劉云德
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醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大事,，牽動(dòng)千家萬(wàn)戶，受到黨中央的高度重視,。2009年4月中央6號(hào)文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的發(fā)布,，標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)多年的試點(diǎn)運(yùn)行,，逐步推進(jìn),，已經(jīng)取得了重大階段性成果,，積累了成功的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成了廣泛的共識(shí),，用中國(guó)式辦法解決世界性醫(yī)改難題的思路已經(jīng)清晰,。今天，我們有必要對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行深層理論梳理,，全面推進(jìn)新醫(yī)改向縱深發(fā)展,。
1 以藥補(bǔ)醫(yī)：新舊體制轉(zhuǎn)換中的怪胎
在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)公立醫(yī)院建設(shè),、員工工資和福利待遇由政府財(cái)政支付,；藥企的生產(chǎn)由國(guó)家計(jì)劃安排，價(jià)格實(shí)行微利原則,。在這種情況下,，醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用有個(gè)彈性缺口。為了彌補(bǔ)這一缺口,，國(guó)家出臺(tái)了“藥價(jià)加成”的政策,，即醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上可以附加一定比例（一般是15%），借以彌補(bǔ)醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用,。
改革初期,，政府財(cái)政逐漸減少對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助，主導(dǎo)思想是“多給政策少給錢”,，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的預(yù)算撥款呈下降趨勢(shì)，政府補(bǔ)貼所占醫(yī)院收入的比重從1983年的24.0%下降到2008年的10.6%,。但由于醫(yī)院的公立性質(zhì),，政府在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制上仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的低價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而此時(shí)在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域已全面實(shí)行了市場(chǎng)化改革,，藥品價(jià)格的市場(chǎng)機(jī)制已經(jīng)形成,。在這個(gè)充分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和不完備計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的雙重板塊擠壓下，一個(gè)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的怪胎在“藥價(jià)加成”的胚胎中誕生了,，并逐步演變?yōu)楦鞣N弊端的中心病灶,。
醫(yī)院在“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的政策鼓勵(lì)下,，將醫(yī)生的收入和使用藥品收入掛鉤,，不斷刺激醫(yī)務(wù)人員多用藥，用貴藥,，依靠藥品收入支撐醫(yī)院運(yùn)行的機(jī)制逐步形成,。關(guān)鍵問(wèn)題是，魔盒一旦打開(kāi),，魔力便一發(fā)不可收拾,。“藥價(jià)加成”本來(lái)是用于彌補(bǔ)醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi),，“以藥補(bǔ)醫(yī)”被默認(rèn)是因?yàn)樗巸r(jià)加成不僅要彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用，還要彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員因補(bǔ)助減少而失去的應(yīng)得報(bào)酬和福利待遇,。與此同時(shí),，藥品流通企業(yè)推波助瀾，選擇通過(guò)抬高藥價(jià)以便留出空間給醫(yī)務(wù)人員“回扣”的方法占有市場(chǎng),，惡性競(jìng)爭(zhēng),，甚至牟取暴利。一時(shí)間,，“醫(yī)藥代表”遍布醫(yī)院,，大行其道，甚至連一些國(guó)外知名藥企也卷入了這場(chǎng)不光彩的交易中,。
應(yīng)該指出,，這里“以藥補(bǔ)醫(yī)”的“藥”不僅指醫(yī)療處方中的藥品，還包括醫(yī)療耗材,，像血管支架,、骨科手術(shù)中的固定件以及牙科中的高值耗材等。醫(yī)生們像鼓勵(lì)用藥一樣向病人推薦這些耗材,。所以,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”實(shí)際上已經(jīng)成為醫(yī)院利用藥物和耗材謀利的合法機(jī)制的總稱。
這種“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制表面上看減輕了政府財(cái)政的負(fù)擔(dān),，形成醫(yī)院,、醫(yī)務(wù)人員和藥企三方都受益的格局，實(shí)際上卻扭曲了醫(yī)療過(guò)程,，導(dǎo)致資源的嚴(yán)重浪費(fèi),，醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，加重了社會(huì)和患者的負(fù)擔(dān),，惡化了醫(yī)患關(guān)系,，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，甚至滋生腐敗,，帶來(lái)了嚴(yán)重的社會(huì)后果,。
因此，全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”已勢(shì)在必行,，刻不容緩,。
2 提高勞務(wù)價(jià)值：醫(yī)務(wù)人員回歸職業(yè)尊嚴(yán)
與“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端相關(guān)聯(lián)的制度安排是我們醫(yī)藥體制中長(zhǎng)期存在的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的缺陷性低估。
在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員工資福利是國(guó)家包付的,。醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出在醫(yī)院是一種象征性的支付，即掛號(hào)費(fèi)，它并不代表醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,。在改革初期,，減少了對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，開(kāi)放了藥品和耗材的市場(chǎng)價(jià)格,，但卻嚴(yán)格限制醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的收費(fèi)價(jià)格提升,。在這種機(jī)制中醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)莫名其妙地被抽空了，如同一場(chǎng)游戲,，主角被邊緣化了,。
缺乏資金的醫(yī)院只能通過(guò)創(chuàng)收來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員工資和福利的缺失，而創(chuàng)收的渠道無(wú)非以藥補(bǔ)醫(yī),，以耗材補(bǔ)醫(yī),，以檢驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)，最后發(fā)展成個(gè)人收入和醫(yī)務(wù)人員的“業(yè)績(jī)”掛鉤,，形成一個(gè)混亂的價(jià)值鏈條,。
依據(jù)馬克思主義的勞動(dòng)價(jià)值理論，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)中,，不變資本投入分為兩部分,，即固定資產(chǎn)及原材料。固定資產(chǎn)（建筑,、設(shè)備等）的投入,，以折舊的形式攤?cè)氡酒诮?jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程，形成總價(jià)值的一部分,；另一部分不變資本則是藥品和耗材,，它是以進(jìn)貨價(jià)進(jìn)入總價(jià)值。這兩部分都以初期等值進(jìn)入總價(jià)值,，并不增加價(jià)值,。而醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的勞務(wù)付出才是真正的價(jià)值創(chuàng)造過(guò)程，是醫(yī)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中真正的價(jià)值增值部分,。
具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)務(wù)價(jià)值鏈條中,，最重要的不是藥品,、器材和檢驗(yàn)設(shè)施，而是醫(yī)務(wù)人員憑借所學(xué)知識(shí)和長(zhǎng)期工作所積累的寶貴經(jīng)驗(yàn),，并由此來(lái)決定患者應(yīng)做哪些檢驗(yàn),，進(jìn)而根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)真分析判斷病情，作出正確的診斷,，最后形成科學(xué)的治療方案,。這個(gè)過(guò)程不僅需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，還需要醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和道德關(guān)懷,，甚至還需要心理學(xué)知識(shí)的介入,。醫(yī)生一旦接診病人,，他就承擔(dān)了相應(yīng)的道義責(zé)任，其壓力可想而知,。
醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)過(guò)程是一個(gè)知識(shí)價(jià)值和精神價(jià)值雙重創(chuàng)造過(guò)程,，它應(yīng)在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)過(guò)程中得到實(shí)實(shí)在在的價(jià)值體現(xiàn)。它不僅不應(yīng)當(dāng)被忽略,，而且不應(yīng)該用其他迂回或變相的形式去實(shí)現(xiàn),。
所以，我們必須要在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的同時(shí),，合理提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào),。在現(xiàn)代醫(yī)療體制中，一名合格的醫(yī)務(wù)人員需要比其他行業(yè)人員接受更嚴(yán)格和更長(zhǎng)時(shí)間的正規(guī)教育,、實(shí)習(xí)實(shí)踐和助理過(guò)程,。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)就業(yè)人員比其他行業(yè)人員有更大的繼續(xù)教育的壓力,。根據(jù)國(guó)外的數(shù)據(jù),，西方國(guó)家醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)收入比社會(huì)平均職業(yè)收入一般要高出2倍~4倍。
只有通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革重構(gòu)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值鏈條,，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造,，才能恢復(fù)廣大醫(yī)務(wù)人員作為生命天使的職業(yè)尊嚴(yán)。
英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密在其《國(guó)富論》一書中指出：“我們把身體健康委托于醫(yī)生,，像這樣重大的信用,，決不能安然委托給卑微不足道的人，因此,，他們所得的報(bào)酬,，必須足以保持他們堪此重任所必要的社會(huì)地位。”
3 回歸公益：公立醫(yī)院的至善之道
新醫(yī)改必須確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得以實(shí)現(xiàn),。從我國(guó)目前的社會(huì)管理實(shí)踐來(lái)看,，公益和福利不同。福利是無(wú)償獲取,，我國(guó)公民從幼到老享受著廣泛的福利待遇,。僅從醫(yī)療保健方面來(lái)看，就包括公共衛(wèi)生的防疫系統(tǒng),、計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng),、特殊病種的補(bǔ)助和應(yīng)急救助等等。而公益性服務(wù)應(yīng)收取一定的費(fèi)用,，但不以營(yíng)利為目的,。公益性項(xiàng)目收費(fèi)的真正目的是限制對(duì)該服務(wù)的過(guò)度使用和濫用，同時(shí)，適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)也體現(xiàn)了消費(fèi)者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,，可以鼓勵(lì)消費(fèi)者的參與感和對(duì)服務(wù)過(guò)程的關(guān)注與監(jiān)督,。
公立醫(yī)院回歸公益的關(guān)鍵是政府投入必須到位。必須制定明確的規(guī)范和具體可行的指標(biāo)體系,、執(zhí)行程序，以確保哪些是政府必須承擔(dān)的,，不能含糊其辭,。
首先各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該有硬件建設(shè)的指標(biāo)體系，政府必須保證這部分投入,，不允許醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)法人的身份獲取銀行貸款搞建設(shè)。因?yàn)橐挥匈J款就要還本付息,，就必須創(chuàng)收獲利，難免會(huì)違背公益性的原則,；其次,，政府還應(yīng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)提升的機(jī)會(huì)予以經(jīng)費(fèi)支持；最后,，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的合理性虧損要兜底,，對(duì)結(jié)余要監(jiān)督核轉(zhuǎn)。對(duì)公立醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生的建設(shè)性貸款和債務(wù),，應(yīng)該在審計(jì)完成后由政府贖回,。為了保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，凡涉及產(chǎn)權(quán)改制和合作的,一定要慎重行事,。
4 走一條適合國(guó)情的醫(yī)改之路
人們會(huì)問(wèn),，為什么醫(yī)療體制總是在改革中？為什么醫(yī)改在全世界都很難,？這是因?yàn)獒t(yī)療制度牽涉每個(gè)人,、每個(gè)家庭。既涉及政府,、個(gè)人和企業(yè)之間利益關(guān)系的合理性,，又要顧及社會(huì)資源的高效利用，不至于浪費(fèi)和濫用,。
最重要的是，醫(yī)療制度之所以需要不斷改革,，是因?yàn)樵诮裉斓氖澜纾t(yī)療體制涉及人的基本權(quán)利——健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。“沒(méi)有全民健康,，就沒(méi)有全面小康”，習(xí)近平總書記一語(yǔ)中的,，道出了人民大眾健康與實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的內(nèi)在關(guān)系,。
確立醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性原則
縱觀現(xiàn)代世界各國(guó)的醫(yī)療保障體制，無(wú)論差異多大,，一個(gè)總的原則是政府,、社會(huì)（包括企業(yè)、團(tuán)體,、機(jī)構(gòu)等）和個(gè)人共同參與、共同負(fù)擔(dān)（除古巴,、英國(guó),、朝鮮等少數(shù)國(guó)家外）是總趨勢(shì),，區(qū)別在于各自承擔(dān)的比例。
從我國(guó)目前情況來(lái)看,，政府加大投入是問(wèn)題的關(guān)鍵,。雖然2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政投入逐年有所回升,，但規(guī)模仍然不夠大,，細(xì)算起來(lái),，如果考慮到人口增長(zhǎng)、貨幣貶值,、物價(jià)增長(zhǎng)等因素,，政府支出的增長(zhǎng)仍不足以支撐改革的需求。
統(tǒng)計(jì)顯示,，到2013年,，全國(guó)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總支出為31661.5億元人民幣，占GDP的5.6%,。這個(gè)比例和世界其他地區(qū)比較,，的確顯得偏低。這個(gè)數(shù)字在美國(guó)是17%,，歐洲國(guó)家大多是10%左右,，其他中等發(fā)達(dá)國(guó)家也都在8%~9%之間,。問(wèn)題是，在這個(gè)總支出中我國(guó)的分配比例大約是三個(gè)三分之一,，即國(guó)家,、社會(huì)和個(gè)人各占三分之一,，分別是30.1%,；36.0%和33.9%，實(shí)際上,，是個(gè)人和社會(huì)占到70%,，國(guó)家占30%。這里個(gè)人的三分之一在我國(guó)目前社會(huì)財(cái)富分配中貧富差距懸殊的情況下實(shí)在有失公平,。
可喜的是,，我國(guó)目前的醫(yī)保體制正在大踏步地向更公平的方向邁進(jìn)。到2014年年底,，政府財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已提高到380元,。城鄉(xiāng)二元制的不公平現(xiàn)象正在逐步消除。
今天,，新醫(yī)改進(jìn)入關(guān)鍵階段，能否在5~10年間將政府在衛(wèi)生事業(yè)總支出的比例提升到50%左右,？使醫(yī)療總費(fèi)用占GDP總量的5.6%提高到目前中等發(fā)達(dá)國(guó)家的8%~9%,？同時(shí)，應(yīng)制定具體措施保證增加的經(jīng)費(fèi)側(cè)重于農(nóng)村地區(qū),，側(cè)重于解決貧困人群醫(yī)療保障,，比如撥出專項(xiàng)資金加大支持建立健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。
加強(qiáng)管理讓政府投入物盡其用
通過(guò)加強(qiáng)管理,，確保改革后新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制高效運(yùn)轉(zhuǎn),，確保政府投入適得其所，物盡其用,。
一是建立新型的覆蓋全民的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò),。科學(xué)全面的分級(jí)診療是合理配備醫(yī)療資源的有效方式,。必須充分利用政府資源,，借用醫(yī)保體系的引導(dǎo)將每個(gè)家庭納入分級(jí)診療的科學(xué)網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)基礎(chǔ)是分級(jí)診療的關(guān)鍵,，我們要把新型分級(jí)診療體系建成一個(gè)全面健康管理系統(tǒng),，要結(jié)合疾病預(yù)防、老齡關(guān)懷,、健康輔導(dǎo)等服務(wù),，使之成為一個(gè)人人離不開(kāi)的現(xiàn)代健康服務(wù)體系,。
二是加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和科研創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急。“事在人為”,，無(wú)論如何改革，一定數(shù)量的醫(yī)療隊(duì)伍是關(guān)鍵,。目前我國(guó)醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為762萬(wàn),，每萬(wàn)人醫(yī)師數(shù)為14.6人，這個(gè)數(shù)字在發(fā)達(dá)國(guó)家一般介于20~40之間,；每萬(wàn)人護(hù)士數(shù)為15.1人，發(fā)達(dá)國(guó)家一般介于50~100之間,。所以,，必須大力加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人員的培養(yǎng)，特別是將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入重點(diǎn)計(jì)劃,。
最近,，國(guó)家推出的“5+3”和“3+2”全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃就是一大舉措。另外,，相對(duì)于目前全球醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,，我國(guó)的醫(yī)學(xué)科研發(fā)展不盡如人意，這使得我們?cè)趪?guó)際醫(yī)療設(shè)備和藥品特別是專利藥,、仿制藥市場(chǎng)中處于被動(dòng)局面,。必須加大力度支持科研院校、藥企以創(chuàng)新精神開(kāi)發(fā)新型藥品和器材設(shè)備,。中國(guó)人的健康保障必須掌握在我們自己手里,。
三是公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制的全面改革。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回報(bào)和加大政府投入這三大改革后公立醫(yī)院將面臨一個(gè)全新的復(fù)雜局面,。一方面公立醫(yī)院要在公益性服務(wù)和市場(chǎng)化供給方面取得平衡，要制定科學(xué)的價(jià)格體系,，逐步落實(shí)按病種付費(fèi)等措施,；另一方面又要在內(nèi)部管理上調(diào)動(dòng)人員的積極性，在重新確定新的績(jī)效考核方法上下功夫,。公立醫(yī)院管理人員必須把提高服務(wù)質(zhì)量,、崇尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為自己的工作重心，再不能將提高收入總量作為工作目標(biāo),。
四是積極鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī),。到2013年，我國(guó)非公立醫(yī)院總數(shù)為11313所,，從業(yè)人員173.9萬(wàn)人,，政府優(yōu)先支持民辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,，把他們納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。對(duì)民辦和外資設(shè)立的營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展也應(yīng)給予支持,，這種特定的營(yíng)利性醫(yī)院完善了醫(yī)療體系結(jié)構(gòu),，可以為特殊人群提供必要的服務(wù)。另外,，還要密切關(guān)注新興市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療體系的影響,，主動(dòng)利用互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)等新平臺(tái)為醫(yī)改服務(wù)。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天,，尤其要關(guān)注醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和開(kāi)發(fā),，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，用大數(shù)據(jù)推動(dòng)大健康,。
五是建議盡快制定我國(guó)的《基本醫(yī)療法》,。必須結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情吸取世界范圍的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，盡快制定以《基本醫(yī)療法》為核心的法律體系,。依法治醫(yī)是保證我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的根本措施,。
總之，中國(guó)式醫(yī)改要建立的將是一個(gè)由政府主導(dǎo)的以公益為主,、多元并存,、公眾參與和人人享有的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系。（作者系吉林大學(xué)珠海學(xué)院文化理論研究所所長(zhǎng)）
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醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大事,，牽動(dòng)千家萬(wàn)戶，受到黨中央的高度重視,。2009年4月中央6號(hào)文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的發(fā)布,，標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)多年的試點(diǎn)運(yùn)行,，逐步推進(jìn),，已經(jīng)取得了重大階段性成果,，積累了成功的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)成了廣泛的共識(shí),，用中國(guó)式辦法解決世界性醫(yī)改難題的思路已經(jīng)清晰,。今天，我們有必要對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行深層理論梳理,，全面推進(jìn)新醫(yī)改向縱深發(fā)展,。
1 以藥補(bǔ)醫(yī)：新舊體制轉(zhuǎn)換中的怪胎
在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)公立醫(yī)院建設(shè),、員工工資和福利待遇由政府財(cái)政支付,；藥企的生產(chǎn)由國(guó)家計(jì)劃安排，價(jià)格實(shí)行微利原則,。在這種情況下,，醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用有個(gè)彈性缺口。為了彌補(bǔ)這一缺口,，國(guó)家出臺(tái)了“藥價(jià)加成”的政策,，即醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上可以附加一定比例（一般是15%），借以彌補(bǔ)醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用,。
改革初期,，政府財(cái)政逐漸減少對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助，主導(dǎo)思想是“多給政策少給錢”,，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的預(yù)算撥款呈下降趨勢(shì)，政府補(bǔ)貼所占醫(yī)院收入的比重從1983年的24.0%下降到2008年的10.6%,。但由于醫(yī)院的公立性質(zhì),，政府在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制上仍然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的低價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而此時(shí)在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域已全面實(shí)行了市場(chǎng)化改革,，藥品價(jià)格的市場(chǎng)機(jī)制已經(jīng)形成,。在這個(gè)充分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和不完備計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的雙重板塊擠壓下，一個(gè)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的怪胎在“藥價(jià)加成”的胚胎中誕生了,，并逐步演變?yōu)楦鞣N弊端的中心病灶,。
醫(yī)院在“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的政策鼓勵(lì)下,，將醫(yī)生的收入和使用藥品收入掛鉤,，不斷刺激醫(yī)務(wù)人員多用藥，用貴藥,，依靠藥品收入支撐醫(yī)院運(yùn)行的機(jī)制逐步形成,。關(guān)鍵問(wèn)題是，魔盒一旦打開(kāi),，魔力便一發(fā)不可收拾,。“藥價(jià)加成”本來(lái)是用于彌補(bǔ)醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi),，“以藥補(bǔ)醫(yī)”被默認(rèn)是因?yàn)樗巸r(jià)加成不僅要彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用，還要彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員因補(bǔ)助減少而失去的應(yīng)得報(bào)酬和福利待遇,。與此同時(shí),，藥品流通企業(yè)推波助瀾，選擇通過(guò)抬高藥價(jià)以便留出空間給醫(yī)務(wù)人員“回扣”的方法占有市場(chǎng),，惡性競(jìng)爭(zhēng),，甚至牟取暴利。一時(shí)間,，“醫(yī)藥代表”遍布醫(yī)院,，大行其道，甚至連一些國(guó)外知名藥企也卷入了這場(chǎng)不光彩的交易中,。
應(yīng)該指出,，這里“以藥補(bǔ)醫(yī)”的“藥”不僅指醫(yī)療處方中的藥品，還包括醫(yī)療耗材,，像血管支架,、骨科手術(shù)中的固定件以及牙科中的高值耗材等。醫(yī)生們像鼓勵(lì)用藥一樣向病人推薦這些耗材,。所以,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”實(shí)際上已經(jīng)成為醫(yī)院利用藥物和耗材謀利的合法機(jī)制的總稱。
這種“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制表面上看減輕了政府財(cái)政的負(fù)擔(dān),，形成醫(yī)院,、醫(yī)務(wù)人員和藥企三方都受益的格局，實(shí)際上卻扭曲了醫(yī)療過(guò)程,，導(dǎo)致資源的嚴(yán)重浪費(fèi),，醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，加重了社會(huì)和患者的負(fù)擔(dān),，惡化了醫(yī)患關(guān)系,，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，甚至滋生腐敗,，帶來(lái)了嚴(yán)重的社會(huì)后果,。
因此，全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”已勢(shì)在必行,，刻不容緩,。
2 提高勞務(wù)價(jià)值：醫(yī)務(wù)人員回歸職業(yè)尊嚴(yán)
與“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端相關(guān)聯(lián)的制度安排是我們醫(yī)藥體制中長(zhǎng)期存在的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的缺陷性低估。
在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員工資福利是國(guó)家包付的,。醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出在醫(yī)院是一種象征性的支付，即掛號(hào)費(fèi)，它并不代表醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,。在改革初期,，減少了對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，開(kāi)放了藥品和耗材的市場(chǎng)價(jià)格,，但卻嚴(yán)格限制醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的收費(fèi)價(jià)格提升,。在這種機(jī)制中醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)莫名其妙地被抽空了，如同一場(chǎng)游戲,，主角被邊緣化了,。
缺乏資金的醫(yī)院只能通過(guò)創(chuàng)收來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員工資和福利的缺失，而創(chuàng)收的渠道無(wú)非以藥補(bǔ)醫(yī),，以耗材補(bǔ)醫(yī),，以檢驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)，最后發(fā)展成個(gè)人收入和醫(yī)務(wù)人員的“業(yè)績(jī)”掛鉤,，形成一個(gè)混亂的價(jià)值鏈條,。
依據(jù)馬克思主義的勞動(dòng)價(jià)值理論，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)中,，不變資本投入分為兩部分,，即固定資產(chǎn)及原材料。固定資產(chǎn)（建筑,、設(shè)備等）的投入,，以折舊的形式攤?cè)氡酒诮?jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程，形成總價(jià)值的一部分,；另一部分不變資本則是藥品和耗材,，它是以進(jìn)貨價(jià)進(jìn)入總價(jià)值。這兩部分都以初期等值進(jìn)入總價(jià)值,，并不增加價(jià)值,。而醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的勞務(wù)付出才是真正的價(jià)值創(chuàng)造過(guò)程，是醫(yī)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中真正的價(jià)值增值部分,。
具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)務(wù)價(jià)值鏈條中,，最重要的不是藥品,、器材和檢驗(yàn)設(shè)施，而是醫(yī)務(wù)人員憑借所學(xué)知識(shí)和長(zhǎng)期工作所積累的寶貴經(jīng)驗(yàn),，并由此來(lái)決定患者應(yīng)做哪些檢驗(yàn),，進(jìn)而根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)真分析判斷病情，作出正確的診斷,，最后形成科學(xué)的治療方案,。這個(gè)過(guò)程不僅需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，還需要醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和道德關(guān)懷,，甚至還需要心理學(xué)知識(shí)的介入,。醫(yī)生一旦接診病人,，他就承擔(dān)了相應(yīng)的道義責(zé)任，其壓力可想而知,。
醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)過(guò)程是一個(gè)知識(shí)價(jià)值和精神價(jià)值雙重創(chuàng)造過(guò)程,，它應(yīng)在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)過(guò)程中得到實(shí)實(shí)在在的價(jià)值體現(xiàn)。它不僅不應(yīng)當(dāng)被忽略,，而且不應(yīng)該用其他迂回或變相的形式去實(shí)現(xiàn),。
所以，我們必須要在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的同時(shí),，合理提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào),。在現(xiàn)代醫(yī)療體制中，一名合格的醫(yī)務(wù)人員需要比其他行業(yè)人員接受更嚴(yán)格和更長(zhǎng)時(shí)間的正規(guī)教育,、實(shí)習(xí)實(shí)踐和助理過(guò)程,。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)就業(yè)人員比其他行業(yè)人員有更大的繼續(xù)教育的壓力,。根據(jù)國(guó)外的數(shù)據(jù),，西方國(guó)家醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)收入比社會(huì)平均職業(yè)收入一般要高出2倍~4倍。
只有通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革重構(gòu)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)價(jià)值鏈條,，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造,，才能恢復(fù)廣大醫(yī)務(wù)人員作為生命天使的職業(yè)尊嚴(yán)。
英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密在其《國(guó)富論》一書中指出：“我們把身體健康委托于醫(yī)生,，像這樣重大的信用,，決不能安然委托給卑微不足道的人，因此,，他們所得的報(bào)酬,，必須足以保持他們堪此重任所必要的社會(huì)地位。”
3 回歸公益：公立醫(yī)院的至善之道
新醫(yī)改必須確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得以實(shí)現(xiàn),。從我國(guó)目前的社會(huì)管理實(shí)踐來(lái)看,，公益和福利不同。福利是無(wú)償獲取,，我國(guó)公民從幼到老享受著廣泛的福利待遇,。僅從醫(yī)療保健方面來(lái)看，就包括公共衛(wèi)生的防疫系統(tǒng),、計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng),、特殊病種的補(bǔ)助和應(yīng)急救助等等。而公益性服務(wù)應(yīng)收取一定的費(fèi)用,，但不以營(yíng)利為目的,。公益性項(xiàng)目收費(fèi)的真正目的是限制對(duì)該服務(wù)的過(guò)度使用和濫用，同時(shí)，適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)也體現(xiàn)了消費(fèi)者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,，可以鼓勵(lì)消費(fèi)者的參與感和對(duì)服務(wù)過(guò)程的關(guān)注與監(jiān)督,。
公立醫(yī)院回歸公益的關(guān)鍵是政府投入必須到位。必須制定明確的規(guī)范和具體可行的指標(biāo)體系,、執(zhí)行程序，以確保哪些是政府必須承擔(dān)的,，不能含糊其辭,。
首先各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該有硬件建設(shè)的指標(biāo)體系，政府必須保證這部分投入,，不允許醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)法人的身份獲取銀行貸款搞建設(shè)。因?yàn)橐挥匈J款就要還本付息,，就必須創(chuàng)收獲利，難免會(huì)違背公益性的原則,；其次,，政府還應(yīng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)提升的機(jī)會(huì)予以經(jīng)費(fèi)支持；最后,，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的合理性虧損要兜底,，對(duì)結(jié)余要監(jiān)督核轉(zhuǎn)。對(duì)公立醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生的建設(shè)性貸款和債務(wù),，應(yīng)該在審計(jì)完成后由政府贖回,。為了保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，凡涉及產(chǎn)權(quán)改制和合作的,一定要慎重行事,。
4 走一條適合國(guó)情的醫(yī)改之路
人們會(huì)問(wèn),，為什么醫(yī)療體制總是在改革中？為什么醫(yī)改在全世界都很難,？這是因?yàn)獒t(yī)療制度牽涉每個(gè)人,、每個(gè)家庭。既涉及政府,、個(gè)人和企業(yè)之間利益關(guān)系的合理性,，又要顧及社會(huì)資源的高效利用，不至于浪費(fèi)和濫用,。
最重要的是，醫(yī)療制度之所以需要不斷改革,，是因?yàn)樵诮裉斓氖澜纾t(yī)療體制涉及人的基本權(quán)利——健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。“沒(méi)有全民健康,，就沒(méi)有全面小康”，習(xí)近平總書記一語(yǔ)中的,，道出了人民大眾健康與實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的內(nèi)在關(guān)系,。
確立醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)公平性原則
縱觀現(xiàn)代世界各國(guó)的醫(yī)療保障體制，無(wú)論差異多大,，一個(gè)總的原則是政府,、社會(huì)（包括企業(yè)、團(tuán)體,、機(jī)構(gòu)等）和個(gè)人共同參與、共同負(fù)擔(dān)（除古巴,、英國(guó),、朝鮮等少數(shù)國(guó)家外）是總趨勢(shì),，區(qū)別在于各自承擔(dān)的比例。
從我國(guó)目前情況來(lái)看,，政府加大投入是問(wèn)題的關(guān)鍵,。雖然2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，財(cái)政投入逐年有所回升,，但規(guī)模仍然不夠大,，細(xì)算起來(lái),，如果考慮到人口增長(zhǎng)、貨幣貶值,、物價(jià)增長(zhǎng)等因素,，政府支出的增長(zhǎng)仍不足以支撐改革的需求。
統(tǒng)計(jì)顯示,，到2013年,，全國(guó)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總支出為31661.5億元人民幣，占GDP的5.6%,。這個(gè)比例和世界其他地區(qū)比較,，的確顯得偏低。這個(gè)數(shù)字在美國(guó)是17%,，歐洲國(guó)家大多是10%左右,，其他中等發(fā)達(dá)國(guó)家也都在8%~9%之間,。問(wèn)題是，在這個(gè)總支出中我國(guó)的分配比例大約是三個(gè)三分之一,，即國(guó)家,、社會(huì)和個(gè)人各占三分之一,，分別是30.1%,；36.0%和33.9%，實(shí)際上,，是個(gè)人和社會(huì)占到70%,，國(guó)家占30%。這里個(gè)人的三分之一在我國(guó)目前社會(huì)財(cái)富分配中貧富差距懸殊的情況下實(shí)在有失公平,。
可喜的是,，我國(guó)目前的醫(yī)保體制正在大踏步地向更公平的方向邁進(jìn)。到2014年年底,，政府財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已提高到380元,。城鄉(xiāng)二元制的不公平現(xiàn)象正在逐步消除。
今天,，新醫(yī)改進(jìn)入關(guān)鍵階段，能否在5~10年間將政府在衛(wèi)生事業(yè)總支出的比例提升到50%左右,？使醫(yī)療總費(fèi)用占GDP總量的5.6%提高到目前中等發(fā)達(dá)國(guó)家的8%~9%,？同時(shí)，應(yīng)制定具體措施保證增加的經(jīng)費(fèi)側(cè)重于農(nóng)村地區(qū),，側(cè)重于解決貧困人群醫(yī)療保障,，比如撥出專項(xiàng)資金加大支持建立健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。
加強(qiáng)管理讓政府投入物盡其用
通過(guò)加強(qiáng)管理,，確保改革后新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制高效運(yùn)轉(zhuǎn),，確保政府投入適得其所，物盡其用,。
一是建立新型的覆蓋全民的分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò),。科學(xué)全面的分級(jí)診療是合理配備醫(yī)療資源的有效方式,。必須充分利用政府資源,，借用醫(yī)保體系的引導(dǎo)將每個(gè)家庭納入分級(jí)診療的科學(xué)網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)基礎(chǔ)是分級(jí)診療的關(guān)鍵,，我們要把新型分級(jí)診療體系建成一個(gè)全面健康管理系統(tǒng),，要結(jié)合疾病預(yù)防、老齡關(guān)懷,、健康輔導(dǎo)等服務(wù),，使之成為一個(gè)人人離不開(kāi)的現(xiàn)代健康服務(wù)體系,。
二是加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和科研創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急。“事在人為”,，無(wú)論如何改革，一定數(shù)量的醫(yī)療隊(duì)伍是關(guān)鍵,。目前我國(guó)醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為762萬(wàn),，每萬(wàn)人醫(yī)師數(shù)為14.6人，這個(gè)數(shù)字在發(fā)達(dá)國(guó)家一般介于20~40之間,；每萬(wàn)人護(hù)士數(shù)為15.1人，發(fā)達(dá)國(guó)家一般介于50~100之間,。所以,，必須大力加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人員的培養(yǎng)，特別是將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入重點(diǎn)計(jì)劃,。
最近,，國(guó)家推出的“5+3”和“3+2”全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃就是一大舉措。另外,，相對(duì)于目前全球醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,，我國(guó)的醫(yī)學(xué)科研發(fā)展不盡如人意，這使得我們?cè)趪?guó)際醫(yī)療設(shè)備和藥品特別是專利藥,、仿制藥市場(chǎng)中處于被動(dòng)局面,。必須加大力度支持科研院校、藥企以創(chuàng)新精神開(kāi)發(fā)新型藥品和器材設(shè)備,。中國(guó)人的健康保障必須掌握在我們自己手里,。
三是公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制的全面改革。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回報(bào)和加大政府投入這三大改革后公立醫(yī)院將面臨一個(gè)全新的復(fù)雜局面,。一方面公立醫(yī)院要在公益性服務(wù)和市場(chǎng)化供給方面取得平衡，要制定科學(xué)的價(jià)格體系,，逐步落實(shí)按病種付費(fèi)等措施,；另一方面又要在內(nèi)部管理上調(diào)動(dòng)人員的積極性，在重新確定新的績(jī)效考核方法上下功夫,。公立醫(yī)院管理人員必須把提高服務(wù)質(zhì)量,、崇尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為自己的工作重心，再不能將提高收入總量作為工作目標(biāo),。
四是積極鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī),。到2013年，我國(guó)非公立醫(yī)院總數(shù)為11313所,，從業(yè)人員173.9萬(wàn)人,，政府優(yōu)先支持民辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,，把他們納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。對(duì)民辦和外資設(shè)立的營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展也應(yīng)給予支持,，這種特定的營(yíng)利性醫(yī)院完善了醫(yī)療體系結(jié)構(gòu),，可以為特殊人群提供必要的服務(wù)。另外,，還要密切關(guān)注新興市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療體系的影響,，主動(dòng)利用互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)等新平臺(tái)為醫(yī)改服務(wù)。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天,，尤其要關(guān)注醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和開(kāi)發(fā),，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，用大數(shù)據(jù)推動(dòng)大健康,。
五是建議盡快制定我國(guó)的《基本醫(yī)療法》,。必須結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情吸取世界范圍的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，盡快制定以《基本醫(yī)療法》為核心的法律體系,。依法治醫(yī)是保證我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的根本措施,。
總之，中國(guó)式醫(yī)改要建立的將是一個(gè)由政府主導(dǎo)的以公益為主,、多元并存,、公眾參與和人人享有的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)體系。（作者系吉林大學(xué)珠海學(xué)院文化理論研究所所長(zhǎng)）
