分是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置所欠,。改革后，縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售,，醫(yī)院償債能力進一步下降,。因此，區(qū)級財政承諾負責補貼全部醫(yī)院病房大樓貸款利息,，并對病房樓貸款本金按照與醫(yī)院自身還款金額11的配比償還,。自2011年以來，區(qū)財政共補貼醫(yī)院貸款利息590.5萬元,，幫助償還本金200萬元,，補助醫(yī)院購置磁共振設(shè)備資金178萬元。
記者了解到,，欒城人民醫(yī)院目前尚有歷史債務(wù)1600萬元,，而區(qū)政府已將該院債務(wù)納入政府性債務(wù)，根據(jù)約定,，到2015年年底,，該院的全部剩余債務(wù)將由區(qū)財政兜底償還。
在改革順利推進之際,，劉軍芳也表示了自己的擔憂,。他認為，雖然目前縣級公立醫(yī)院綜合改革的財政補償已基本到位,，但現(xiàn)階段的區(qū)級財政還是以吃飯財政為主,，隨著醫(yī)改的深入開展，區(qū)級財政負擔過重將會影響財政補助資金的到位,，不利于政府投入長效補償機制的建立,。為此，建議各級財政加大對縣級公立醫(yī)院綜合改革的補助力度,，按照財權(quán)事權(quán)匹配原則,，建立由中央、省,、市,、縣多級財政共擔的長效補償機制。
■價格調(diào)整兼顧各方利益
在打破以藥補醫(yī)機制的同時,，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整也被提上該區(qū)的日程,。欒城區(qū)物價局副局長宋華慶介紹,，該區(qū)醫(yī)療服務(wù)調(diào)整范圍包括診察費、護理費,、手術(shù)費,、治療費、中醫(yī)及民族醫(yī)診療5類項目價格,，并根據(jù)價格調(diào)整幅度調(diào)整了醫(yī)療保險支付政策,。
醫(yī)療服務(wù)價格和支付政策的調(diào)整，如何兼顧醫(yī)保,、醫(yī)院、患者等各利益相關(guān)方的承受能力,，則是一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié),。為此，由該區(qū)政府牽頭,，衛(wèi)生局,、物價局、財政局,、審計局,、社保局、新農(nóng)合辦,、縣醫(yī)院等共同組成醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作小組,，負責縣級公立醫(yī)院改革調(diào)價方案的設(shè)計和測算工作。
王曉暉說,，為了確定調(diào)價方案,，醫(yī)院首先根據(jù)2011年藥品銷售情況，測算實行藥品零差率造成的減收數(shù)額,，再對2011年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中涉及的調(diào)價項目,，按擬定的調(diào)價標準，計算調(diào)價后的增收數(shù)額,，與2011年藥品零差率銷售減收數(shù)額的60%進行對比,，驗證調(diào)價幅度的合理性。通過反復(fù)對比及調(diào)整,，最終確定了調(diào)價項目和調(diào)價幅度,。
此外，醫(yī)院還對新農(nóng)合,、職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等不同類別患者進行了分類抽樣，抽樣率不低于各類患者的10%,，涵蓋不同科室的輕,、中,、重度病人，其目的則是做好3種測算：一是測算價格調(diào)整前后患者住院費用變化情況,，保證次均住院費用不增長,；二是測算價格調(diào)整前后各類醫(yī)保負擔費用變化情況，確保醫(yī)保能夠負擔得起,；三是測算價格調(diào)整前后患者個人負擔費用變化情況,，保證患者個人負擔費用不增加。
根據(jù)測算,，按照該區(qū)確定的調(diào)價方案,，患者次均就醫(yī)負擔有所減輕：新農(nóng)合患者住院次均費用減少22.12元，新農(nóng)合報銷后患者個人負擔平均減少4.87元,；醫(yī)保住院患者次均住院費用減少58.2元,，醫(yī)保報銷后患者個人負擔平均減少12.8元。按年度計算,，實行藥品零差率銷售,，使新農(nóng)合基金支出減少120萬元；服務(wù)價格調(diào)整導(dǎo)致農(nóng)合基金支出增加112萬元,，醫(yī)?；鹬С龅脑鰷p額度基本持平。
■下放價格管理權(quán)
然而,，由于當前的調(diào)價方案主要是依據(jù)醫(yī)院藥品加成取消形成的虧空而定,，所以醫(yī)療服務(wù)價格并沒有完全調(diào)整到位；而門診費用由于尚未納入醫(yī)保報銷范疇,，因此也不在價格調(diào)整的視野之內(nèi),。劉軍芳說，目前醫(yī)療服務(wù)價格扭曲依然存在,，未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,，也造成了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員收入不合理。建議進一步調(diào)整完善醫(yī)療服務(wù)價格體系,，充分反映當前市場物價水平,，從而鼓勵公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。
河北省衛(wèi)生計生委體改處副處長王鳳歧表示,，為確保醫(yī)療服務(wù)價格盡快回歸到合理水平,，2014年，該省已將縣級公立醫(yī)療機構(gòu)和城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限下放到設(shè)區(qū)市,、擴權(quán)縣管理,，由各地綜合取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔以及當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素,，具體制定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整辦法并合理調(diào)整,，有針對性地開展價格機制改革，確保醫(yī)院在改革中負擔不增,、收入不減,。
在縣級公立醫(yī)院改革中,，打好破除以藥補醫(yī)這場攻堅戰(zhàn),，補償機制的合理重建至關(guān)重要,。記者日前在河北省石家莊市欒城區(qū)采訪時了解到,，自2012年啟動縣級公立醫(yī)院改革試點后，該區(qū)在補償機制上創(chuàng)立了“631”模式,，即對縣醫(yī)院藥品零差率造成的減收,，按照631的比例予以彌補：60%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補，30%由縣財政予以補助,，10%通過醫(yī)院自身加強管理,、節(jié)約開支內(nèi)部消化。改革基本實現(xiàn)了“財政補得起,、醫(yī)保能承受,、群眾得實惠、醫(yī)院能消化”的初衷,。目前,，“欒城模式”已在河北全省推廣。
■政府為改革成本兜底
作為河北省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點,，欒城人民醫(yī)院自2012年6月1日起正式實施以全面破除以藥補醫(yī)為重點的綜合改革,。
欒城區(qū)衛(wèi)生局副局長劉軍芳介紹,，根據(jù)河北省醫(yī)改辦提出的藥品零差率補償框架,，實行藥品零差率銷售造成的減收通過3個途徑予以彌補：醫(yī)療服務(wù)收費價格調(diào)整占50%~70%,；醫(yī)院自行消化的比例不超過10%；其余部分由縣財政補貼,。欒城從自身實際出發(fā),，最終為欒城人民醫(yī)院確定了“631”補償模式。2013年7月1日,，欒城區(qū)中醫(yī)院加入公立醫(yī)院改革試點后,，實行藥品零差率造成的減收則由價格調(diào)整和區(qū)財政按照4.85.2的比例予以彌補。
醫(yī)院的減收并不止于取消藥品加成,。欒城區(qū)財政局副局長韓增錄說,，該區(qū)提出“兩降低”目標，即大型設(shè)備檢查費降低10%,，高值醫(yī)用耗材加成率由5%降低到3%,，由此造成的醫(yī)院收入減少部分，由縣財政全額補助,。此外,，醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置,、重點?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng),、政策性虧損以及醫(yī)院承擔的緊急救治,、援外、支農(nóng),、支邊,、無主病人救治等費用全部由縣財政承擔。韓增錄表示,，將財政補償政策落實到位,，不僅是為了讓人民群眾從改革中得到實惠，也是為了保障改革后區(qū)級醫(yī)院的正常運行,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
欒城人民醫(yī)院財務(wù)科科長牛知青告訴記者,，2011年以來，各級財政對醫(yī)院的資金撥付額逐年上升,，從2011年的394萬余元增加到2014年的638萬余元,。其中，區(qū)級財政始終是投入的主力,。2014年,，該院的全部補償資金均來自于區(qū)級財政,。
■幫醫(yī)院減輕歷史負擔
“醫(yī)改前，縣醫(yī)院面臨的主要矛盾就是政府投入不到位,。”欒城人民醫(yī)院院長王曉暉坦言,，投入不足直接導(dǎo)致醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備落后,，醫(yī)院現(xiàn)有債務(wù)大部分是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置所欠,。改革后，縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售,，醫(yī)院償債能力進一步下降,。因此，區(qū)級財政承諾負責補貼全部醫(yī)院病房大樓貸款利息,，并對病房樓貸款本金按照與醫(yī)院自身還款金額11的配比償還,。自2011年以來，區(qū)財政共補貼醫(yī)院貸款利息590.5萬元,，幫助償還本金200萬元,，補助醫(yī)院購置磁共振設(shè)備資金178萬元。
記者了解到,，欒城人民醫(yī)院目前尚有歷史債務(wù)1600萬元,，而區(qū)政府已將該院債務(wù)納入政府性債務(wù)，根據(jù)約定,，到2015年年底,，該院的全部剩余債務(wù)將由區(qū)財政兜底償還。
在改革順利推進之際,，劉軍芳也表示了自己的擔憂,。他認為，雖然目前縣級公立醫(yī)院綜合改革的財政補償已基本到位,，但現(xiàn)階段的區(qū)級財政還是以吃飯財政為主,，隨著醫(yī)改的深入開展，區(qū)級財政負擔過重將會影響財政補助資金的到位,，不利于政府投入長效補償機制的建立,。為此，建議各級財政加大對縣級公立醫(yī)院綜合改革的補助力度,，按照財權(quán)事權(quán)匹配原則,，建立由中央、省,、市,、縣多級財政共擔的長效補償機制。
■價格調(diào)整兼顧各方利益
在打破以藥補醫(yī)機制的同時,，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整也被提上該區(qū)的日程,。欒城區(qū)物價局副局長宋華慶介紹,，該區(qū)醫(yī)療服務(wù)調(diào)整范圍包括診察費、護理費,、手術(shù)費,、治療費、中醫(yī)及民族醫(yī)診療5類項目價格,，并根據(jù)價格調(diào)整幅度調(diào)整了醫(yī)療保險支付政策,。
醫(yī)療服務(wù)價格和支付政策的調(diào)整，如何兼顧醫(yī)保,、醫(yī)院、患者等各利益相關(guān)方的承受能力,，則是一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié),。為此，由該區(qū)政府牽頭,，衛(wèi)生局,、物價局、財政局,、審計局,、社保局、新農(nóng)合辦,、縣醫(yī)院等共同組成醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作小組,，負責縣級公立醫(yī)院改革調(diào)價方案的設(shè)計和測算工作。
王曉暉說,，為了確定調(diào)價方案,，醫(yī)院首先根據(jù)2011年藥品銷售情況，測算實行藥品零差率造成的減收數(shù)額,，再對2011年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中涉及的調(diào)價項目,，按擬定的調(diào)價標準，計算調(diào)價后的增收數(shù)額,，與2011年藥品零差率銷售減收數(shù)額的60%進行對比,，驗證調(diào)價幅度的合理性。通過反復(fù)對比及調(diào)整,，最終確定了調(diào)價項目和調(diào)價幅度,。
此外，醫(yī)院還對新農(nóng)合,、職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等不同類別患者進行了分類抽樣，抽樣率不低于各類患者的10%,，涵蓋不同科室的輕,、中,、重度病人，其目的則是做好3種測算：一是測算價格調(diào)整前后患者住院費用變化情況,，保證次均住院費用不增長,；二是測算價格調(diào)整前后各類醫(yī)保負擔費用變化情況，確保醫(yī)保能夠負擔得起,；三是測算價格調(diào)整前后患者個人負擔費用變化情況,，保證患者個人負擔費用不增加。
根據(jù)測算,，按照該區(qū)確定的調(diào)價方案,，患者次均就醫(yī)負擔有所減輕：新農(nóng)合患者住院次均費用減少22.12元，新農(nóng)合報銷后患者個人負擔平均減少4.87元,；醫(yī)保住院患者次均住院費用減少58.2元,，醫(yī)保報銷后患者個人負擔平均減少12.8元。按年度計算,，實行藥品零差率銷售,，使新農(nóng)合基金支出減少120萬元；服務(wù)價格調(diào)整導(dǎo)致農(nóng)合基金支出增加112萬元,，醫(yī)?；鹬С龅脑鰷p額度基本持平。
■下放價格管理權(quán)
然而,，由于當前的調(diào)價方案主要是依據(jù)醫(yī)院藥品加成取消形成的虧空而定,，所以醫(yī)療服務(wù)價格并沒有完全調(diào)整到位；而門診費用由于尚未納入醫(yī)保報銷范疇,，因此也不在價格調(diào)整的視野之內(nèi),。劉軍芳說，目前醫(yī)療服務(wù)價格扭曲依然存在,，未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,，也造成了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員收入不合理。建議進一步調(diào)整完善醫(yī)療服務(wù)價格體系,，充分反映當前市場物價水平,，從而鼓勵公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。
河北省衛(wèi)生計生委體改處副處長王鳳歧表示,，為確保醫(yī)療服務(wù)價格盡快回歸到合理水平,，2014年，該省已將縣級公立醫(yī)療機構(gòu)和城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限下放到設(shè)區(qū)市,、擴權(quán)縣管理,，由各地綜合取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔以及當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素,，具體制定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整辦法并合理調(diào)整,，有針對性地開展價格機制改革，確保醫(yī)院在改革中負擔不增,、收入不減,。
