本報記者 顧兆農(nóng) 付 文
寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)院里,，一流感患者在輸液?！ 『鷮W軍攝（人民視覺）
新醫(yī)改走過6個年頭,，“看病貴”依然是社會各界熱議的話題。
有人說,，醫(yī)改是世界性的難題,，在中國這樣的人口大國、發(fā)展中國家更是難上加難,。但是,，這不是我們漠視這個問題的理由。健康是群眾的基本需求,，醫(yī)改是全面建成小康社會的重要保障,。近幾年,，醫(yī)改大刀闊斧,，藥價多次調(diào)整，醫(yī)保標準不斷提高,，惠民力度不斷加大,，但不少人仍有看病貴,、負擔重的“痛感”。
在并不便宜的醫(yī)療消費面前,，醫(yī)保有無奈,，醫(yī)院道苦衷，醫(yī)生訴委屈,，患者倒苦水,。我們試圖去接近那個最大公約數(shù)，結果發(fā)現(xiàn),，越深入,，越具體，越覺得問題的復雜和難解,，真是有點剪不斷理還亂的感覺,。
打不完的清單
“進了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”
前些年,，北京大學專家在江蘇某地調(diào)查醫(yī)改時,，一位農(nóng)婦說出來的一句話——“進了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”,，引起了許多人的共鳴,。
前不久，患者陳平安在某醫(yī)院做了一個非常普通的手術，術后住院期間,，有一天被催繳藥費,，由于家屬沒在醫(yī)院，他就臨時湊了2000元先交了,，結果,，藥房當天還是無法正常供藥——他補交的錢還不夠一天的藥費。
武漢協(xié)和醫(yī)院院長王國斌等醫(yī)學界的人大代表和政協(xié)委員們,，在今年的全國兩會上都坦陳,，看病貴，的確是一個客觀事實,。
國家衛(wèi)計委統(tǒng)計公報顯示,，2013年全國衛(wèi)生總費用達3萬億元以上，三四年時間上升了1萬億元,，超過了居民收入的增速,。
打印不完的醫(yī)院費用清單，到底有多少難解的疙瘩,？
某些藥品：加價任性,？
有人把當前的部分藥價比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫(yī)保經(jīng)費,。
宋亞平是湖北省社會科學院院長,。去年底，他患了一次感冒,，并未發(fā)燒,，一家三甲醫(yī)院卻給他開了3天的注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費等在內(nèi),，共計1200余元,。他的第一反應就是，感冒用藥也這么貴,？
他當家的這個單位,，每年職工公費醫(yī)療報銷的費用都會超支200多萬元，這讓他傷腦筋,。也許正是這個緣故,，他對藥價很敏感。這藥是?？诘囊患?a href="http://hnhlg.com/company/" target="_blank">企業(yè)生產(chǎn)的,。于是，他就給這家企業(yè)打電話,，稱自己想做這種藥的經(jīng)銷生意，對方告訴他，去找省里的代理商談,；他說自己現(xiàn)在湖北咸寧,，對方又告訴他，那你就去找市里的代理商談,；他又進一步告訴對方,，他在咸寧下面的縣級市赤壁，對方說,，那你就去找縣里的代理商談,。
老宋的目的，是設法探究這藥從廠里出來價格到底是多少,，看來,，電話里是問不出名堂來了。他曾在?？诠ぷ鬟^6年,，于是，他通過私人朋友直接到這家藥廠“臥底”打探,，結果令他吃驚：這藥的出廠價每支不到10元,！而醫(yī)院的售價是192元！并屬于醫(yī)保目錄藥品范圍外的自費藥品,。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價,，真可謂觸目驚心！”
對此,，一些醫(yī)院的領導覺得公眾不了解他們的苦衷：藥價不是醫(yī)院定的,，正常情況下，醫(yī)院不可能從藥上面賺到那么多錢,。當然,，個別人在私下做蠅營狗茍的交易，那就說不清了,。
我們通過一個醫(yī)保部門的實時監(jiān)控平臺看到,，一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，在3個月的時間里,，就開出了價值700多萬元的同一種藥品,。這背后，有沒有非正常的因素,？
醫(yī)用耗材：使用泛濫,？
如果說，虛高的藥價像一只瘋狂的耗子的話,，那么,，醫(yī)用耗材,，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫(yī)用耗材,，正呈泛濫之勢,。
陳教授是一位外科老專家。有一次,，他給一位痔瘡手術后的病人做指檢,，要護士去拿點石蠟油來，結果,，拿來的是一個一次性小包裝石蠟油,。對此，陳教授不禁自諷道：醫(yī)療費用怎么可能降得下來了喲,！
這石蠟油主要功能是增加醫(yī)生手指的潤滑性,，只要一點點就可以了，價格十分低廉,，過去,，這相當于用酒精消毒體溫計一樣，消毒環(huán)節(jié)是不另外收費的,。但是,，現(xiàn)在弄成這么個一次性的小包裝，就意味著,，患者的消費單上,，必然會多一份支出。
我們在一家醫(yī)院的換藥室看到,，等著換藥的患者,，每人手上都拿著一個一次性的密封的醫(yī)藥包，里面是一個鑷子,、兩個棉球,、一塊紗布，還有一小塊消毒無紡布,。我們看到,，換藥的護士，并沒有完全使用藥包里面的物品,。但是,，這樣一個藥包要向病人收費30元。
手術病人有一個共同特點,，就是耗材的費用都比較高,，甚至高過了手術本身定價。通常,，材料費用占住院總費用的20%至30%,，多的甚至高達50%以上,。
醫(yī)學技術：拉高“對價”？
應該承認,，看病貴的另一頭,，是現(xiàn)代醫(yī)學技術和材料的應用與更新，是治療的質(zhì)量和療效的提高,。
武漢協(xié)和醫(yī)院副院長胡豫說，以慢性白血病為例,，用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,，病人可以存活3年左右，用進口的自費藥,，病人可以長期像正常人一樣生活,，但每月的藥費得花八九萬元，且需終身服藥,，現(xiàn)在有專門的慈善機構定向為這些病人提供幫助,，但病人每月還得自費上萬元。
新技術和新材料的應用,，拉高了治病的費用,。比如，膽囊切除手術,，以前手術開一個大口子,，要花近2個小時。設備更新后,，現(xiàn)在只需要打幾個小孔就行了,，風險降低了，時間縮短了,，痛苦減少了,，但設備購置、維護和醫(yī)生的培訓成本大大增加,，導致病人支付的費用水漲船高,。
擠不干的水分
信息不對稱下的“被自費”
信息不對稱，是醫(yī)療服務的一大特性,?；颊咴卺t(yī)療消費中相對弱勢，在醫(yī)院和醫(yī)生面前是外行,，消費基本是被動的,，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境中，感覺特別容易“被消費”,。
不該“享受”的過度醫(yī)療
明明只是骨折,，醫(yī)生卻對患者說,，你年過五十，骨頭已經(jīng)停止生長了,，必須換一個人工關節(jié),。這是北京大學的專家多年前在江蘇某地調(diào)研時遇到的一個實際案例。
醫(yī)患雙方,，專業(yè)知識和信息很不對稱,，對醫(yī)生的建議，患者基本照做,。有人說,，有了這種信任，大夫給杯白水,，病人也會好三分,。但這種信任，面對某些趨利沖動難抑的醫(yī)院,、醫(yī)生,，也容易遭受過度醫(yī)療的“溫柔一刀”。
去年9月,，患者郭朝陽的痔瘡首次發(fā)作,，就醫(yī)后，一位權威的專家建議他立即手術,。盡管醫(yī)院的宣傳欄上明明白白地寫著,，治療痔瘡應該先藥物治療，在沒有效果的情況下,，才采取手術治療,。郭朝陽也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒用過,，有必要馬上手術嗎,？但是，最后他還是相信了權威,，接受了手術,，結果，手術很不成功,，至今還留有后遺癥,。
異地醫(yī)保“差”出來的自費
異地醫(yī)保即時結算的問題，現(xiàn)在已經(jīng)引起各方關注,，湖北已經(jīng)實現(xiàn)了省內(nèi)的異地即時結賬?，F(xiàn)在，跨省的異地即時結賬問題,，還在逐步解決之中,。
所謂異地即時結賬,，是指B地的病人，在A地看病也能就地即時結賬,?？此艫地給報銷了醫(yī)保費用，其實,，還是B地埋單,，因為，你的醫(yī)保關系在B地,，只不過通過電子化實現(xiàn)了即時兌付,。這減輕了異地就醫(yī)病人的資金墊付壓力，當然是好事,。但是，接踵而來的就是異地的政策差異和差價的問題,。
張前進是北京人,，因為工作的關系，人長期在外地,。去年底,，他在外地做了兩個手術共花費4.6萬余元，醫(yī)保只報銷了1.8萬余元,，自費的比例高達60%,。分析自費原因時，他才發(fā)現(xiàn),，異地診療和檢查費用的差異等,，是一個重要因素。
剛剛拿到醫(yī)保拒付的目錄單時,，他怎么也想不通,，怎么連靜脈注射、大小便化驗這樣一些最基本的醫(yī)療費用也不能報銷,？后來,，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費用是全國較低的,。
據(jù)介紹,，全國其他地方的這些收費大都作了調(diào)整，而北京沒有調(diào)價,，因此,，造成外地的這些費用，大都比北京高,。同樣一個項目,，少的差幾塊錢,，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項的費用,，張前進就被北京醫(yī)保拒付了660元,。住院10多天，兩個手術下來,，6張費用清單上,，大大小小的超“北京標準”的項目一大堆，于是,，自費部分就多出了一大塊,。
此外，這種跨省醫(yī)保,，還存在一個問題,，就是就醫(yī)地與醫(yī)保地的目錄范圍不一致，導致“被自費”,。就醫(yī)地在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,，醫(yī)保地不一定在目錄內(nèi)；而醫(yī)保地目錄內(nèi)藥品,，就醫(yī)地卻可能不在目錄內(nèi),。而報銷只能以醫(yī)保地的目錄為根據(jù)。有的藥成分一樣但名稱不同,，也無法報銷,。
“現(xiàn)金病人”治出來的大處方
醫(yī)保病人看病需先刷醫(yī)保卡,，非當?shù)氐尼t(yī)保病人,，無卡可刷，看病只能自己先墊錢,。這些病人,，被醫(yī)院稱為“現(xiàn)金病人”。
現(xiàn)在,，醫(yī)保部門對醫(yī)院大多實行了醫(yī)保費用的定額管理,，同時進行自費比例的控制管理。但是,，跨省的異地醫(yī)保人員或公費醫(yī)療等形式上的自費患者等,，表面都是“現(xiàn)金病人”。他們既不占用醫(yī)院的醫(yī)保定額指標,，也無妨上級對醫(yī)院自費比例的管控,，因此，這些病人最受醫(yī)院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了,。
例如,，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒,，也不發(fā)燒,，卻被醫(yī)生開了醫(yī)保目錄范圍外的抗生素。后來,，咨詢了專家,，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。
跨省異地醫(yī)保的病人,，也經(jīng)常這般地“被自費”,。前不久，有位患者在武漢住院后,，僅一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素,，就被自費了7000多元。“醫(yī)生事先沒有告訴我這種藥是不能報銷的,。”他說,。有些醫(yī)保定額管理壓力較大的醫(yī)院，正是靠這部分“現(xiàn)金病人”來調(diào)節(jié)和維持醫(yī)院總費用平衡的,。一些“高大上”的著名醫(yī)院，主要病源正是來自各地的“現(xiàn)金病人”,。
而實際情況是,，現(xiàn)在幾乎人人都是醫(yī)保病人，只不過因為種種原因,，有些人形式上是“現(xiàn)金病人”,，當他們把異地的醫(yī)療費用拿回當?shù)蒯t(yī)保部門報銷后，就經(jīng)常發(fā)現(xiàn),，報銷的比例有時很低,。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等,，而使用這些藥品時,，醫(yī)生并沒有事先告知。
無論是門診或住院,，管理部門都要求醫(yī)生事先告知患者,，哪些藥和治療費用是自費的，但實際情況是,，有的做到了,，有的沒做到，或者沒有完全做到位,，至少對“現(xiàn)金病人”沒有完全做到,。
算不清的“打折”
“政策報銷比”與“實際報銷比”咋差那么多,？
在全民醫(yī)保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯,，不僅因為醫(yī)療費的總價居高不下,，還在于患者的“實際報銷比”常常明顯低于“政策報銷比”。
所謂“政策報銷比”,，是指剔除了自費部分后的報銷比例,；而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這里的，他們只認“花出去多少錢,，報回來多少錢”這筆賬,。
轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院自費比例高
現(xiàn)在,，我國基本實現(xiàn)了人人醫(yī)保,，這是歷史的巨大進步。但是,，醫(yī)?？床。坏扔谧约翰恍枰湾X,。
這是某省會城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費比例的數(shù)據(jù)：新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診到省會三甲醫(yī)院就診的,，自費率為57.93%；轉(zhuǎn)診到省會城市的城鎮(zhèn)職工,，自費率36.48%,；省會城市自身的醫(yī)保職工，自費率24.54%,。無論是哪種情況,，患者的“實際報銷比”都低于“政策報銷比”。什么原因,？
湖北省衛(wèi)計委要求,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的使用量和銷售額不低于80%，二級醫(yī)療機構基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%,，三級醫(yī)療機構基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%,。基本藥物,，是醫(yī)?？梢匀繄箐N的藥品。
武漢著名的協(xié)和醫(yī)院和同濟醫(yī)院,，目前都只有部分科室接受醫(yī)保病人的就診,，多數(shù)科室并非醫(yī)保的定點醫(yī)療單位。
轉(zhuǎn)診的層級越高，報銷的比例就越低,，這是轉(zhuǎn)診的原則,。以湖北當陽新農(nóng)合農(nóng)民為例，如果在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院就醫(yī),，800元以內(nèi)可全部報銷,，800元以上則報銷85%；如果轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)療機構,，報銷比例就降為45%至55%,。
級別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會相對較低,；而轉(zhuǎn)診到高級別的醫(yī)院,，報銷的比例也會因轉(zhuǎn)診而“打折”?；舅幬镉玫蒙倭?，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用,。還有,，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分,。如果是跨省異地的病人,，還有可能因為不同地區(qū)的政策和醫(yī)療價格上的差異，導致病人個人負擔加重,，等等,。這樣綜合下來以后，“實際報銷比”會低于“政策報銷比”,。
同樣的手術懸殊的收費
同樣是痔瘡手術，此院收費近4萬元,，彼院只需1萬元,；此醫(yī)院術后要上導尿和引流管，彼醫(yī)院不用,，不僅省費用,，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節(jié)看,，前者半身麻醉,，后者只局部麻醉；從術后消炎環(huán)節(jié)看,，前者持續(xù)一周以上,，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天；前者對傷口不做任何局部的處理,，后者堅持每天用廉價的中藥,，對傷口進行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個很普通的手術,，不同的醫(yī)院,，手術的路徑和收費，竟有如此大的差別,。
醫(yī)院的醫(yī)療費用,，彈性還是很大的。對此,，有人建議,，對一些常見病，醫(yī)?？稍囆胁》N的定額管理,。高于定額的費用，不能全部由患者來承擔,，醫(yī)院也要承擔一部分,；低于標準的，療效經(jīng)過患者簽字認可的,，可以對醫(yī)院實行獎勵,。要讓醫(yī)院也產(chǎn)生少花錢、看好病的動力,。
并非無解方程式
控制醫(yī)療費用過快增長,，是醫(yī)改必須啃下的硬骨頭。
武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良和武漢市第五醫(yī)院黨委副書記崔水保建議,，政府應另外適當投入,，通過購買商業(yè)醫(yī)療保險的途徑，補充解決大病治療費的問題,，避免少數(shù)大病患者過多占用多數(shù)醫(yī)保人員的參保費用,。同時，要提高參保人員一般疾病的實際報銷比例,，從面上減輕看病貴的“痛感”,。
此外，不少人認為,，現(xiàn)行的藥品政府采購體制,，容易形成某種新的價格壟斷，不利于降低藥價,。這種背景下,，甚至出現(xiàn)了某些醫(yī)院的藥價高過藥店價格的現(xiàn)象,。對此，湖北現(xiàn)在允許二級以上醫(yī)療機構探索以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進行議價采購,，藥品議價以全省二級以上醫(yī)療機構藥品集中招標的中標價格為議價基準,，其最終采購價格不得超過基準價格；執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機構,，按藥品的實際采購價格銷售,。未執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機構，以實際采購價格按照國家和省價格主管部門規(guī)定的作價方法加成后銷售,。
堅持醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革,，看病貴,，就不會成為一個無解方程式。
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寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)院里,，一流感患者在輸液?！ 『鷮W軍攝（人民視覺）新醫(yī)改走過6個年頭,，“看病貴”依然是社會各界熱議的話題。
有人說,，醫(yī)改是世界性的難題,，在中國這樣的人口大國、發(fā)展中國家更是難上加難,。但是,，這不是我們漠視這個問題的理由。健康是群眾的基本需求,，醫(yī)改是全面建成小康社會的重要保障,。近幾年,，醫(yī)改大刀闊斧,，藥價多次調(diào)整，醫(yī)保標準不斷提高,，惠民力度不斷加大,，但不少人仍有看病貴,、負擔重的“痛感”。
在并不便宜的醫(yī)療消費面前,，醫(yī)保有無奈,，醫(yī)院道苦衷，醫(yī)生訴委屈,，患者倒苦水,。我們試圖去接近那個最大公約數(shù)，結果發(fā)現(xiàn),，越深入,，越具體，越覺得問題的復雜和難解,，真是有點剪不斷理還亂的感覺,。
打不完的清單
“進了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”
前些年,，北京大學專家在江蘇某地調(diào)查醫(yī)改時,，一位農(nóng)婦說出來的一句話——“進了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”,，引起了許多人的共鳴,。
前不久，患者陳平安在某醫(yī)院做了一個非常普通的手術，術后住院期間,，有一天被催繳藥費,，由于家屬沒在醫(yī)院，他就臨時湊了2000元先交了,，結果,，藥房當天還是無法正常供藥——他補交的錢還不夠一天的藥費。
武漢協(xié)和醫(yī)院院長王國斌等醫(yī)學界的人大代表和政協(xié)委員們,，在今年的全國兩會上都坦陳,，看病貴，的確是一個客觀事實,。
國家衛(wèi)計委統(tǒng)計公報顯示,，2013年全國衛(wèi)生總費用達3萬億元以上，三四年時間上升了1萬億元,，超過了居民收入的增速,。
打印不完的醫(yī)院費用清單，到底有多少難解的疙瘩,？
某些藥品：加價任性,？
有人把當前的部分藥價比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫(yī)保經(jīng)費,。
宋亞平是湖北省社會科學院院長,。去年底，他患了一次感冒,，并未發(fā)燒,，一家三甲醫(yī)院卻給他開了3天的注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費等在內(nèi),，共計1200余元,。他的第一反應就是，感冒用藥也這么貴,？
他當家的這個單位,，每年職工公費醫(yī)療報銷的費用都會超支200多萬元，這讓他傷腦筋,。也許正是這個緣故,，他對藥價很敏感。這藥是?？诘囊患?a href="http://hnhlg.com/company/" target="_blank">企業(yè)生產(chǎn)的,。于是，他就給這家企業(yè)打電話,，稱自己想做這種藥的經(jīng)銷生意，對方告訴他，去找省里的代理商談,；他說自己現(xiàn)在湖北咸寧,，對方又告訴他，那你就去找市里的代理商談,；他又進一步告訴對方,，他在咸寧下面的縣級市赤壁，對方說,，那你就去找縣里的代理商談,。
老宋的目的，是設法探究這藥從廠里出來價格到底是多少,，看來,，電話里是問不出名堂來了。他曾在?？诠ぷ鬟^6年,，于是，他通過私人朋友直接到這家藥廠“臥底”打探,，結果令他吃驚：這藥的出廠價每支不到10元,！而醫(yī)院的售價是192元！并屬于醫(yī)保目錄藥品范圍外的自費藥品,。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價,，真可謂觸目驚心！”
對此,，一些醫(yī)院的領導覺得公眾不了解他們的苦衷：藥價不是醫(yī)院定的,，正常情況下，醫(yī)院不可能從藥上面賺到那么多錢,。當然,，個別人在私下做蠅營狗茍的交易，那就說不清了,。
我們通過一個醫(yī)保部門的實時監(jiān)控平臺看到,，一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，在3個月的時間里,，就開出了價值700多萬元的同一種藥品,。這背后，有沒有非正常的因素,？
醫(yī)用耗材：使用泛濫,？
如果說，虛高的藥價像一只瘋狂的耗子的話,，那么,，醫(yī)用耗材,，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫(yī)用耗材,，正呈泛濫之勢,。
陳教授是一位外科老專家。有一次,，他給一位痔瘡手術后的病人做指檢,，要護士去拿點石蠟油來，結果,，拿來的是一個一次性小包裝石蠟油,。對此，陳教授不禁自諷道：醫(yī)療費用怎么可能降得下來了喲,！
這石蠟油主要功能是增加醫(yī)生手指的潤滑性,，只要一點點就可以了，價格十分低廉,，過去,，這相當于用酒精消毒體溫計一樣，消毒環(huán)節(jié)是不另外收費的,。但是,，現(xiàn)在弄成這么個一次性的小包裝，就意味著,，患者的消費單上,，必然會多一份支出。
我們在一家醫(yī)院的換藥室看到,，等著換藥的患者,，每人手上都拿著一個一次性的密封的醫(yī)藥包，里面是一個鑷子,、兩個棉球,、一塊紗布，還有一小塊消毒無紡布,。我們看到,，換藥的護士，并沒有完全使用藥包里面的物品,。但是,，這樣一個藥包要向病人收費30元。
手術病人有一個共同特點,，就是耗材的費用都比較高,，甚至高過了手術本身定價。通常,，材料費用占住院總費用的20%至30%,，多的甚至高達50%以上,。
醫(yī)學技術：拉高“對價”？
應該承認,，看病貴的另一頭,，是現(xiàn)代醫(yī)學技術和材料的應用與更新，是治療的質(zhì)量和療效的提高,。
武漢協(xié)和醫(yī)院副院長胡豫說，以慢性白血病為例,，用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,，病人可以存活3年左右，用進口的自費藥,，病人可以長期像正常人一樣生活,，但每月的藥費得花八九萬元，且需終身服藥,，現(xiàn)在有專門的慈善機構定向為這些病人提供幫助,，但病人每月還得自費上萬元。
新技術和新材料的應用,，拉高了治病的費用,。比如，膽囊切除手術,，以前手術開一個大口子,，要花近2個小時。設備更新后,，現(xiàn)在只需要打幾個小孔就行了,，風險降低了，時間縮短了,，痛苦減少了,，但設備購置、維護和醫(yī)生的培訓成本大大增加,，導致病人支付的費用水漲船高,。
擠不干的水分
信息不對稱下的“被自費”
信息不對稱，是醫(yī)療服務的一大特性,?；颊咴卺t(yī)療消費中相對弱勢，在醫(yī)院和醫(yī)生面前是外行,，消費基本是被動的,，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境中，感覺特別容易“被消費”,。
不該“享受”的過度醫(yī)療
明明只是骨折,，醫(yī)生卻對患者說,，你年過五十，骨頭已經(jīng)停止生長了,，必須換一個人工關節(jié),。這是北京大學的專家多年前在江蘇某地調(diào)研時遇到的一個實際案例。
醫(yī)患雙方,，專業(yè)知識和信息很不對稱,，對醫(yī)生的建議，患者基本照做,。有人說,，有了這種信任，大夫給杯白水,，病人也會好三分,。但這種信任，面對某些趨利沖動難抑的醫(yī)院,、醫(yī)生,，也容易遭受過度醫(yī)療的“溫柔一刀”。
去年9月,，患者郭朝陽的痔瘡首次發(fā)作,，就醫(yī)后，一位權威的專家建議他立即手術,。盡管醫(yī)院的宣傳欄上明明白白地寫著,，治療痔瘡應該先藥物治療，在沒有效果的情況下,，才采取手術治療,。郭朝陽也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒用過,，有必要馬上手術嗎,？但是，最后他還是相信了權威,，接受了手術,，結果，手術很不成功,，至今還留有后遺癥,。
異地醫(yī)保“差”出來的自費
異地醫(yī)保即時結算的問題，現(xiàn)在已經(jīng)引起各方關注,，湖北已經(jīng)實現(xiàn)了省內(nèi)的異地即時結賬?，F(xiàn)在，跨省的異地即時結賬問題,，還在逐步解決之中,。
所謂異地即時結賬,，是指B地的病人，在A地看病也能就地即時結賬,?？此艫地給報銷了醫(yī)保費用，其實,，還是B地埋單,，因為，你的醫(yī)保關系在B地,，只不過通過電子化實現(xiàn)了即時兌付,。這減輕了異地就醫(yī)病人的資金墊付壓力，當然是好事,。但是，接踵而來的就是異地的政策差異和差價的問題,。
張前進是北京人,，因為工作的關系，人長期在外地,。去年底,，他在外地做了兩個手術共花費4.6萬余元，醫(yī)保只報銷了1.8萬余元,，自費的比例高達60%,。分析自費原因時，他才發(fā)現(xiàn),，異地診療和檢查費用的差異等,，是一個重要因素。
剛剛拿到醫(yī)保拒付的目錄單時,，他怎么也想不通,，怎么連靜脈注射、大小便化驗這樣一些最基本的醫(yī)療費用也不能報銷,？后來,，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費用是全國較低的,。
據(jù)介紹,，全國其他地方的這些收費大都作了調(diào)整，而北京沒有調(diào)價,，因此,，造成外地的這些費用，大都比北京高,。同樣一個項目,，少的差幾塊錢,，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項的費用,，張前進就被北京醫(yī)保拒付了660元,。住院10多天，兩個手術下來,，6張費用清單上,，大大小小的超“北京標準”的項目一大堆，于是,，自費部分就多出了一大塊,。
此外，這種跨省醫(yī)保,，還存在一個問題,，就是就醫(yī)地與醫(yī)保地的目錄范圍不一致，導致“被自費”,。就醫(yī)地在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,，醫(yī)保地不一定在目錄內(nèi)；而醫(yī)保地目錄內(nèi)藥品,，就醫(yī)地卻可能不在目錄內(nèi),。而報銷只能以醫(yī)保地的目錄為根據(jù)。有的藥成分一樣但名稱不同,，也無法報銷,。
“現(xiàn)金病人”治出來的大處方
醫(yī)保病人看病需先刷醫(yī)保卡,，非當?shù)氐尼t(yī)保病人,，無卡可刷，看病只能自己先墊錢,。這些病人,，被醫(yī)院稱為“現(xiàn)金病人”。
現(xiàn)在,，醫(yī)保部門對醫(yī)院大多實行了醫(yī)保費用的定額管理,，同時進行自費比例的控制管理。但是,，跨省的異地醫(yī)保人員或公費醫(yī)療等形式上的自費患者等,，表面都是“現(xiàn)金病人”。他們既不占用醫(yī)院的醫(yī)保定額指標,，也無妨上級對醫(yī)院自費比例的管控,，因此，這些病人最受醫(yī)院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了,。
例如,，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒,，也不發(fā)燒,，卻被醫(yī)生開了醫(yī)保目錄范圍外的抗生素。后來,，咨詢了專家,，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。
跨省異地醫(yī)保的病人,，也經(jīng)常這般地“被自費”,。前不久，有位患者在武漢住院后,，僅一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素,，就被自費了7000多元。“醫(yī)生事先沒有告訴我這種藥是不能報銷的,。”他說,。有些醫(yī)保定額管理壓力較大的醫(yī)院，正是靠這部分“現(xiàn)金病人”來調(diào)節(jié)和維持醫(yī)院總費用平衡的,。一些“高大上”的著名醫(yī)院，主要病源正是來自各地的“現(xiàn)金病人”,。
而實際情況是,，現(xiàn)在幾乎人人都是醫(yī)保病人，只不過因為種種原因,，有些人形式上是“現(xiàn)金病人”,，當他們把異地的醫(yī)療費用拿回當?shù)蒯t(yī)保部門報銷后，就經(jīng)常發(fā)現(xiàn),，報銷的比例有時很低,。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等,，而使用這些藥品時,，醫(yī)生并沒有事先告知。
無論是門診或住院,，管理部門都要求醫(yī)生事先告知患者,，哪些藥和治療費用是自費的，但實際情況是,，有的做到了,，有的沒做到，或者沒有完全做到位,，至少對“現(xiàn)金病人”沒有完全做到,。
算不清的“打折”
“政策報銷比”與“實際報銷比”咋差那么多,？
在全民醫(yī)保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯,，不僅因為醫(yī)療費的總價居高不下,，還在于患者的“實際報銷比”常常明顯低于“政策報銷比”。
所謂“政策報銷比”,，是指剔除了自費部分后的報銷比例,；而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這里的，他們只認“花出去多少錢,，報回來多少錢”這筆賬,。
轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院自費比例高
現(xiàn)在,，我國基本實現(xiàn)了人人醫(yī)保,，這是歷史的巨大進步。但是,，醫(yī)?？床。坏扔谧约翰恍枰湾X,。
這是某省會城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費比例的數(shù)據(jù)：新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診到省會三甲醫(yī)院就診的,，自費率為57.93%；轉(zhuǎn)診到省會城市的城鎮(zhèn)職工,，自費率36.48%,；省會城市自身的醫(yī)保職工，自費率24.54%,。無論是哪種情況,，患者的“實際報銷比”都低于“政策報銷比”。什么原因,？
湖北省衛(wèi)計委要求,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的使用量和銷售額不低于80%，二級醫(yī)療機構基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%,，三級醫(yī)療機構基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%,。基本藥物,，是醫(yī)?？梢匀繄箐N的藥品。
武漢著名的協(xié)和醫(yī)院和同濟醫(yī)院,，目前都只有部分科室接受醫(yī)保病人的就診,，多數(shù)科室并非醫(yī)保的定點醫(yī)療單位。
轉(zhuǎn)診的層級越高，報銷的比例就越低,，這是轉(zhuǎn)診的原則,。以湖北當陽新農(nóng)合農(nóng)民為例，如果在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院就醫(yī),，800元以內(nèi)可全部報銷,，800元以上則報銷85%；如果轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)療機構,，報銷比例就降為45%至55%,。
級別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會相對較低,；而轉(zhuǎn)診到高級別的醫(yī)院,，報銷的比例也會因轉(zhuǎn)診而“打折”?；舅幬镉玫蒙倭?，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用,。還有,，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分,。如果是跨省異地的病人,，還有可能因為不同地區(qū)的政策和醫(yī)療價格上的差異，導致病人個人負擔加重,，等等,。這樣綜合下來以后，“實際報銷比”會低于“政策報銷比”,。
同樣的手術懸殊的收費
同樣是痔瘡手術，此院收費近4萬元,，彼院只需1萬元,；此醫(yī)院術后要上導尿和引流管，彼醫(yī)院不用,，不僅省費用,，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節(jié)看,，前者半身麻醉,，后者只局部麻醉；從術后消炎環(huán)節(jié)看,，前者持續(xù)一周以上,，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天；前者對傷口不做任何局部的處理,，后者堅持每天用廉價的中藥,，對傷口進行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個很普通的手術,，不同的醫(yī)院,，手術的路徑和收費，竟有如此大的差別,。
醫(yī)院的醫(yī)療費用,，彈性還是很大的。對此,，有人建議,，對一些常見病，醫(yī)?？稍囆胁》N的定額管理,。高于定額的費用，不能全部由患者來承擔,，醫(yī)院也要承擔一部分,；低于標準的，療效經(jīng)過患者簽字認可的,，可以對醫(yī)院實行獎勵,。要讓醫(yī)院也產(chǎn)生少花錢、看好病的動力,。
并非無解方程式
控制醫(yī)療費用過快增長,，是醫(yī)改必須啃下的硬骨頭。
武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良和武漢市第五醫(yī)院黨委副書記崔水保建議,，政府應另外適當投入,，通過購買商業(yè)醫(yī)療保險的途徑，補充解決大病治療費的問題,，避免少數(shù)大病患者過多占用多數(shù)醫(yī)保人員的參保費用,。同時，要提高參保人員一般疾病的實際報銷比例,，從面上減輕看病貴的“痛感”,。
此外，不少人認為,，現(xiàn)行的藥品政府采購體制,，容易形成某種新的價格壟斷，不利于降低藥價,。這種背景下,，甚至出現(xiàn)了某些醫(yī)院的藥價高過藥店價格的現(xiàn)象,。對此，湖北現(xiàn)在允許二級以上醫(yī)療機構探索以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進行議價采購,，藥品議價以全省二級以上醫(yī)療機構藥品集中招標的中標價格為議價基準,，其最終采購價格不得超過基準價格；執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機構,，按藥品的實際采購價格銷售,。未執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機構，以實際采購價格按照國家和省價格主管部門規(guī)定的作價方法加成后銷售,。
堅持醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革,，看病貴,，就不會成為一個無解方程式。
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