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朱步樓

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隨著醫(yī)改進入攻堅期和深水區(qū),，體制機制性矛盾集中顯現(xiàn),，各方面問題交織疊加，必須聚焦重點協(xié)同發(fā)力,。從世界各國醫(yī)改經(jīng)驗和我國醫(yī)改目標及現(xiàn)實需求來看,，建立分級診療制度是“牛鼻子”，對深化醫(yī)改具有牽一發(fā)而動全身的牽引和推動作用,。構(gòu)建分級診療制度，重構(gòu)“上下聯(lián)動,、分工協(xié)作”的醫(yī)療服務體系,，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的內(nèi)在要求,，是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,、提高醫(yī)療資源利用率的重要抓手，是解決大醫(yī)院患者扎堆,、緩解“看病難,、看病貴”問題的有效路徑。

僅靠行政手段強推
無法成功
建立分級診療制度,，旨在引導合理就醫(yī)流向,，形成有序的診療模式。如果僅靠行政手段強制推行,，患者不愿去,，基層機構(gòu)接不住，必定無法成功,。要統(tǒng)籌解決好基層機構(gòu)服務能力和服務模式不適應,、醫(yī)保付費和醫(yī)療價格政策不配套、醫(yī)療機構(gòu)之間信息不共享等問題,，多措并舉,，打好“組合拳”。
一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,。要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設(shè),，制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在增加資源總量的同時,，優(yōu)化資源配置,，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促進城鄉(xiāng)之間,、區(qū)域之間協(xié)調(diào)發(fā)展,。進一步明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務范圍，建立科學合理的分級分工協(xié)作機制,，推進接續(xù)性醫(yī)療服務體系建設(shè),。同時，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu),，大力發(fā)展兒童,、精神、傳染等資源緊缺的?？漆t(yī)療機構(gòu),，加快發(fā)展康復、護理,、臨終關(guān)懷等長期照護機構(gòu),，強化公立醫(yī)院的保基本職能,，為分級診療制度建設(shè)提供強有力的醫(yī)療服務支撐體系,。
二是提升基層醫(yī)療服務能力，轉(zhuǎn)變基層服務模式,。建立分級診療制度最大的一塊短板是基層服務能力薄弱,，群眾到基層看病不放心，所以大病小病都跑到大醫(yī)院,。因此,，要著力補短板，加大對基層的財政投入,，支持社會力量辦醫(yī),，新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點投向農(nóng)村和城市社區(qū)，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化,、規(guī)范化建設(shè),。強化全科醫(yī)生培養(yǎng)和基層醫(yī)生培訓，提升基層機構(gòu)醫(yī)療服務能力,，為城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)創(chuàng)造條件,。
推廣基層機構(gòu)簽約服務模式，建立全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民以家庭為單位的契約服務關(guān)系，由全科醫(yī)生和健康服務團隊負責簽約居民的初診,、分診和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào),，并提供方便可及的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和全程健康管理,，促進基層首診可持續(xù)發(fā)展,，增強基層機構(gòu)對群眾的貼近度和吸引力。
三是建立城鄉(xiāng)縱向醫(yī)療聯(lián)合體,，暢通“雙向轉(zhuǎn)診”渠道,。積極推進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向聯(lián)合，以城市大型醫(yī)療機構(gòu)為龍頭,，以縱向醫(yī)療資源整合為重點,，積極發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，以信息化手段和合理補償機制,，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務資源共享,；以縣級公立醫(yī)院為龍頭，以人,、財,、物、服務,、信息,、管理一體化為核心，探索實施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務體系一體化改革,，建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制。制定完善雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范,，改革公立醫(yī)院利益分配機制,，建立二級、三級醫(yī)院與基層機構(gòu)的便捷轉(zhuǎn)診通道,。進一步完善基本藥物制度,，為基層就診和轉(zhuǎn)至基層治療的患者提供必要的藥品保障。
四是注重政策引導,，充分發(fā)揮醫(yī)保和價格等杠桿作用,。完善醫(yī)保和價格等方面的政策，引導群眾“小病到社區(qū),、大病到醫(yī)院,、康復回社區(qū)”。進一步改革醫(yī)保支付政策,，健全完善參保對象實行基層首診的相關(guān)規(guī)定,，合理拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷差距，醫(yī)保支付進一步向基層傾斜，促進患者有序就醫(yī),，提高醫(yī)療服務效率,。同時，按照醫(yī)院不同等級,，合理確定慢性病治療,、康復和護理醫(yī)療服務價格梯度，吸引患者就近,、優(yōu)先選擇基層就診,。
五是加強衛(wèi)生信息化建設(shè)，為分級診療提供有力支撐,。盡快實現(xiàn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)全覆蓋,，加強衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，以電子健康檔案和電子病歷為樞紐,，將各項業(yè)務系統(tǒng)整合,、聯(lián)通起來，支持預約掛號,、雙向轉(zhuǎn)診,、遠程會診、醫(yī)保費用結(jié)算等,。加快發(fā)展遠程醫(yī)療,，積極探索“基層檢查、上級診斷”等有效模式,，推動大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間互聯(lián)互通,、信息共享。
單兵突進難奏效
形成合力易攻堅
分級診療涉及面廣,、政策性強,，看似在“分”，實質(zhì)在“整”,，單兵突進難以奏效,。這是一項系統(tǒng)工程，必須統(tǒng)籌各方力量,，密切配合,、齊心協(xié)力、共同推進,，才能有效攻堅克難,。
完善分級診療模式，必須醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯(lián)動改革。醫(yī)療是根本，醫(yī)保是基礎(chǔ),，醫(yī)藥是關(guān)鍵,，三者具有很強的關(guān)聯(lián)性。建立分級診療制度,，必須堅持“三醫(yī)”聯(lián)動改革,，使醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)保相互銜接,、相互促進，讓醫(yī)療服務能夠大醫(yī)院放得下,、基層機構(gòu)接得住,、老百姓信得過。
破解基層人才短缺難題,，必須多渠道發(fā)力,、重心下移。當前,，影響分級診療的主要矛盾是基層人才問題,，全科醫(yī)生數(shù)量不足，高水平全科醫(yī)生嚴重短缺,，這也是群眾不放心就醫(yī),、影響基層首診的重要原因。而人才培養(yǎng)有個過程,，同時還有一個如何讓高水平人才留得住,、干得好的問題。這就需要綜合施策,，形成有效的人才培養(yǎng),、引進、使用和激勵約束機制,。通過規(guī)范化培訓、轉(zhuǎn)崗培訓和定向培養(yǎng)等多種方式,，加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè),，提高基層醫(yī)務人員素質(zhì)和技能。進一步完善政策措施,，鼓勵醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè),，定期開展診療活動，把更多的人才引向基層,。加快推進人事薪酬制度改革,，合理提高醫(yī)務人員待遇，適度拉開收入分配差距，激發(fā)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè),、提高技能,、服務基層和群眾的積極性。
實施全過程健康管理,，必須辦醫(yī),、行醫(yī)、就醫(yī)觀念協(xié)同轉(zhuǎn)變,。構(gòu)建分級診療制度,，就是要改變“重醫(yī)輕防”，使之成為一個全面健康管理系統(tǒng),，致力于提高全民健康水平,。隨著人口老齡化和現(xiàn)代疾病譜的變化，慢病種類越來越多,，患病人群不斷增加,，亟需實施融預防、治療,、康復,、健康促進于一體的全過程健康管理，這既涉及到“醫(yī)”,，也涉及到“患”,，需要辦醫(yī)、行醫(yī),、就醫(yī)等各方的共同努力,。從政府辦醫(yī)角度看，要更加重視預防治未病,，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”管理健康,，推動專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)院之間的協(xié)作,，實現(xiàn)功能互補,、防治結(jié)合。從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)角度看,，要以全面健康管理為目標,，通過契約服務的方式，為居民提供連續(xù),、安全,、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和慢性病管理。從患者角度看,，要提升對疾病防治知識和醫(yī)學科學的認識,，改變傳統(tǒng)就醫(yī)習慣,，合理選擇就診機構(gòu)，加強自我健康管理與促進,。（作者單位：江蘇省人民政府）

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分級診療看似在分實質(zhì)在整

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