一號人物：ACEI(血管緊張素轉化酶抑制劑)

        一號代表：依那普利,、卡托普利、苯那普利,、賴諾普利等

        ACEI是通過競爭性抑制ACE(血管緊張素轉化酶)發(fā)揮降壓作用的一類藥物,。自20世紀80年代上市以來，大量循證醫(yī)學證據顯示,，該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用,，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應用范圍成為高血壓治療的基石之一。

        雖然ACEI具有良好的耐受性,，但仍可能出現罕見且危險的不良反應,，其禁忌證如下：

        (1)絕對禁忌癥：

        ①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育,，育齡女性使用ACEI時應采取避孕措施;計劃妊娠的女性應避免使用ACEI;

        ②血管神經性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴重不良反應,，危險性大;臨床一旦懷疑血管神經性水腫,，患者應終身避免使用ACEI;

        ③雙側腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷;

        ④高鉀血癥(>6.0 mmol/L)：ACEI抑制醛固酮的分泌導致血鉀濃度的升高，較常見于慢性心力衰竭,、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯用保鉀利尿劑的患者,。

        (2)相對禁忌癥：

        ①血肌酐水平顯著升高(>265 μmol/L);

        ②高鉀血癥(>5.5 mmol/L);

        ③有癥狀的低血壓(<90 mmHg)，多見于心力衰竭,，血容量不足等RAAS激活的患者;

        ④有妊娠可能的女性;

        ⑤左室流出道梗阻的患者。

        臨床用藥注意事項

        (1)盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓,，同時避免使用影響降壓效果的藥物,，如大部分非甾體抗炎藥(其中阿司匹林劑量≥300 mg時)、激素等;

        (2)應用ACEI治療前應檢測血鉀,、血肌酐以及估算腎小球濾過率(eGFR),，給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下,，逐漸上調至標準劑量;治療2~4周后應評價療效并復查血鉀,、血肌酐與eGFR，若發(fā)現血鉀升高(>5.5 mmol/L),、eGFR降低> 30% 或血肌酐增高> 30% 以上,，應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥;

        (3)出現干咳,、低血壓等不良反應時應積極處理,，避免引起患者治療依從性的下降;

        (4)若單藥治療血壓控制不佳時，則應考慮加量或采用聯合治療方案,，禁止ACEI與ARB聯合使用,。

        二號人物：ARB(血管緊張素受體阻滯劑)

        二號代表：氯沙坦、纈沙坦,、坎地沙坦等

        ARB是繼ACEI后對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物,。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無ACEI的干咳,、血管緊張性水腫等不良反應,，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物,，在臨床得到了廣泛應用,。

        ARB除降壓外，還具有心血管,、腎臟保護及改善糖代謝的作用,，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫,、冠心病,、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿,、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者,，在臨床中也應注意其不良反應及禁忌證。

        禁忌癥：

        (1)ARB可致畸,，禁止用于妊娠高血壓患者;

        (2)ARB擴張腎小球出球小動脈,，導致腎小球濾過率(GFR)下降，肌酐水平升高,，血鉀升高,，因此高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用ARB。

        注意事項：

        (1)因ARB擴張腎小球出球小動脈>擴張腎小球入球小動脈,，腎小球濾過壓下降,，腎功能減退、GFR下降,、血肌酐和血鉀水平升高,。因此，對慢性腎臟病(chronic kidney disease,，CKD)4期或5期患者,，ARB初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化;血肌酐水平≥3 mg/dl 者,，慎用ARB;

        (2)單側腎動脈狹窄患者使用ARB應注意患側及健側腎功能變化;

        (3)急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者,，先從小劑量ARB起始(約常規(guī)劑量的1/2)，避免首過低血壓反應,，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量;

        (4)對有高鉀血癥和腎損傷的患者,，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質激素受體拮抗劑;

        (5)ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI,，但仍有極少數患者出現咳嗽,。

        三號人物：CCB(鈣通道阻滯劑)

        三號代表：維拉帕米、硝苯地平,、地爾硫卓等

        CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段,、各種類型的高血壓患者，療效的個體差異較小,，但由于其藥理作用,，也具有相應的禁忌證、不良反應和注意事項,，現總結如下：

        禁忌癥：

        (1)二氫吡啶類CCB：明確的血管擴張作用,，短中效的CCB 在降壓的同時會出現反射性心率加快,，相對禁用于高血壓合并快速性心律失常患者;

        (2)非二氫吡啶類CCB：由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌,、竇房結功能,、房室傳導的負性肌力和負性傳導作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導阻滯患者,，并相對禁用于心力衰竭患者,。

        注意事項：

        (1)由于CCB 擴張血管降壓，必然出現反射性交感激活,、心率加快,、血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長效制劑,，其降壓平穩(wěn)持久有效,，不良反應小，患者耐受性好,、依從性高;

        (2)硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負性肌力作用,，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者;

        (3)非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用,，存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫卓,。同時非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全,。