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朱步樓

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隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū),，體制機(jī)制性矛盾集中顯現(xiàn)，各方面問(wèn)題交織疊加,，必須聚焦重點(diǎn)協(xié)同發(fā)力,。從世界各國(guó)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)醫(yī)改目標(biāo)及現(xiàn)實(shí)需求來(lái)看，建立分級(jí)診療制度是“牛鼻子”,，對(duì)深化醫(yī)改具有牽一發(fā)而動(dòng)全身的牽引和推動(dòng)作用,。構(gòu)建分級(jí)診療制度，重構(gòu)“上下聯(lián)動(dòng),、分工協(xié)作”的醫(yī)療服務(wù)體系,，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在要求,，是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,、提高醫(yī)療資源利用率的重要抓手，是解決大醫(yī)院患者扎堆,、緩解“看病難,、看病貴”問(wèn)題的有效路徑。

僅靠行政手段強(qiáng)推
無(wú)法成功
建立分級(jí)診療制度，旨在引導(dǎo)合理就醫(yī)流向,，形成有序的診療模式,。如果僅靠行政手段強(qiáng)制推行，患者不愿去,，基層機(jī)構(gòu)接不住,，必定無(wú)法成功。要統(tǒng)籌解決好基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)模式不適應(yīng),、醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)療價(jià)格政策不配套,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不共享等問(wèn)題，多措并舉,，打好“組合拳”,。
一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,。要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),，制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在增加資源總量的同時(shí),，優(yōu)化資源配置,，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促進(jìn)城鄉(xiāng)之間,、區(qū)域之間協(xié)調(diào)發(fā)展,。進(jìn)一步明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)范圍，建立科學(xué)合理的分級(jí)分工協(xié)作機(jī)制,，推進(jìn)接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),。同時(shí)，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu),，大力發(fā)展兒童,、精神、傳染等資源緊缺的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu),，加快發(fā)展康復(fù)、護(hù)理,、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu),，強(qiáng)化公立醫(yī)院的保基本職能,，為分級(jí)診療制度建設(shè)提供強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)支撐體系,。
二是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變基層服務(wù)模式,。建立分級(jí)診療制度最大的一塊短板是基層服務(wù)能力薄弱,，群眾到基層看病不放心,，所以大病小病都跑到大醫(yī)院。因此,，要著力補(bǔ)短板,，加大對(duì)基層的財(cái)政投入，支持社會(huì)力量辦醫(yī),，新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向農(nóng)村和城市社區(qū),，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè),。強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)和基層醫(yī)生培訓(xùn),，提升基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，為城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)創(chuàng)造條件,。
推廣基層機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式,，建立全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民以家庭為單位的契約服務(wù)關(guān)系，由全科醫(yī)生和健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)簽約居民的初診,、分診和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，并提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù),、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理,，促進(jìn)基層首診可持續(xù)發(fā)展，增強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)對(duì)群眾的貼近度和吸引力,。
三是建立城鄉(xiāng)縱向醫(yī)療聯(lián)合體,，暢通“雙向轉(zhuǎn)診”渠道。積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向聯(lián)合,，以城市大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭,，以縱向醫(yī)療資源整合為重點(diǎn)，積極發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體,，以信息化手段和合理補(bǔ)償機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源共享；以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭,，以人,、財(cái)、物,、服務(wù),、信息、管理一體化為核心,，探索實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系一體化改革,，建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。制定完善雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范,，改革公立醫(yī)院利益分配機(jī)制,，建立二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的便捷轉(zhuǎn)診通道。進(jìn)一步完善基本藥物制度,，為基層就診和轉(zhuǎn)至基層治療的患者提供必要的藥品保障,。
四是注重政策引導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)保和價(jià)格等杠桿作用,。完善醫(yī)保和價(jià)格等方面的政策,，引導(dǎo)群眾“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院,、康復(fù)回社區(qū)”,。進(jìn)一步改革醫(yī)保支付政策，健全完善參保對(duì)象實(shí)行基層首診的相關(guān)規(guī)定,，合理拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷差距,，醫(yī)保支付進(jìn)一步向基層傾斜，促進(jìn)患者有序就醫(yī),，提高醫(yī)療服務(wù)效率,。同時(shí)，按照醫(yī)院不同等級(jí),，合理確定慢性病治療,、康復(fù)和護(hù)理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格梯度，吸引患者就近,、優(yōu)先選擇基層就診,。
五是加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，為分級(jí)診療提供有力支撐,。盡快實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全覆蓋,，加強(qiáng)衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，以電子健康檔案和電子病歷為樞紐,，將各項(xiàng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)整合,、聯(lián)通起來(lái)，支持預(yù)約掛號(hào),、雙向轉(zhuǎn)診,、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等,。加快發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療,，積極探索“基層檢查、上級(jí)診斷”等有效模式,，推動(dòng)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通,、信息共享。
單兵突進(jìn)難奏效
形成合力易攻堅(jiān)
分級(jí)診療涉及面廣,、政策性強(qiáng),，看似在“分”,，實(shí)質(zhì)在“整”，單兵突進(jìn)難以奏效,。這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,，必須統(tǒng)籌各方力量，密切配合,、齊心協(xié)力,、共同推進(jìn)，才能有效攻堅(jiān)克難,。
完善分級(jí)診療模式,，必須醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,。醫(yī)療是根本，醫(yī)保是基礎(chǔ),，醫(yī)藥是關(guān)鍵,，三者具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。建立分級(jí)診療制度,，必須堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,，使醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)保相互銜接,、相互促進(jìn),，讓醫(yī)療服務(wù)能夠大醫(yī)院放得下,、基層機(jī)構(gòu)接得住、老百姓信得過(guò),。
破解基層人才短缺難題,，必須多渠道發(fā)力、重心下移,。當(dāng)前,，影響分級(jí)診療的主要矛盾是基層人才問(wèn)題，全科醫(yī)生數(shù)量不足,，高水平全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺,，這也是群眾不放心就醫(yī)、影響基層首診的重要原因,。而人才培養(yǎng)有個(gè)過(guò)程,，同時(shí)還有一個(gè)如何讓高水平人才留得住、干得好的問(wèn)題,。這就需要綜合施策,，形成有效的人才培養(yǎng),、引進(jìn)、使用和激勵(lì)約束機(jī)制,。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn),、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和定向培養(yǎng)等多種方式，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),，提高基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和技能,。進(jìn)一步完善政策措施，鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，定期開展診療活動(dòng),，把更多的人才引向基層。加快推進(jìn)人事薪酬制度改革,，合理提高醫(yī)務(wù)人員待遇,，適度拉開收入分配差距，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè),、提高技能,、服務(wù)基層和群眾的積極性。
實(shí)施全過(guò)程健康管理,，必須辦醫(yī),、行醫(yī)、就醫(yī)觀念協(xié)同轉(zhuǎn)變,。構(gòu)建分級(jí)診療制度,，就是要改變“重醫(yī)輕防”，使之成為一個(gè)全面健康管理系統(tǒng),，致力于提高全民健康水平,。隨著人口老齡化和現(xiàn)代疾病譜的變化，慢病種類越來(lái)越多,，患病人群不斷增加,，亟需實(shí)施融預(yù)防、治療,、康復(fù),、健康促進(jìn)于一體的全過(guò)程健康管理，這既涉及到“醫(yī)”,，也涉及到“患”,，需要辦醫(yī)、行醫(yī),、就醫(yī)等各方的共同努力,。從政府辦醫(yī)角度看，要更加重視預(yù)防治未病,，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”管理健康,，推動(dòng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ),、防治結(jié)合,。從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)角度看，要以全面健康管理為目標(biāo),，通過(guò)契約服務(wù)的方式,，為居民提供連續(xù)、安全,、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和慢性病管理,。從患者角度看，要提升對(duì)疾病防治知識(shí)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí),，改變傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣,，合理選擇就診機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)自我健康管理與促進(jìn),。（作者單位：江蘇省人民政府）

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