□本報記者 王 鵬□ 　　今年6月,，山西省運(yùn)城市臨猗縣百里店村民淑賢,，因為肚子疼被運(yùn)城市某三級醫(yī)院診斷為膽囊炎，手術(shù)費(fèi)用需1萬多元,，新農(nóng)合報銷后自己還要承擔(dān)6000元左右。家境并不富裕的他最終選擇回到縣人民醫(yī)院手術(shù),，病治好后,，總費(fèi)用不到6000元，報銷后自己只花了1000多元,。 　　2013年8月以來,，臨猗縣46萬余名參合患者中，像淑賢這樣直接受惠于分級診療的患者達(dá)1.2萬余人次,，自付費(fèi)用共減少近800萬元,。2014年10月,，臨猗縣縣域內(nèi)就診率較2013年同期上升5.3個百分點，“小病不出村,，中病不出鄉(xiāng),，大病不出縣”的分級診療格局正在形成。而撬動格局重構(gòu)的杠桿,，就是新農(nóng)合支付方式改革,。近日，記者實地走訪了臨猗縣縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu),。 　　■混合支付刷新診療格局 　　臨猗縣距運(yùn)城市只有半個多小時車程,，乘坐大西高鐵到太原市只需2個小時，去陜西省西安市也僅需1個小時,，農(nóng)民看病都愿意往外走,。臨猗縣新農(nóng)合管理中心主任郭選介紹，2010年～2012年,，該縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用以每年10%～20%的速度上漲,，3年間，新農(nóng)合基金支出增長1700萬元,。2012年,，30%的縣域外住院患者使用了60%左右的新農(nóng)合資金。“如果再不改革,，繼續(xù)任由費(fèi)用上漲,、病人外流，新農(nóng)合基金將面臨崩盤的危險,。” 　　從2013年8月起,，該縣決定開展按床日付費(fèi)的新農(nóng)合支付方式改革，首先選擇規(guī)模較小的縣中醫(yī)院和縣眼科醫(yī)院開展試點,。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置,，將疾病分為20個大類56個疾病組，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年費(fèi)用情況,，測算出每個疾病組床日段的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。同時，取消縣級醫(yī)院的起付線和報銷目錄限制,。新農(nóng)合管理中心按照“超支不補(bǔ),，結(jié)余歸己”的原則，根據(jù)核定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用,，患者按照實際產(chǎn)生費(fèi)用的75%享受報銷,。 　　郭選說，實行按床日付費(fèi)以后，在一個運(yùn)行周期內(nèi),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在核定費(fèi)用內(nèi)調(diào)整并優(yōu)化其診療行為,，主動克服以往的過度診療現(xiàn)象，診療越合理越規(guī)范,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越受益,。對于患者而言，沒有了報銷目錄的限制,，實際補(bǔ)償比例從原來的52%提高到75%,，自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用大大降低。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 　　作為全縣“第一個吃螃蟹的人”,，該縣中醫(yī)院院長王有謙對當(dāng)初的選擇很得意：“改革僅僅2個月后,，成效就開始顯現(xiàn)，次均住院費(fèi)用降低15%,，藥占比降低4%,，參合患者實際報銷比例提高21%，參合患者住院人次增加23%,，醫(yī)務(wù)人員月均工資增長18%,。” 　　8月本是當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)忙時節(jié)，往年“門可羅雀”的縣中醫(yī)院這時卻“門庭若市”,，其他縣級醫(yī)院的院長很是“眼紅”,，紛紛私下去實地調(diào)查。 　　2014年4月,，臨猗縣人民醫(yī)院和臨猗縣第二人民醫(yī)院主動要求啟動改革,，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革實現(xiàn)全覆蓋。 　　該縣新農(nóng)合管理中心對縣中醫(yī)院增多的參合患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),，其中既有縣域外回流的患者,，也有從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上來的患者。自今年4月起,，該縣在2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院啟動定額支付改革,，參合患者住院只需繳納100元，其余費(fèi)用全報銷,。“這一招釜底抽薪,，將很多本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的患者從縣級醫(yī)院拉了回去。”郭選說,，“目前,，這一改革已經(jīng)覆蓋全縣80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。” 　　最早開展改革的北景鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院院長劉紅海介紹,，2014年1月~10月，該院住院人數(shù)比去年總住院人數(shù)還多出15%,。 　　針對試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)的門診患者轉(zhuǎn)住院問題,，以及村衛(wèi)生室患者逆流的問題,，該縣新農(nóng)合管理中心在加大查處力度的同時，開始試行門診總額預(yù)算,，將門診個人補(bǔ)償最高額度由每年50元增加到300元,，引導(dǎo)小病患者留在村衛(wèi)生室或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診。2014年1月~10月,，臨猗縣418個村衛(wèi)生室門診總量達(dá)58萬人次,，占全縣門診總量的49.5%，較上年度提高了3個百分點,。 　　實行新的支付方式改革后,，縣級實際報銷比例達(dá)75%，鄉(xiāng)級實際報銷比例達(dá)90%,，很多人擔(dān)心基金難以承受,。對此，郭選介紹,，今年該縣住院統(tǒng)籌基金分配金額為14280萬元,，前10個月實際支出11359萬元，基金使用率為79.5%,，新農(nóng)合基金運(yùn)行完全在可控范圍內(nèi),。 　　■嚴(yán)格考核保障合理診療 　　新的支付方式實行“超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己”分配方式后,，如何防止治療“偷工減料”,？如何防止推諉重癥患者？如何防止該看門診的找路子住院,？臨猗縣新農(nóng)合管理中心建立了一套完整的考核激勵制度,。 　　記者從郭選提供的一張考核量化表中看到，考核指標(biāo)共6大項17條,，涵蓋了制度建設(shè),、住院補(bǔ)償、醫(yī)療行為,、醫(yī)療質(zhì)量,、費(fèi)用控制、患者滿意度等各方面,。 　　負(fù)責(zé)考核的該中心支付方式改革科負(fù)責(zé)人姚磊介紹,，定期考核結(jié)果與基金撥付掛鉤。按照新的支付方式,，患者醫(yī)療費(fèi)用超出核定費(fèi)用時,，患者仍按75%的標(biāo)準(zhǔn)報銷實際費(fèi)用，但新農(nóng)合中心只支付65%，其余10%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),；低于核定費(fèi)用時,，結(jié)余部分按照334的比例，分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu),、主治醫(yī)生及護(hù)理等其他輔助人員,。 　　該中心還規(guī)定，對于合理超出限定費(fèi)用的病例,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的10%費(fèi)用,，必須由醫(yī)院支付，不能轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員,。臨猗縣人民醫(yī)院院長郝廣生介紹,，該院開展改革半年多來，最多的一個月承擔(dān)了10萬元的超支費(fèi)用,。但隨著醫(yī)院內(nèi)控的增強(qiáng),，超支費(fèi)用在不斷減少。他坦言,，相對于支付方式改革帶來的效益,，醫(yī)院所承擔(dān)的超支費(fèi)用都在可承受范圍之內(nèi)。 　　為了防止推諉大病,、重病患者現(xiàn)象發(fā)生,，臨猗縣新農(nóng)合管理中心經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，采取“特病特法”,，對于超出核定最高費(fèi)用的病例,，由該中心承擔(dān)總費(fèi)用的75%，病人承擔(dān)25%,，并將這部分病例作為重點審核對象,，發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用堅決予以扣減。改革半年來,，臨猗縣人民醫(yī)院收治危重患者占比由1.68%增加到2.3%,。 　　■層層倒逼診療技術(shù)提升 　　記者在該縣北景鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院看到，每間病房里都安裝有空調(diào),、暖氣和電視,，食堂每餐只需要2元。該衛(wèi)生院以治療心腦血管病見長,，當(dāng)天,，共40張病床的衛(wèi)生院，住著38位患者,，有不少是從其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)過來的,。 　　65歲的王老太太患有高血壓,，以前每到冬天都要去縣醫(yī)院住一段時間院。實行支付方式改革后,，她覺得衛(wèi)生院技術(shù)也不錯,，還省錢，就不去縣醫(yī)院了,。 　　面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競爭和省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，郝廣生和王有謙都感覺到了“夾縫中求生存”的巨大壓力,。“過去,，縣級醫(yī)院干的大部分都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活，掙的也都是‘辛苦錢’,，以后必須通過提高水平掙‘技術(shù)錢’,。”郝廣生說，醫(yī)院今年正在爭取山西省縣級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目,。截至發(fā)稿時，記者已經(jīng)在山西省衛(wèi)生計生委網(wǎng)站看到項目通過初評的公示,。 　　在3天的采訪中,，記者聽到縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長們說到最多的問題就是人才短缺、缺乏用人自主權(quán)問題,。院長們的一致看法是,，如果人才問題得不到有效解決，通過支付方式改革這種經(jīng)濟(jì)杠桿推進(jìn)的分級診療只會管用一時,，如果縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)難以滿足需求,，病人外轉(zhuǎn)將難以遏制。