現(xiàn)在我國醫(yī)保達到廣覆蓋之后,，又面臨提高保障水平的難題,，特別是低收入者保障水平難以提高。所以,，?；疽袃?yōu)先程序，基本醫(yī)療要收縮范圍,，強基層要優(yōu)先解決,，在基層解決問題費用總會比較低。 ------------------------------------------------------------------------- 2015年將是新一輪醫(yī)改元年,。這從近期醫(yī)療領(lǐng)域的一系列重大事件可見端倪： 2014年12月13日,，習(xí)近平總書記在江蘇鎮(zhèn)江調(diào)研時指出，要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移,、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),； 2014年11月25日,，國家發(fā)改委公布了《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，擬從2015年1月1日起取消藥品政府定價,； 2014年11月15日,，李克強總理在國務(wù)院常務(wù)會議上表示，目前公立醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費價格確實太低,，但藥價虛高現(xiàn)象仍然存在,，因此，要通過改革逐步理順這種不合理的價格機制…… 從1994年江蘇鎮(zhèn)江與江西九江試點醫(yī)療制度改革起,，中國醫(yī)改已走過20年,。開全國醫(yī)改先河的鎮(zhèn)江醫(yī)改，有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)可以給新一輪醫(yī)改提供借鑒,？近日,，1994年兩江醫(yī)改試點和2010年全國公立醫(yī)院改革試點親歷者、鎮(zhèn)江市政府副秘書長,、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長林楓,，接受中國青年報記者獨家專訪。 公共政策追求的不僅是滿意度上升,，更重要的是絕不滿意度的下降 中國青年報：談醫(yī)改繞不開看病難看病貴,，為什么改了20年都沒有從根本上解決問題？ 林楓：大家都把醫(yī)改問題聚焦在看病難看病貴上，很少有人從整個體系來深刻分析到底難在哪里,、貴在哪里,。不同的人群有不同的體驗。比如,，很可能90%的基層農(nóng)民感受不到北京的看病難,，因為他們根本不會去北京看病，他們關(guān)心的是家門口的衛(wèi)生室,、衛(wèi)生院是否有自己信任的醫(yī)生,；再如，人們真得大病時對醫(yī)療價格往往并不敏感,，他們最關(guān)心的是能否看好病,，因為健康對人來說太重要了。所以,，看病難看病貴問題一定要細化,，才能從根本上解決問題。公共政策追求的不僅僅是滿意度的上升,，更重要的是絕不滿意度下降,。我認為，那些真正需要幫助而得不到幫助,、有明確需求又解決不了的人,，才應(yīng)該是醫(yī)改關(guān)注的重點。 2009年新醫(yī)改至今5年了,。從病人的走向來看,，全國病人總量大幅度上升，各地基層醫(yī)院的門急診人次占比普遍下降,，而三級醫(yī)院的門急診人次占比不斷上升,。這說明基層能力還不夠強，疾病預(yù)防控制做得還不夠好,。 現(xiàn)在醫(yī)改的一個思路是,，提升縣級醫(yī)院綜合能力。但很多人是,，小病都到縣,，大病照出縣。人們看大病還是去大醫(yī)院找大專家,，全國頂尖醫(yī)生的診療號永遠是緊缺的。與這種資源緊缺并存的是資源浪費,。比如,，把北京協(xié)和醫(yī)院的專家號完全放開,，實行電話或者網(wǎng)絡(luò)掛號,，表面上看解決了現(xiàn)場排隊問題,，似乎看病難得到緩解，事實上可能造成真正需要看專家的病人看病更難,，因為誰都可以掛到這樣的號,。目前，像北京協(xié)和醫(yī)院這樣的國家級治療中心,，并沒有專注于真正應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任——解決下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診預(yù)約病人的治療,。 中國青年報：習(xí)近平總書記前不久在鎮(zhèn)江調(diào)研時就曾指出，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)均等化愿望十分迫切,。像大城市的一些大醫(yī)院,，始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，人滿為患,。他當(dāng)時是怎么說的,？鎮(zhèn)江怎么解決這個難題？ 林楓：習(xí)近平總書記還指出,，沒有全民健康就沒有全面小康,，要推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，衛(wèi)生就更緊迫了,。 鎮(zhèn)江建立健康服務(wù)體系的重點是強基層,，慢性病病人、康復(fù)病人已經(jīng)開始向下轉(zhuǎn)診,。當(dāng)前各地“社區(qū)首診”提得很多,，但太口號化。因為并沒有數(shù)據(jù)說明多少比例的患者首診不在社區(qū),，實際上大量農(nóng)村患者都在基層首診,。問題是很多首診醫(yī)生與上級醫(yī)生之間并沒有建立轉(zhuǎn)診關(guān)系,，而是讓病人自己去找上級醫(yī)生，這是服務(wù)體系的連續(xù)性有問題,，上轉(zhuǎn)并不暢通有序,。 實質(zhì)上，“上轉(zhuǎn)”是指全科醫(yī)生轉(zhuǎn)?？漆t(yī)生,，專科醫(yī)生轉(zhuǎn)專家,。也就是說,，專家的病人應(yīng)該來自專科醫(yī)生,，?？漆t(yī)生的病人來自全科醫(yī)生。我們的社區(qū)醫(yī)院都開放了掛號系統(tǒng),，需要上轉(zhuǎn)的病人由醫(yī)生幫助掛出上一級醫(yī)生的號,。“下轉(zhuǎn)”是指病人由急性醫(yī)院轉(zhuǎn)到亞急性醫(yī)院，再轉(zhuǎn)到慢性病醫(yī)院,，也就是由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)病房,，再轉(zhuǎn)到長期護理衛(wèi)生院。 中國青年報：雙向轉(zhuǎn)診往上轉(zhuǎn)相對容易,，往下轉(zhuǎn)很難,。三級醫(yī)院怎么有動力不與社區(qū)醫(yī)院爭奪常見病患者？社區(qū)醫(yī)院怎么有能力服務(wù)好病人,？ 林楓：首先要加強社區(qū)醫(yī)院能力建設(shè),。人們總說“小病在社區(qū)”，但我覺得這句話講得太籠統(tǒng),，有的病很危險,，并不一定適合在社區(qū)看，但診斷明確的慢性病就沒有問題,。我們會選擇病種適合的康復(fù)病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)管理,，可以得到和大醫(yī)院同質(zhì)化的服務(wù)。具體來說,，就是大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院建立康復(fù)聯(lián)合病房,，比如現(xiàn)在腦中風(fēng)等疾病康復(fù)病人，都可以到社區(qū)做康復(fù)治療,，用藥醫(yī)療安全由上一級醫(yī)院的?？漆t(yī)生負責(zé)。雙向轉(zhuǎn)診需要加強醫(yī)保政策聯(lián)動和引導(dǎo),，鎮(zhèn)江社區(qū)醫(yī)院門診報銷比例比三級醫(yī)院高40%,，慢性病病人在社區(qū)看既方便又省錢,。 推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，醫(yī)保資金怎樣付費很關(guān)鍵,。鎮(zhèn)江實行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算管理”支付方式,。三級醫(yī)院把康復(fù)病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)，就可以獲得相應(yīng)的財政補助,。如果三級醫(yī)院的康復(fù)期病人變多了,，醫(yī)保預(yù)算就會超支。在社區(qū)醫(yī)院,，則按管理就診人頭數(shù)支付年度醫(yī)療服務(wù)費用,。醫(yī)保中心預(yù)算出慢性病的年度費用，年終再根據(jù)社區(qū)醫(yī)院實際服務(wù)的慢性病人頭數(shù)支付費用,。如果能夠服務(wù)好病人、留住病人,，就能獲得更多的醫(yī)保支付,。如果某個慢性病患者在同一家醫(yī)院用藥量超過自己全年藥量的70%以上，醫(yī)保中心將按其核定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付全額醫(yī)療服務(wù)費用,，如果在同一家醫(yī)院的用藥量在50%～70%,，將按年度費用的70%付費，若低于50%則不付費,。 中國青年報：病人總是跟著好醫(yī)生走,，但現(xiàn)狀是越優(yōu)秀的醫(yī)生往往越不愿意往下走。 林楓：解決基層醫(yī)療人才缺乏有多種方法,，一是合理培養(yǎng)人才,，比如定向培養(yǎng)，哪個縣的生源畢業(yè)后就在哪個縣工作,。他們和老百姓溝通沒有問題,，為老百姓服務(wù)也會有感情。如果招外地的畢業(yè)生,，在異地農(nóng)村生活,，語言有障礙，沒有親朋好友,，生活成本也高,，不可能安心工作。二是改善人才待遇,，基層醫(yī)務(wù)人員的收入至少要和上級醫(yī)院持平,。在農(nóng)村工作壓力小一些、空氣好一些,、離父母近一些,，這在一些年輕人眼里就是優(yōu)勢,。如果收入再高一些，愿意去的人就多了,。三是利用行政手段調(diào)整,，現(xiàn)在大醫(yī)院的崗位設(shè)置越來越多，一個科室可以有幾個主任,，基層的好醫(yī)生當(dāng)然也會想去,。而在日本，醫(yī)院規(guī)定一個專業(yè)只有一個正教授,，想當(dāng)正教授就要換醫(yī)院——到層次低一點的醫(yī)院去,。這值得我們借鑒。在近期,，可以用上一級的儲備人才輪轉(zhuǎn)到基層工作的方法解決,。 幾乎所有付費方式都在鎮(zhèn)江實踐過，我們栽過跟頭吃過苦頭,，希望后來者不再重蹈覆轍 中國青年報：醫(yī)療服務(wù)價格過低,、藥價虛高問題被詬病已久，為什么這一問題長期存在,？ 林楓：根本原因是沒有處理好管制和放開的關(guān)系,，導(dǎo)致了價格扭曲。 我們走過了從財政供養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)到完全放開醫(yī)療市場的一段歷史,。藥價在完全管制時代很便宜,，但管制也會帶來問題。1986年我做醫(yī)務(wù)科長時,，能扛回來幾箱青霉素都被當(dāng)成英雄,，因為青霉素太便宜了，企業(yè)沒有利潤不愿意生產(chǎn),。放開醫(yī)療市場后,，醫(yī)生勞務(wù)價格被認為是可以管制的，而藥價被認為應(yīng)該由市場決定,，所以藥價持續(xù)走高,，醫(yī)療服務(wù)價格一直很低。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)是醫(yī)生行為經(jīng)濟學(xué),，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重不合理時,，醫(yī)生的行為就會發(fā)生扭曲，只能靠代償——通過藥品出售獲得盈余以彌補醫(yī)療服務(wù)提供中的虧空,，這就造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局,。 所以改革的核心，在于讓醫(yī)療服務(wù)價格回歸正常,，使醫(yī)生有尊嚴(yán)地工作,，能夠通過自己的勞動獲得合法收入,，而不是通過不良行為牟利。我建議根據(jù)崗位提高薪酬,，醫(yī)生要高于護士,，護士要高于其他工作人員，其他工作人員的收入跟社會同樣崗位平均工資水平大體相當(dāng),。同時,，要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，要讓醫(yī)生減少做低價值事務(wù)的時間,，他們的精力要集中在診療上,，把時間留給病人。 中國青年報：在藥價改革方面,，您有什么建議,？ 林楓：藥價改革，陽光最重要,。發(fā)改委要做的,，就是讓信息系統(tǒng)暢通，增加全國藥品價格透明度,。如果同一品種、同一規(guī)格的藥品,，在市場上出現(xiàn)了最低價,，那就應(yīng)該公布出來作為指導(dǎo)價或最高限價。醫(yī)院不可能買比最高限價更貴的藥,。我曾經(jīng)說買貴的藥,，院長要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人騙了,，混蛋就是跟藥商搞到一起了,。 醫(yī)療主體有采購權(quán)，但并不代表一定要由單個主體去采購,。醫(yī)療機構(gòu)抱團采購,，才能買到更便宜的藥品。如果用集團化的采購方式買到低于發(fā)改委指導(dǎo)價或省招標(biāo)價的,，利潤部分應(yīng)該給醫(yī)療機構(gòu),，醫(yī)療機構(gòu)才會有動力去買便宜的藥品。價格主管部門或衛(wèi)生主管部門如果發(fā)現(xiàn)藥品價格還有降價空間,，可以跟隨市場調(diào)整指導(dǎo)價或最高限價,。這樣，藥價虛高的空間就會被逐步擠壓掉,。 中國青年報：藥價改革能減輕老百姓看病負擔(dān)嗎,？ 林楓：單純的價格改革本身并不一定能減輕費用負擔(dān),。價格乘以量才等于醫(yī)療費用，醫(yī)生的行為導(dǎo)致量的變化,，只要醫(yī)生有開藥的動力,，就會導(dǎo)致費用上漲。所以控制醫(yī)療費用除了價格,，更關(guān)鍵的是控制量,，即管理醫(yī)生的行為。另外,，當(dāng)藥價下降的時候,，患者對價格的敏感性會下降，有可能開更多的藥,。由第三方醫(yī)保付費就更是如此,。所以說如果沒有醫(yī)保支付等政策配套，藥品零差率政策（采用政府打包采購方式,，壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),，取消藥品的批零差價，將藥品價格降低——編者注）可能是一個消極的政策,。 藥價改革不能只有物價部門做,，各相關(guān)部門形成合力才能使價格走上正常軌道。物價部門要有正確的導(dǎo)向,，壓縮藥品的差額利潤,；衛(wèi)生部門應(yīng)該努力幫助醫(yī)院控制成本提高質(zhì)量，使醫(yī)生的勞動價值得到體現(xiàn),；醫(yī)保部門要提供合理的支付價格,，醫(yī)保支付制度不僅是控費手段，還是使衛(wèi)生資源配置發(fā)生變化,、使病人向基層轉(zhuǎn)移建立合理診療秩序的強大杠桿,。 中國青年報：在控制醫(yī)療費用過快增長上，鎮(zhèn)江有什么經(jīng)驗,？ 林楓：鎮(zhèn)江在1995年就實行過按均次費用付費,，當(dāng)年平均費用零增長。結(jié)果到1996年,，門診工作量大幅度上升,，住院工作量上升更快。醫(yī)療費用增幅超過改革前,，而且?guī)砹酸t(yī)療體系超負荷運轉(zhuǎn),，也增加了醫(yī)患矛盾。 世界上幾乎所有的付費方式都在鎮(zhèn)江實踐過，我們栽過跟頭,、吃過苦,，很希望后來者不要重蹈覆轍。比如,，按項目付費,，費用跟著醫(yī)生筆頭走，醫(yī)療服務(wù)好但是費用控制差,；總額控制付費,，費用跟著指標(biāo)走，費用控制好但是醫(yī)療服務(wù)差,。應(yīng)該按人頭付費,，費用跟著病人走，跟著真正的醫(yī)療需求走,，費用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才都比較好,。 控費的核心應(yīng)該是控成本，關(guān)鍵是刪除不必要的醫(yī)療行為,。成本當(dāng)然越低越好,，但一定要有合理利潤，才能讓醫(yī)生有積極性,，保障整個醫(yī)療體系良性運轉(zhuǎn),。醫(yī)保現(xiàn)在已經(jīng)成了醫(yī)療費用主要支付者,，當(dāng)然有話語權(quán),。醫(yī)院和醫(yī)生永遠做醫(yī)保給錢的事，盡量不去做醫(yī)保不給錢的事,，所以醫(yī)保支付制度的變革將推動醫(yī)生行為的變革,。鎮(zhèn)江實行的總額預(yù)算下的按人頭付費,，讓醫(yī)療資源下沉,，引導(dǎo)病人往基層走，既方便了群眾,，又可以降低費用,，減輕了群眾的看病負擔(dān)。 控費的最高境界是,，讓人們少生病,，遲生病，盡量不得大病,。所以,，鎮(zhèn)江現(xiàn)在在做防病，強調(diào)慢性病管理。醫(yī)保也在主動介入,，我們給社區(qū)醫(yī)院的費用是按照服務(wù)打包支付,。比如，高血壓管理中除了藥品費,、檢查費外,，大概有10%的基本醫(yī)療服務(wù)費，如果醫(yī)院能把藥品管理好,，就節(jié)余20%的費用,，那么收益就有30%。如果藥品多開10%,，就會與醫(yī)療服務(wù)費相抵,，就沒有收益。如果藥品多開20%就賠10%,。鎮(zhèn)江的慢性病病人有自主選擇權(quán),，可以在任何社區(qū)醫(yī)院流動，醫(yī)生只有通過提高診療服務(wù)質(zhì)量才能吸引更多的病人,。還有,，低保老人在社區(qū)醫(yī)院免費醫(yī)療，醫(yī)保救助基金也是按人頭打包支付給醫(yī)院,。 鎮(zhèn)江經(jīng)驗就是,，走穩(wěn)步，不停步,，年年有進步 中國青年報：鎮(zhèn)江醫(yī)改已走過20年,，有過什么樣的殘酷教訓(xùn)？您作為親歷者有什么感觸,？ 林楓：1994年鎮(zhèn)江剛進行醫(yī)保試點時,，保障水平定得過高，門診和住院的個人負擔(dān)只有9.3%,，而國際上一般認為個人負擔(dān)在20%左右為宜,。當(dāng)時那么高保障的醫(yī)療制度，意味著極大的浪費,。福利是不可逆的,，往回走很痛苦，只能在做增量的同時調(diào)整結(jié)構(gòu)慢慢調(diào)低,，同時進行支付方式變革,。 現(xiàn)在我國醫(yī)保達到廣覆蓋之后，又面臨提高保障水平的難題,，特別是低收入者保障水平難以提高,，因為財力有限,。所以，?；疽袃?yōu)先程序,，基本醫(yī)療要收縮范圍，強基層要優(yōu)先解決,，在基層解決問題費用總會比較低,。醫(yī)保在初級階段應(yīng)該保大病，中級階段要兼顧小病,，高級階段以小病優(yōu)先,，把小病解決了才會省錢。要實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化,，就要做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費,，基本醫(yī)療服務(wù)大部分報銷，貧困人員基本醫(yī)療服務(wù)在基層免費,。 當(dāng)然鎮(zhèn)江醫(yī)改也面臨很多挑戰(zhàn),。比如老齡化程度太高，醫(yī)保是單基數(shù)籌資,，醫(yī)療費用是兩倍,，多一個老人就會有3倍的基金負擔(dān)，所以要大力發(fā)展經(jīng)濟,，吸引年輕人到鎮(zhèn)江,，不然這個體系很難運轉(zhuǎn)。我想鎮(zhèn)江的經(jīng)驗教訓(xùn)值得各地吸取,，但改革試點不可能試出一個完美方案在全國推廣,。改革就像戴著鐐銬跳舞，必須在法律賦予的權(quán)利范圍內(nèi)改革,，各地都可以有所作為,。但地方試點不能拆舊建新，只能有機更新,。不能改變所有不適應(yīng)的法律規(guī)章,，而構(gòu)架一個全新的改革環(huán)境。 中國青年報：2015年將是新一輪醫(yī)改的元年,。您怎么看,？ 林楓：2015年是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的最后一年,。在收官之年,，我覺得應(yīng)該好好盤點下，看看“十二五”規(guī)劃哪些東西沒有落實,，為什么沒有落實,，然后好好規(guī)劃“十三五”醫(yī)改。 改革不能太糾結(jié)，現(xiàn)在有些過度著力于文件的出臺,。醫(yī)改系統(tǒng)出文件最難,，因為主體太多。實際上,，政策永遠是次優(yōu)方案,，最優(yōu)方案永遠出臺不了。通過一個個次優(yōu)方案,，向著最優(yōu)目標(biāo)前進就是改革的進步?，F(xiàn)在討論醫(yī)改很熱鬧，很多專家出來講話,，有時候真覺得這么多年不過是換了一幫人在說同樣的問題,。上一輪醫(yī)改討論最激烈的時候，我就說過,，要趕緊停止?fàn)幷撔袆悠饋?。所有利益相關(guān)部門都要做出一些讓步，其實醫(yī)改操作的方法很多,，關(guān)鍵是大家要往前走,，為這個體系改善做一點事。我們鎮(zhèn)江的經(jīng)驗就是,，走穩(wěn)步,，不停步，年年有進步,。 中國青年報：在您看來,，新一輪醫(yī)改的重點是什么？ 林楓：改革一定是圍繞健康目標(biāo)形成服務(wù)體系,。我認為必須用健康中國引領(lǐng)衛(wèi)生改革發(fā)展,，人民健康是核心競爭力，“健康中國”應(yīng)該上升為國家戰(zhàn)略,。 20年醫(yī)改看過來,，很多問題都出在醫(yī)療服務(wù)體系連續(xù)性不夠上，甚至服務(wù)體系呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu),?；鶎硬粡姡鸺壴\療就無法形成,。需方（病人）,、供方（醫(yī)療機構(gòu)）、保方（醫(yī)保）是一個鐵三角,，改革不講這鐵三角,，就是沒有抓住主要矛盾,。錢從什么地方來？誰來提供服務(wù)最合理,？付費方式怎樣激勵績效,？這是制度的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生制度改革不管從什么切入點切進去,，都是在調(diào)整這三者關(guān)系,，或者說建立三個機制，即籌資機制,、支付機制,、服務(wù)機制。所以改革的重點應(yīng)該是重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。 改革的難點就是凝聚共識,，所有相關(guān)部門都要圍繞健康目標(biāo)去行動。我經(jīng)常說,，向前一步是幸福——大家朝著醫(yī)改目標(biāo)前進一步,，老百姓才能享受健康幸福的生活。
