臨床工作中，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問：這么多降壓藥,，我該怎么使用?不只是患者不知道怎么用,，一些非專科醫(yī)生也可能不知道降壓藥的合理使用,。
前一段時(shí)間,，曾經(jīng)在我科住院的一個(gè)老年患者春節(jié)后回來復(fù)查，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高,，無論怎么都控制不住,。
這個(gè)老爺子不到70歲，高血壓20余年,，近兩年血壓維持在180 mmHg左右,，稍一激動(dòng)就到200 mmHg。去年因雙下肢水腫,、血肌酐升高住院治療,，診斷為高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭,，腎性高血壓,，腎性貧血。給苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療,，以及糾正貧血,、保腎等治療，血壓逐漸降至140/90 mmHg以下,，而且觀察幾天很平穩(wěn),，好轉(zhuǎn)出院。
回家后,，出院帶的藥用完了,，就到附近的診所開藥。診所的醫(yī)生告訴他,，已經(jīng)發(fā)生了腎衰就不能再用“沙坦”了,，所以給他換成了硝苯地平控釋片。
過了兩天,，他的血壓就開始逐漸升高,，高壓達(dá)160~180 mmHg。他又去找該醫(yī)生，醫(yī)生就給他開了硝苯地平片,，囑其高了就吃一片,，但過不了半天，血壓又上去了,，而且可能更高,。如此幾天，感覺頭非常的難受,。因?yàn)榇汗?jié),，不方便來醫(yī)院看病，所以一直挺到節(jié)后上班來診,。
該患者為高血壓引起了腎臟病,，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起,，非常難控制,，往往需要3種以上的降壓藥，而且要大劑量使用,。他出院后的血壓升高和波動(dòng),，用藥不合理是一個(gè)原因。
那究竟怎樣選擇降壓藥呢?
目前,，臨床使用的降壓藥大致分為六類,，差不多10年發(fā)明一類新藥。根據(jù)上市時(shí)間,，降壓藥分為：
一、α受體阻斷劑
1940s上市,，代表藥為特拉唑嗪,。
通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴(kuò)張血管而降壓,。降壓作用比較強(qiáng),，但血壓下降后反射性引起心率增快，個(gè)別患者因此誘發(fā)心絞痛,。最大的副作用是體位性低血壓(臥位或蹲位突然站立等體位改變時(shí)出現(xiàn)低血壓甚至虛脫),。因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥,，較少使用,。但對腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用,。
二,、利尿劑
1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。利尿劑大體分為4種：
1,、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪;
2,、袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等;
3,、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑,，代表藥螺內(nèi)酯;
4、滲透利尿劑：甘露醇,。
鈉攝入過多是高血壓的一個(gè)主要原因,，而且體內(nèi)過多的鈉抑制某些降壓藥的療效。利尿劑治療高血壓不是為了排尿,，而是為了排鈉,。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用,。
1,、氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差,，所以是降壓用利尿劑的首選藥,。氫氯噻嗪的用量為每日12.5 mg~25 mg(半片~1片)，如果加大劑量,，降壓的作用未增加,，但低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)就會加大。一些ARB類降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片,、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在制藥時(shí)加入了12.5mg的氫氯噻嗪片,，以增加降壓效果。
2,、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩,，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄,，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀,，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果,，又可避免血鉀紊亂,。長期單獨(dú)使用可能引起高血鉀。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向,，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重,。
3、第二種袢利尿劑的利尿作用非常強(qiáng),，用于嚴(yán)重水腫,、心衰等的利尿治療,，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療,。
4,、第四種滲透利尿劑不能用于降壓治療。
5,、此外,，吲噠帕胺片也是一種利尿劑，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓,。
注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄,，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
三,、β受體阻斷劑
1960s上市,，代表藥物美托洛爾。
腎上腺素受體分為 3 種類型,， 即β1受體,、β2受體和β3受體。β1受體主要分布于心肌,，激動(dòng)可引起心率增快和心肌收縮力增加;β2受體分布于支氣管,，激動(dòng)可引起支氣管擴(kuò)張;β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上，激動(dòng)可引起脂肪分解,。β受體阻斷劑就是阻斷上述的作用,，引起與激動(dòng)相反的效果，比如心率減慢,、心肌收縮力下降,、支氣管痙攣等。
β受體阻斷劑目前分為三代：
1,、第一代,，為非選擇性β-受體阻斷劑。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體,，不但引起心率減慢,、血壓下降,，還能引起支氣管痙攣,，誘發(fā)哮喘，還干擾糖代謝,，導(dǎo)致血糖升高,。降壓能力不強(qiáng)，副作用卻不少,，所以這一類藥基本上已被淘汰,。
2、第二代，選擇性的阻斷β1受體,，代表藥為美托洛爾,，其它還有阿替洛爾，比索洛爾等,?？山档脱獕海瑴p慢心率,，對氣管和血糖沒有影響,，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優(yōu)先選擇,。
3,、第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑,，但添加了α-受體阻斷劑,，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好,，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星,。代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等,。
β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護(hù)作用,，對以舒張壓(低壓)高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用。此外,，對焦慮癥引起的高血壓,，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇。
β-受體阻斷劑的絕對禁忌證是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯,。
四,、鈣通道阻滯劑
1970s上市，也叫鈣拮抗劑,，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字,，所以通俗稱地平類，代表藥氨氯地平,。
通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道,，直接擴(kuò)張血管，使血壓降低,。
CCB是一個(gè)大家族,，成員眾多，“性別,、年齡,、性格”等各不相同,。概括起來，目前分為老少三代,。
第一代：代表藥硝苯地平,。這類藥起效快，藥效維持時(shí)間短,，需要每天服用3次,。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張,，病人常常感到頭痛頭暈,，面紅耳赤，心跳加快,。硝苯地平由于起效快,、失效快的特點(diǎn)，即使每日服用三次,，血壓也很難平穩(wěn),。而且長期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以,，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣,，它也是不安全的,，所以盡量避免使用。
第二代：為了克服硝苯地平的缺點(diǎn),，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣,，以延長藥物的釋放時(shí)間，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長,，副作用減少的目的,。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片,，硝苯地平緩釋片,。每天服用1~2次。猝死的副作用沒有了,，但面紅耳赤等副作用還存在,，長期使用還會出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等,。此類藥物不能掰成兩半服用,。
第三代：代表藥物氨氯地平,，半衰期長達(dá)35~50小時(shí),，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長的降壓藥,。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以,，而且24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓,。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用,，還可以掰成兩半服用,。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長,，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高,。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一,。
五,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字,，所以通俗稱普利類,，代表藥貝那普利、福辛普利,，其它還有卡托普利,，依那普利，賴諾普利,，雷米普利,，培哚普利等。
血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì),，是引起高血壓的“主角”之一,。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓,。此外,，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II,，所以,，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個(gè)獨(dú)立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害(保腎),。因?yàn)檫@兩個(gè)作用,，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。
ACEI的副作用有干咳,、血鉀升高,、血肌酐升高等副作用。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高,，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌Ｋ?。這也是這類藥上市之初非?；穑髞碇饾u被冷落的原因,。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高,，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注,。
六,、血管緊張素受體阻斷劑
1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字,，所以通俗稱沙坦類,，代表藥纈沙坦、坎地沙坦,、厄貝沙坦,，其它還有氯沙坦，替米沙坦,，奧美沙坦等,。
該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說個(gè)個(gè)都是精品,。
也是針對血管緊張素II,，所以，高血壓指南中都是將二者相提并論,，使用中任選其一,。不過，二者不同的是,，ACEI抑制血管素II的生成,，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓,。
和ACEI一樣,，ARB也有降壓、降尿蛋白,、保腎等三大作用,，適應(yīng)癥也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多,，沒有干咳的副作用,，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。所以,，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情,。
最初認(rèn)為，血肌酐>265 umol/L就不能使用ACEI，血肌酐>350 umol/L就不能使用ARB,，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物,。這也是故事開頭那個(gè)社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來大量的資料證實(shí),，這些擔(dān)心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌,，但要監(jiān)測血肌酐的變化,，如果使用過程中血肌酐升高>30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥,。
其它的情況,，比如血鉀大于5.5 mmol/L，或者孕婦,，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,，都不能使用ACEI和ARB。
此外,，ACEI和ARB不能合用,。
總結(jié)
一、血壓控制的最高境界應(yīng)該是：
1,、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來,，不能讓血壓波動(dòng)。只有長效藥才有此功效,，所以,，必須使用長效藥降壓;
2、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90 mmHg以下,，腎病,、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫達(dá)標(biāo)。不達(dá)標(biāo),，并發(fā)癥就難以控制;
3,、器官保護(hù)：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,，還應(yīng)該保護(hù)心,、腦、腎等重要器官,，避免并發(fā)癥,。一般認(rèn)為，CCB,、ACEI,、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用。
二,、降壓藥使用的幾個(gè)原則：
1,、個(gè)體化用藥：不能朋友,、鄰居、親家用什么藥好,，你就選擇什么藥,。應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥;
2,、選擇長效藥：第三代CCB,、ACEI、ARB都是長效藥,。長效藥用藥簡單,，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象,，所以患者更容易接受,。而且長效藥藥效維持時(shí)間長，能保持血壓平穩(wěn)控制,。
3,、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2~3種降壓藥聯(lián)合使用,。這樣副作用小,，療效好。如果一種藥血壓控制不好,，應(yīng)加品種不加量,，一味的加量，療效未必增加多少,，副作用卻明顯增加;
4,、按時(shí)吃藥：藥物的維持時(shí)間都是固定的，按時(shí)吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定,，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定,。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃,。如果這樣,，血壓總是處于波動(dòng)中，而并發(fā)癥大多在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生,。
