□本報記者 葉龍杰□
貴州省遵義市余慶縣人民醫(yī)院自2012年啟動縣級公立醫(yī)院改革以來,，雖然增加了許多診療項目,，留住了更多大病患者，總體業(yè)務(wù)收入?yún)s沒有大幅增長,。而這些“反?，F(xiàn)象”并沒有讓院長王天培操心，他一臉輕松地說：“現(xiàn)在既無需為職工的吃飯問題發(fā)愁,，也不用考慮醫(yī)院的外債,，管理醫(yī)院的出發(fā)點是如何提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量,。”這是為什么？
■政府履職,，消除醫(yī)院趨利動機(jī)
在余慶縣縣委副書記,、代理縣長王飛的辦公桌上,，擺放著一份縣衛(wèi)生計生局呈報的有關(guān)公立醫(yī)院改革的材料,。材料顯示，余慶縣政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重逐年提升,，從2012年的11.17%提升至2015年的16.53%,，僅次于政府對教育事業(yè)的投入。2015年,，余慶縣人民醫(yī)院出院患者住院均次費用為3649.6元,，低于2012年的3734元；平均住院日為7.28天,，低于全省7.3天的水平,；藥占比為27.5%，而在2012年這一數(shù)據(jù)為35.52%,。
所有變化的起點都指向了2012年,。那一年，余慶縣啟動縣級公立醫(yī)院改革,。改革從哪里起步,？當(dāng)該縣衛(wèi)生計生局（時為衛(wèi)生局）局長李黔疆在縣長辦公會上提出全額保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員工資，允許醫(yī)院將部分收支結(jié)余用于職工收入分配時,，幾乎遭到了其他政府部門的一致反對,。按照慣例，縣政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行差額撥款,，不足部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)收入自行解決,。縣財政部門擔(dān)心無力全額撥款,，縣社保部門擔(dān)心結(jié)余分配有違醫(yī)院的事業(yè)單位屬性,。
“既然是改革，就要有突破,。”李黔疆說,，突破口就是履行政府辦醫(yī)職能，消除公立醫(yī)院的盲目趨利動機(jī),。在縣領(lǐng)導(dǎo)的拍板下,，余慶縣先后出臺《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行補償辦法》和《公立醫(yī)院經(jīng)費保障的通知》，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有在編人員（含離退休人員）工資（基礎(chǔ)工資和績效工資）由財政全額承擔(dān),；醫(yī)院藥品零加成銷售,、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費以及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整所產(chǎn)生的虧損,，全部由財政解決；實行醫(yī)院發(fā)展投入財政兜底,，將縣級公立醫(yī)院基本建設(shè),、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展,、人才培養(yǎng),、公共衛(wèi)生服務(wù)等投入，全部納入財政預(yù)算,，并由縣財政逐年消化公立醫(yī)院歷史債務(wù),。
■通過結(jié)余分配調(diào)動積極性
在余慶縣人民醫(yī)院，一些老職工還記得,，在2004年醫(yī)院新建外科大樓時,，許多人拿出自家的房產(chǎn)證作為抵押，向銀行借貸了2000多萬元,；2009年,，醫(yī)院新建內(nèi)科大樓時，醫(yī)院又向銀行借了3000多萬元,。而在前年,，當(dāng)醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)新的外科大樓及配套設(shè)施時，再也不用為資金的事情發(fā)愁了,。
“政府不僅承擔(dān)了醫(yī)院的歷史債務(wù),，也對新建設(shè)項目實行全額投入。”李黔疆說,，通過實施一系列財政保障舉措,，醫(yī)院再不會為沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)及發(fā)展資金而盲目趨利，由于工資實行全額發(fā)放,，該院每名在編職工一年獲得的財政投入平均達(dá)4.8萬元,，基本等同于其他事業(yè)單位職工的年收入。但如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性又成了難題,。
為此,，余慶縣政府印發(fā)文件明確，將醫(yī)院收支結(jié)余的40%用于建立獎勵性績效考核分配機(jī)制,，向關(guān)鍵崗位,、業(yè)務(wù)骨干、臨床一線和作出突出成績的人員傾斜,。“由于縣級財政并沒有將醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入用于沖抵人員工資,，因此收支結(jié)余基本等同于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去藥品、耗材成本,，其總量是十分可觀的,。”王天培表示,，2015年，該院所有職工的平均收入超過9萬元,，臨床醫(yī)務(wù)人員的收入更高,，增加的收入就來自結(jié)余分配。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
該院外二科主任郭明剛表示,，改革以來,，醫(yī)務(wù)人員的精神狀態(tài)變化很大，普遍具有主人翁意識,，開展新項目,、新業(yè)務(wù)的積極性增加。比如,，針對當(dāng)?shù)啬懝芟到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)病人較多的特點,，科室新開展了泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù),、前列腺等離子電切、雙鏡聯(lián)合膽總管手術(shù)等項目,，基本能滿足縣域內(nèi)患者的醫(yī)療需求,。“醫(yī)院這幾年沒有人員流失。”郭明剛說,，現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)生能獲得合理體面的收入,，在生活有保障的情況下，會更有動力去實現(xiàn)幫助患者的職業(yè)理想,。
據(jù)介紹,，近幾年，余慶縣人民醫(yī)院增添了核磁共振,、全自動生化,、四維彩超等大型設(shè)備，開展了髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換,、腹腔鏡,、結(jié)腸鏡、鈥激光,、血液透析等十幾項新業(yè)務(wù),。2015年門診量19萬人次，住院2.8萬人次,，其中通過該院轉(zhuǎn)往較高等級醫(yī)院的患者只占2%,。
■醫(yī)務(wù)人員賺的是本分錢
醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)能力、加大服務(wù)量的積極性有了,，而多收病人對醫(yī)院有利,，會不會導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù),？“破解這個難題，關(guān)鍵在于進(jìn)行結(jié)余分配時,，要建立起主要以醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量,、質(zhì)量、技術(shù)難度,、醫(yī)療風(fēng)險,、責(zé)任大小、成本控制,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、群眾滿意度等為依據(jù)的考核制度。”李黔疆說,，在掃除改革的外部難題后,，公立醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制的調(diào)整必須同步進(jìn)行。
據(jù)介紹,，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門通過實施以按床日,、按人次、按病種付費為主要措施的混合支付方式改革,，在次均費用控制,、資金總量控制、風(fēng)險共擔(dān)等方面強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束和自我調(diào)控,，變被動監(jiān)管為主動監(jiān)管,，有效控制不合理檢查、不合理用藥等行為,，降低了醫(yī)療服務(wù)成本,。同時，該院化外部壓力為內(nèi)部動力,，通過建立藥占比考核體系,，加強(qiáng)各臨床科室抗生素和基本藥物的使用管理，規(guī)范耗材使用及檢查檢驗制度,，控制大型設(shè)備檢查陽性率等措施,，使診療行為漸趨合理。
“2015年,，我院醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入占總收入的比重已經(jīng)提高到65%,。”王天培說，“醫(yī)務(wù)人員賺的是本分錢,，患者也能夠感受得到,。”據(jù)了解，余慶縣人民醫(yī)院已連續(xù)5年實現(xiàn)零事故,、零賠償和零刑事案件,、零傷醫(yī)案件,。貴州省“多彩貴州”辦公室委托第三方測評結(jié)果表明，該縣醫(yī)療服務(wù)群眾滿意度連續(xù)4年居全省前3名,。
“發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是民生工作的重中之重,，應(yīng)當(dāng)擺在首位去抓。”王飛表示,，要改變公立醫(yī)院的趨利性,，落實政府辦醫(yī)職責(zé)絕不能含糊，財政投入是支撐性的保障,，“地方政府總有這樣那樣的財政壓力,，關(guān)鍵就是將錢花在哪方面的‘擺位’選擇。余慶縣今后還將繼續(xù)整合各種資源,，保證醫(yī)療衛(wèi)生投入”,。
記者手記
各方須有改革的承受力
余慶縣只有30萬人口，是一個純粹的農(nóng)業(yè)縣,，去年地方財政收入為3.8億元,，中央轉(zhuǎn)移支付13.8億元。然而就在這樣的財政條件下,，該縣自啟動縣級公立醫(yī)院改革以來，始終堅持把醫(yī)療衛(wèi)生放在重要的位置,，在建立維護(hù)公益性,、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機(jī)制上邁出了實實在在的步伐,。
在采訪過程中,，該縣各個層面的政府人員都表示，作為財政弱縣,，需要發(fā)展的項目千頭萬緒,，如何決定財政投入首先需要“擺位”的思維?？h級公立醫(yī)院改革涉及廣大老百姓的切身利益,，牽動整個社會的幸福指數(shù)，將其擺在重要位置,，回應(yīng)群眾訴求,，對于構(gòu)建民生的基本保障至關(guān)重要。因此,，無論如何也要拿出魄力和擔(dān)當(dāng),，針對這個群眾感受最為深刻的痛點，抓出一劑“真金白銀”的良藥,。該縣通過完善投入補償機(jī)制,，履行政府辦醫(yī)責(zé)任,，縣級公立醫(yī)院的盲目趨利動機(jī)得以消除；通過科學(xué)構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部運行新機(jī)制并推行新農(nóng)合支付方式改革,，合理診療行為得以凸顯,。
改革能否順利推進(jìn)，考驗著各方對改革的承受力,。余慶縣政府承擔(dān)了改革的部分成本,，也需要公立醫(yī)院改革鏈條所涉及的各方同步提高承受力。建立符合行業(yè)特點的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系,，直面的是編制和人事制度的調(diào)整,；推行分級診療制度，就不能把目光一直放在公立醫(yī)院,，而須立足縣域醫(yī)療資源合理布局,，強(qiáng)基層、建機(jī)制,，確?；颊吣苌夏芟拢豢刂漆t(yī)療費用增長,，藥品保障體系建設(shè),，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整也勢在必行。這一切改變,，掀動的都是固有的利益格局,，不能忍受不應(yīng)當(dāng)成為借口，只有咬牙堅持才能讓改革徹底落地,。
貴州省遵義市余慶縣人民醫(yī)院自2012年啟動縣級公立醫(yī)院改革以來,，雖然增加了許多診療項目,，留住了更多大病患者，總體業(yè)務(wù)收入?yún)s沒有大幅增長,。而這些“反?，F(xiàn)象”并沒有讓院長王天培操心，他一臉輕松地說：“現(xiàn)在既無需為職工的吃飯問題發(fā)愁,，也不用考慮醫(yī)院的外債,，管理醫(yī)院的出發(fā)點是如何提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量,。”這是為什么？
■政府履職,，消除醫(yī)院趨利動機(jī)
在余慶縣縣委副書記,、代理縣長王飛的辦公桌上,，擺放著一份縣衛(wèi)生計生局呈報的有關(guān)公立醫(yī)院改革的材料,。材料顯示，余慶縣政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重逐年提升,，從2012年的11.17%提升至2015年的16.53%,，僅次于政府對教育事業(yè)的投入。2015年,，余慶縣人民醫(yī)院出院患者住院均次費用為3649.6元,，低于2012年的3734元；平均住院日為7.28天,，低于全省7.3天的水平,；藥占比為27.5%，而在2012年這一數(shù)據(jù)為35.52%,。
所有變化的起點都指向了2012年,。那一年，余慶縣啟動縣級公立醫(yī)院改革,。改革從哪里起步,？當(dāng)該縣衛(wèi)生計生局（時為衛(wèi)生局）局長李黔疆在縣長辦公會上提出全額保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編人員工資，允許醫(yī)院將部分收支結(jié)余用于職工收入分配時,，幾乎遭到了其他政府部門的一致反對,。按照慣例，縣政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行差額撥款,，不足部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)收入自行解決,。縣財政部門擔(dān)心無力全額撥款,，縣社保部門擔(dān)心結(jié)余分配有違醫(yī)院的事業(yè)單位屬性,。
“既然是改革，就要有突破,。”李黔疆說,，突破口就是履行政府辦醫(yī)職能，消除公立醫(yī)院的盲目趨利動機(jī),。在縣領(lǐng)導(dǎo)的拍板下,，余慶縣先后出臺《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行補償辦法》和《公立醫(yī)院經(jīng)費保障的通知》，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有在編人員（含離退休人員）工資（基礎(chǔ)工資和績效工資）由財政全額承擔(dān),；醫(yī)院藥品零加成銷售,、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費以及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整所產(chǎn)生的虧損,，全部由財政解決；實行醫(yī)院發(fā)展投入財政兜底,，將縣級公立醫(yī)院基本建設(shè),、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展,、人才培養(yǎng),、公共衛(wèi)生服務(wù)等投入，全部納入財政預(yù)算,，并由縣財政逐年消化公立醫(yī)院歷史債務(wù),。
■通過結(jié)余分配調(diào)動積極性
在余慶縣人民醫(yī)院，一些老職工還記得,，在2004年醫(yī)院新建外科大樓時,，許多人拿出自家的房產(chǎn)證作為抵押，向銀行借貸了2000多萬元,；2009年,，醫(yī)院新建內(nèi)科大樓時，醫(yī)院又向銀行借了3000多萬元,。而在前年,，當(dāng)醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)新的外科大樓及配套設(shè)施時，再也不用為資金的事情發(fā)愁了,。
“政府不僅承擔(dān)了醫(yī)院的歷史債務(wù),，也對新建設(shè)項目實行全額投入。”李黔疆說,，通過實施一系列財政保障舉措,，醫(yī)院再不會為沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)及發(fā)展資金而盲目趨利，由于工資實行全額發(fā)放,，該院每名在編職工一年獲得的財政投入平均達(dá)4.8萬元,，基本等同于其他事業(yè)單位職工的年收入。但如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性又成了難題,。
為此,，余慶縣政府印發(fā)文件明確，將醫(yī)院收支結(jié)余的40%用于建立獎勵性績效考核分配機(jī)制,，向關(guān)鍵崗位,、業(yè)務(wù)骨干、臨床一線和作出突出成績的人員傾斜,。“由于縣級財政并沒有將醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入用于沖抵人員工資,，因此收支結(jié)余基本等同于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去藥品、耗材成本,，其總量是十分可觀的,。”王天培表示,，2015年，該院所有職工的平均收入超過9萬元,，臨床醫(yī)務(wù)人員的收入更高,，增加的收入就來自結(jié)余分配。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
該院外二科主任郭明剛表示,，改革以來,，醫(yī)務(wù)人員的精神狀態(tài)變化很大，普遍具有主人翁意識,，開展新項目,、新業(yè)務(wù)的積極性增加。比如,，針對當(dāng)?shù)啬懝芟到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)病人較多的特點,，科室新開展了泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù),、前列腺等離子電切、雙鏡聯(lián)合膽總管手術(shù)等項目,，基本能滿足縣域內(nèi)患者的醫(yī)療需求,。“醫(yī)院這幾年沒有人員流失。”郭明剛說,，現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)生能獲得合理體面的收入,，在生活有保障的情況下，會更有動力去實現(xiàn)幫助患者的職業(yè)理想,。
據(jù)介紹,，近幾年，余慶縣人民醫(yī)院增添了核磁共振,、全自動生化,、四維彩超等大型設(shè)備，開展了髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換,、腹腔鏡,、結(jié)腸鏡、鈥激光,、血液透析等十幾項新業(yè)務(wù),。2015年門診量19萬人次，住院2.8萬人次,，其中通過該院轉(zhuǎn)往較高等級醫(yī)院的患者只占2%,。
■醫(yī)務(wù)人員賺的是本分錢
醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)能力、加大服務(wù)量的積極性有了,，而多收病人對醫(yī)院有利,，會不會導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù),？“破解這個難題，關(guān)鍵在于進(jìn)行結(jié)余分配時,，要建立起主要以醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量,、質(zhì)量、技術(shù)難度,、醫(yī)療風(fēng)險,、責(zé)任大小、成本控制,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、群眾滿意度等為依據(jù)的考核制度。”李黔疆說,，在掃除改革的外部難題后,，公立醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制的調(diào)整必須同步進(jìn)行。
據(jù)介紹,，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門通過實施以按床日,、按人次、按病種付費為主要措施的混合支付方式改革,，在次均費用控制,、資金總量控制、風(fēng)險共擔(dān)等方面強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束和自我調(diào)控,，變被動監(jiān)管為主動監(jiān)管,，有效控制不合理檢查、不合理用藥等行為,，降低了醫(yī)療服務(wù)成本,。同時，該院化外部壓力為內(nèi)部動力,，通過建立藥占比考核體系,，加強(qiáng)各臨床科室抗生素和基本藥物的使用管理，規(guī)范耗材使用及檢查檢驗制度,，控制大型設(shè)備檢查陽性率等措施,，使診療行為漸趨合理。
“2015年,，我院醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入占總收入的比重已經(jīng)提高到65%,。”王天培說，“醫(yī)務(wù)人員賺的是本分錢,，患者也能夠感受得到,。”據(jù)了解，余慶縣人民醫(yī)院已連續(xù)5年實現(xiàn)零事故,、零賠償和零刑事案件,、零傷醫(yī)案件,。貴州省“多彩貴州”辦公室委托第三方測評結(jié)果表明，該縣醫(yī)療服務(wù)群眾滿意度連續(xù)4年居全省前3名,。
“發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是民生工作的重中之重,，應(yīng)當(dāng)擺在首位去抓。”王飛表示,，要改變公立醫(yī)院的趨利性,，落實政府辦醫(yī)職責(zé)絕不能含糊，財政投入是支撐性的保障,，“地方政府總有這樣那樣的財政壓力,，關(guān)鍵就是將錢花在哪方面的‘擺位’選擇。余慶縣今后還將繼續(xù)整合各種資源,，保證醫(yī)療衛(wèi)生投入”,。
記者手記
各方須有改革的承受力
余慶縣只有30萬人口，是一個純粹的農(nóng)業(yè)縣,，去年地方財政收入為3.8億元,，中央轉(zhuǎn)移支付13.8億元。然而就在這樣的財政條件下,，該縣自啟動縣級公立醫(yī)院改革以來，始終堅持把醫(yī)療衛(wèi)生放在重要的位置,，在建立維護(hù)公益性,、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機(jī)制上邁出了實實在在的步伐,。
在采訪過程中,，該縣各個層面的政府人員都表示，作為財政弱縣,，需要發(fā)展的項目千頭萬緒,，如何決定財政投入首先需要“擺位”的思維?？h級公立醫(yī)院改革涉及廣大老百姓的切身利益,，牽動整個社會的幸福指數(shù)，將其擺在重要位置,，回應(yīng)群眾訴求,，對于構(gòu)建民生的基本保障至關(guān)重要。因此,，無論如何也要拿出魄力和擔(dān)當(dāng),，針對這個群眾感受最為深刻的痛點，抓出一劑“真金白銀”的良藥,。該縣通過完善投入補償機(jī)制,，履行政府辦醫(yī)責(zé)任,，縣級公立醫(yī)院的盲目趨利動機(jī)得以消除；通過科學(xué)構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部運行新機(jī)制并推行新農(nóng)合支付方式改革,，合理診療行為得以凸顯,。
改革能否順利推進(jìn)，考驗著各方對改革的承受力,。余慶縣政府承擔(dān)了改革的部分成本,，也需要公立醫(yī)院改革鏈條所涉及的各方同步提高承受力。建立符合行業(yè)特點的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系,，直面的是編制和人事制度的調(diào)整,；推行分級診療制度，就不能把目光一直放在公立醫(yī)院,，而須立足縣域醫(yī)療資源合理布局,，強(qiáng)基層、建機(jī)制,，確?；颊吣苌夏芟拢豢刂漆t(yī)療費用增長,，藥品保障體系建設(shè),，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整也勢在必行。這一切改變,，掀動的都是固有的利益格局,，不能忍受不應(yīng)當(dāng)成為借口，只有咬牙堅持才能讓改革徹底落地,。
