□本報(bào)記者 葉龍杰□
安徽省阜陽市阜南縣的按人頭總額預(yù)算包干改革,，倒逼縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)共同體在如何分配病人上打算盤,，促使他們將掙錢的沖動(dòng)轉(zhuǎn)化為省錢的自覺，同時(shí)激活農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。雖然只是涉及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn),，但“小試驗(yàn)田”也長(zhǎng)出了“大莊稼”,。
醫(yī)保基金吃緊
付費(fèi)方式改變了
2015年,，安徽省被國(guó)務(wù)院確定為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省,。該省提出以城市醫(yī)聯(lián)體、?？茖２♂t(yī)聯(lián)體,、縣域醫(yī)共體等形式推進(jìn)分級(jí)診療。安徽省醫(yī)改辦,、省衛(wèi)生計(jì)生委,、省人社廳等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，選擇15個(gè)縣作為首批試點(diǎn),。去年4月～5月,，各試點(diǎn)縣全部啟動(dòng)運(yùn)行。
阜南縣作為試點(diǎn)縣,，分別以縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣第三醫(yī)院為龍頭單位,，各自包干數(shù)量不等的鄉(xiāng)鎮(zhèn),，組建3個(gè)醫(yī)共體。“阜南縣人民醫(yī)院分到了3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),，都緊鄰阜陽市市區(qū),。”阜南縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳雷說，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民習(xí)慣到阜陽市看病,，該院牽頭的第一醫(yī)共體也就承擔(dān)起了將病人“拉回”縣內(nèi)的重任,。
作為人口大縣,，阜南縣的總?cè)丝诔^170萬，其中絕大部分人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（當(dāng)?shù)匾淹瓿舍t(yī)保整合,，歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門管理）,。2016年，按照人均540元的籌資標(biāo)準(zhǔn),，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一年的基金總量超過8億元,。“在以前，這些錢超過40%跟隨病人流向縣域外,。”阜南縣衛(wèi)生計(jì)生委主任莊文普曾為此撓頭,。
科室不健全、醫(yī)療服務(wù)能力與群眾的期望值有差距……但對(duì)阜南縣域內(nèi)的醫(yī)院而言,，這些都不是問題,。“畢竟人口基數(shù)大、病人多,，衛(wèi)生院看小病,，縣醫(yī)院看中等程度的病都可以‘吃飽’，就沒有動(dòng)力去琢磨如何讓大病不出縣,。”一位當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生官員說,。
根據(jù)醫(yī)共體的制度安排，醫(yī)?；饘?duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)算包干,，將合理數(shù)量的人頭費(fèi)預(yù)算給醫(yī)共體,，超支原則不補(bǔ),，結(jié)余全部留用。由醫(yī)共體全面負(fù)責(zé)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院服務(wù)的直接提供,、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補(bǔ)償方案規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷,，縣外住院病人（含大病保險(xiǎn)享受者）的報(bào)銷也從總預(yù)算中支付。
阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人楊曉波認(rèn)為,，這種支付方式相當(dāng)于讓醫(yī)共體對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的健康負(fù)責(zé),。“居民越少生病，生病后越早治,，醫(yī)共體能夠省下的錢也就越多,。”
醫(yī)共體有內(nèi)在驅(qū)動(dòng)
吸引患者回流
根據(jù)安徽省新農(nóng)合管理平臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，阜南縣縣外轉(zhuǎn)診患者主要流向合肥,、武漢,、上海、北京,、阜陽,、江蘇和蚌埠,，主要流出病種依次為心腦血管疾病、婦產(chǎn)科疾病,、骨科疾病以及惡性腫瘤,。陳雷表示，當(dāng)前阜南縣沒有嚴(yán)格的分級(jí)轉(zhuǎn)診限制,，“因此要留住患者只能靠提升醫(yī)療服務(wù)能力,，否則患者就會(huì)用腳投票”。
該院采取“送出去,、請(qǐng)進(jìn)來”的辦法,，提升腫瘤治療、心臟介入等技術(shù)能力,，盡量將可以留在縣域內(nèi)的患者吸引回醫(yī)院,。去年，該院門急診總量,、住院總?cè)舜尉仍黾恿?/5,。“只要縣醫(yī)院的能力跟得上，患者還是愿意就近看病,。”陳雷說,。
縣城居民陳輝的父親患有肺癌，兩年來花了40多萬元,，家庭自負(fù)20多萬元,，現(xiàn)在已經(jīng)沒辦法借到錢。陳輝說,，當(dāng)時(shí)阜南縣內(nèi)的醫(yī)院都沒有腫瘤科,，只能選擇到外地醫(yī)院看病。“得知縣人民醫(yī)院有腫瘤科可以開展化療之后,，我就將父親送了過來,。”
在吸引一些重癥患者回流的同時(shí)，阜南縣人民醫(yī)院也開始將一部分患者往下送,。“比如普外科,、普內(nèi)科的常見病，完全可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決,。幫助衛(wèi)生院提升醫(yī)療服務(wù)能力,，醫(yī)共體還能節(jié)約醫(yī)保基金,。”陳雷說,。
在阜南縣柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民李英接受了子宮全切術(shù),，恢復(fù)良好,，預(yù)計(jì)全部醫(yī)療花費(fèi)為2258元,，其中新農(nóng)合可以報(bào)銷1807元。“衛(wèi)生院新裝修完的手術(shù)室條件很好,，而且主刀醫(yī)生是縣醫(yī)院派下來的,，我放心。”李英說,，“我知道柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是第一醫(yī)共體成員,。衛(wèi)生院離家近，方便家人前來照顧,，個(gè)人自負(fù)也不多,，才451元。”
對(duì)李英這樣的子宮全切術(shù)患者,，阜南縣人民醫(yī)院曾經(jīng)調(diào)出具體案例進(jìn)行對(duì)比：某位患者在省級(jí)醫(yī)院接受同樣的手術(shù)花了13585元,，另一位患者在市級(jí)醫(yī)院花了9784元，還有一位患者在縣人民醫(yī)院花了6127元,。
柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長(zhǎng)郭春輝告訴記者,，自從加入醫(yī)共體之后，阜南縣人民醫(yī)院就加大了對(duì)衛(wèi)生院的支持力度,，專門派遣醫(yī)療隊(duì)下沉長(zhǎng)期坐診,，合作共建手術(shù)室，不僅帶動(dòng)了兒科等科室的發(fā)展,，當(dāng)前衛(wèi)生院還能開展膽囊切除,、闌尾切除、子宮全切等手術(shù),，方便周邊農(nóng)民看病,。
重搭利益分配機(jī)制
觀念轉(zhuǎn)變也要跟進(jìn)
據(jù)阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，柴集鎮(zhèn)2014年縣外住院補(bǔ)償為2475人次,，2015年為2055人次,，同比下降16.97%,。而在第一醫(yī)共體所轄的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),，2014年縣外住院補(bǔ)償合計(jì)為7638人次，2015年合計(jì)為6726人次,，同比下降13.56%,。
“阜南縣人民醫(yī)院通過幫助衛(wèi)生院發(fā)展，將一部分原本會(huì)到縣域外就醫(yī)的患者留了下來,。”陳雷說,，阜南縣人民醫(yī)院也是贏家，2014年,，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在縣人民醫(yī)院住院患者為1393人次,，2015年為2353人次,，同比上升70%。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì),，截至去年年底,，阜南縣人民醫(yī)院牽頭的第一醫(yī)共體共結(jié)余近千萬元。
根據(jù)安徽省的指導(dǎo)意見,，醫(yī)共體縣級(jí)牽頭醫(yī)院原則上按50%,、55%、60%的3個(gè)待遇檔次分享轄區(qū)內(nèi)的包干結(jié)余資金,；醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原則上按30%,、35%、40%的3個(gè)待遇檔次分享轄區(qū)內(nèi)的結(jié)余資金,，每個(gè)檔次分別對(duì)應(yīng)考核得分,，得分越高，待遇檔次也越高,。
安徽省要求,，預(yù)算內(nèi)包干結(jié)余資金總量還須拿出10%，用于村衛(wèi)生室為醫(yī)共體提供簽約服務(wù)和簽約轉(zhuǎn)診等工作的績(jī)效考核和分配,。根據(jù)分配方案,，阜南縣人民醫(yī)院去年總共可以分配到700多萬元的結(jié)余資金。這部分錢,，陳雷打算全部用于支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展,。“只有衛(wèi)生院的能力強(qiáng)了，病人才會(huì)選擇留在基層,；在基層看病的人多了,，以后結(jié)余的資金也會(huì)越多。”陳雷說,，這是一項(xiàng)長(zhǎng)期投資,，也是醫(yī)療服務(wù)模式根本性的轉(zhuǎn)變。
莊文普介紹,，以縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣第三醫(yī)院為龍頭單位的3個(gè)醫(yī)共體,，當(dāng)前發(fā)展?fàn)顟B(tài)水平不一,，“除了人力資源、技術(shù)水平等方面的原因外,，每位醫(yī)共體負(fù)責(zé)人對(duì)新的支付方式改革認(rèn)識(shí)程度不同也是主要原因,。隨著按人頭付費(fèi)方式改革深入推進(jìn)，這3個(gè)醫(yī)共體都普遍感受到了壓力,，也都加大了對(duì)基層的幫扶力度”,。
陳雷坦言,，醫(yī)生不以看病為主要目標(biāo)，而是以讓轄區(qū)內(nèi)居民少生病為主要職責(zé),，這在縣人民醫(yī)院內(nèi)部也有不同聲音,。同時(shí)，外部也有擔(dān)心,，會(huì)不會(huì)因?yàn)槭″X而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題,。如何回應(yīng)這些擔(dān)心，還需長(zhǎng)期摸索,。
安徽省阜陽市阜南縣的按人頭總額預(yù)算包干改革,，倒逼縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)共同體在如何分配病人上打算盤,，促使他們將掙錢的沖動(dòng)轉(zhuǎn)化為省錢的自覺，同時(shí)激活農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。雖然只是涉及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn),，但“小試驗(yàn)田”也長(zhǎng)出了“大莊稼”,。
醫(yī)保基金吃緊
付費(fèi)方式改變了
2015年,，安徽省被國(guó)務(wù)院確定為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省,。該省提出以城市醫(yī)聯(lián)體、?？茖２♂t(yī)聯(lián)體,、縣域醫(yī)共體等形式推進(jìn)分級(jí)診療。安徽省醫(yī)改辦,、省衛(wèi)生計(jì)生委,、省人社廳等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，選擇15個(gè)縣作為首批試點(diǎn),。去年4月～5月,，各試點(diǎn)縣全部啟動(dòng)運(yùn)行。
阜南縣作為試點(diǎn)縣,，分別以縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣第三醫(yī)院為龍頭單位,，各自包干數(shù)量不等的鄉(xiāng)鎮(zhèn),，組建3個(gè)醫(yī)共體。“阜南縣人民醫(yī)院分到了3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),，都緊鄰阜陽市市區(qū),。”阜南縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳雷說，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民習(xí)慣到阜陽市看病,，該院牽頭的第一醫(yī)共體也就承擔(dān)起了將病人“拉回”縣內(nèi)的重任,。
作為人口大縣,，阜南縣的總?cè)丝诔^170萬，其中絕大部分人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（當(dāng)?shù)匾淹瓿舍t(yī)保整合,，歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門管理）,。2016年，按照人均540元的籌資標(biāo)準(zhǔn),，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一年的基金總量超過8億元,。“在以前，這些錢超過40%跟隨病人流向縣域外,。”阜南縣衛(wèi)生計(jì)生委主任莊文普曾為此撓頭,。
科室不健全、醫(yī)療服務(wù)能力與群眾的期望值有差距……但對(duì)阜南縣域內(nèi)的醫(yī)院而言,，這些都不是問題,。“畢竟人口基數(shù)大、病人多,，衛(wèi)生院看小病,，縣醫(yī)院看中等程度的病都可以‘吃飽’，就沒有動(dòng)力去琢磨如何讓大病不出縣,。”一位當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生官員說,。
根據(jù)醫(yī)共體的制度安排，醫(yī)?；饘?duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)算包干,，將合理數(shù)量的人頭費(fèi)預(yù)算給醫(yī)共體,，超支原則不補(bǔ),，結(jié)余全部留用。由醫(yī)共體全面負(fù)責(zé)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院服務(wù)的直接提供,、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補(bǔ)償方案規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷,，縣外住院病人（含大病保險(xiǎn)享受者）的報(bào)銷也從總預(yù)算中支付。
阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人楊曉波認(rèn)為,，這種支付方式相當(dāng)于讓醫(yī)共體對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的健康負(fù)責(zé),。“居民越少生病，生病后越早治,，醫(yī)共體能夠省下的錢也就越多,。”
醫(yī)共體有內(nèi)在驅(qū)動(dòng)
吸引患者回流
根據(jù)安徽省新農(nóng)合管理平臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，阜南縣縣外轉(zhuǎn)診患者主要流向合肥,、武漢,、上海、北京,、阜陽,、江蘇和蚌埠,，主要流出病種依次為心腦血管疾病、婦產(chǎn)科疾病,、骨科疾病以及惡性腫瘤,。陳雷表示，當(dāng)前阜南縣沒有嚴(yán)格的分級(jí)轉(zhuǎn)診限制,，“因此要留住患者只能靠提升醫(yī)療服務(wù)能力,，否則患者就會(huì)用腳投票”。
該院采取“送出去,、請(qǐng)進(jìn)來”的辦法,，提升腫瘤治療、心臟介入等技術(shù)能力,，盡量將可以留在縣域內(nèi)的患者吸引回醫(yī)院,。去年，該院門急診總量,、住院總?cè)舜尉仍黾恿?/5,。“只要縣醫(yī)院的能力跟得上，患者還是愿意就近看病,。”陳雷說,。
縣城居民陳輝的父親患有肺癌，兩年來花了40多萬元,，家庭自負(fù)20多萬元,，現(xiàn)在已經(jīng)沒辦法借到錢。陳輝說,，當(dāng)時(shí)阜南縣內(nèi)的醫(yī)院都沒有腫瘤科,，只能選擇到外地醫(yī)院看病。“得知縣人民醫(yī)院有腫瘤科可以開展化療之后,，我就將父親送了過來,。”
在吸引一些重癥患者回流的同時(shí)，阜南縣人民醫(yī)院也開始將一部分患者往下送,。“比如普外科,、普內(nèi)科的常見病，完全可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決,。幫助衛(wèi)生院提升醫(yī)療服務(wù)能力,，醫(yī)共體還能節(jié)約醫(yī)保基金,。”陳雷說,。
在阜南縣柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民李英接受了子宮全切術(shù),，恢復(fù)良好,，預(yù)計(jì)全部醫(yī)療花費(fèi)為2258元,，其中新農(nóng)合可以報(bào)銷1807元。“衛(wèi)生院新裝修完的手術(shù)室條件很好,，而且主刀醫(yī)生是縣醫(yī)院派下來的,，我放心。”李英說,，“我知道柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是第一醫(yī)共體成員,。衛(wèi)生院離家近，方便家人前來照顧,，個(gè)人自負(fù)也不多,，才451元。”
對(duì)李英這樣的子宮全切術(shù)患者,，阜南縣人民醫(yī)院曾經(jīng)調(diào)出具體案例進(jìn)行對(duì)比：某位患者在省級(jí)醫(yī)院接受同樣的手術(shù)花了13585元,，另一位患者在市級(jí)醫(yī)院花了9784元，還有一位患者在縣人民醫(yī)院花了6127元,。
柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長(zhǎng)郭春輝告訴記者,，自從加入醫(yī)共體之后，阜南縣人民醫(yī)院就加大了對(duì)衛(wèi)生院的支持力度,，專門派遣醫(yī)療隊(duì)下沉長(zhǎng)期坐診,，合作共建手術(shù)室，不僅帶動(dòng)了兒科等科室的發(fā)展,，當(dāng)前衛(wèi)生院還能開展膽囊切除,、闌尾切除、子宮全切等手術(shù),，方便周邊農(nóng)民看病,。
重搭利益分配機(jī)制
觀念轉(zhuǎn)變也要跟進(jìn)
據(jù)阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，柴集鎮(zhèn)2014年縣外住院補(bǔ)償為2475人次,，2015年為2055人次,，同比下降16.97%,。而在第一醫(yī)共體所轄的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),，2014年縣外住院補(bǔ)償合計(jì)為7638人次，2015年合計(jì)為6726人次,，同比下降13.56%,。
“阜南縣人民醫(yī)院通過幫助衛(wèi)生院發(fā)展，將一部分原本會(huì)到縣域外就醫(yī)的患者留了下來,。”陳雷說,，阜南縣人民醫(yī)院也是贏家，2014年,，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在縣人民醫(yī)院住院患者為1393人次,，2015年為2353人次,，同比上升70%。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì),，截至去年年底,，阜南縣人民醫(yī)院牽頭的第一醫(yī)共體共結(jié)余近千萬元。
根據(jù)安徽省的指導(dǎo)意見,，醫(yī)共體縣級(jí)牽頭醫(yī)院原則上按50%,、55%、60%的3個(gè)待遇檔次分享轄區(qū)內(nèi)的包干結(jié)余資金,；醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原則上按30%,、35%、40%的3個(gè)待遇檔次分享轄區(qū)內(nèi)的結(jié)余資金,，每個(gè)檔次分別對(duì)應(yīng)考核得分,，得分越高，待遇檔次也越高,。
安徽省要求,，預(yù)算內(nèi)包干結(jié)余資金總量還須拿出10%，用于村衛(wèi)生室為醫(yī)共體提供簽約服務(wù)和簽約轉(zhuǎn)診等工作的績(jī)效考核和分配,。根據(jù)分配方案,，阜南縣人民醫(yī)院去年總共可以分配到700多萬元的結(jié)余資金。這部分錢,，陳雷打算全部用于支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展,。“只有衛(wèi)生院的能力強(qiáng)了，病人才會(huì)選擇留在基層,；在基層看病的人多了,，以后結(jié)余的資金也會(huì)越多。”陳雷說,，這是一項(xiàng)長(zhǎng)期投資,，也是醫(yī)療服務(wù)模式根本性的轉(zhuǎn)變。
莊文普介紹,，以縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣第三醫(yī)院為龍頭單位的3個(gè)醫(yī)共體,，當(dāng)前發(fā)展?fàn)顟B(tài)水平不一,，“除了人力資源、技術(shù)水平等方面的原因外,，每位醫(yī)共體負(fù)責(zé)人對(duì)新的支付方式改革認(rèn)識(shí)程度不同也是主要原因,。隨著按人頭付費(fèi)方式改革深入推進(jìn)，這3個(gè)醫(yī)共體都普遍感受到了壓力,，也都加大了對(duì)基層的幫扶力度”,。
陳雷坦言,，醫(yī)生不以看病為主要目標(biāo)，而是以讓轄區(qū)內(nèi)居民少生病為主要職責(zé),，這在縣人民醫(yī)院內(nèi)部也有不同聲音,。同時(shí)，外部也有擔(dān)心,，會(huì)不會(huì)因?yàn)槭″X而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題,。如何回應(yīng)這些擔(dān)心，還需長(zhǎng)期摸索,。
