利巴韋林濫用問題其實早已是老生常談,、屢見不鮮，很多人卻因被先入為主的錯誤觀念“植入”大腦并根深蒂固而“屢犯不改”,。
利巴韋林一直以一些“虛假頭銜”蒙蔽和欺騙著廣大百姓和非常多的醫(yī)護人員,。利巴韋林雖說是廣譜抗病毒藥，而實際上用在人體內(nèi)主要針對治療的病毒很有限;利巴韋林別名叫“病毒唑”,，而大多數(shù)情況下卻不能把病毒“挫”,，副作用還挺大;翻開字典，我們知道韋是違的初字,，利巴韋林在現(xiàn)實中還真的是“利巴‘違’林”——獲“利”獲益干“巴”,，濫用“違”用如“林”。
這真的不是危言聳聽,，今天我們就通過權(quán)威證據(jù)來聊聊,。
常見誤區(qū)一：利巴韋林用于治療普通感冒
現(xiàn)行的第8版《內(nèi)科學(xué)》(2013年出版)教材在急性上呼吸道感染抗病毒治療中寫到“目前尚無特效抗病毒藥物……利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜，對流感病毒,、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用,，可縮短病程”。第8版的《兒科學(xué)》教材在急性上呼吸道感染中寫到“主張早期應(yīng)用抗病毒藥物,，可用利巴韋林(病毒唑),，劑量為10～15mg/(kg·d)，口服或靜脈滴注”,。
從教材上看,，雖然無特效抗病毒藥物，但早期還是可以應(yīng)用利巴韋林,。權(quán)威教材都這么說了,，還會是誤用?
且慢，請往下看。
大家都知道,，教材的內(nèi)容是有些滯后的,，而且很多時候講的不是很細(xì)，讓人“知其然”,，但未講清楚“之所以然”,。
普通感冒的病原學(xué)以鼻病毒最常見(30%～50%)，其次為冠狀病毒(10%～15%),、呼吸道合胞病毒(5%),、副流感病毒(5%)、腺病毒(<5%)和腸道病毒(<5%)等,。
利巴韋林注射液說明書里適應(yīng)癥方面明確指出是“用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支氣管炎”,，利巴韋林片劑和顆粒劑型的說明書在適應(yīng)癥方面比注射液多寫一句可用于“皮膚皰疹病毒感染”，均沒有講可以用于普通感冒,。
注意事項方面均特別強調(diào)“不宜用于未經(jīng)實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者”,，《中國藥典臨床用藥須知(2015年版)》也是如此強調(diào)。
換句話說,，利巴韋林主要是用于治療呼吸道合胞病毒引起的支氣管炎和肺炎,，不是普通感冒;利巴韋林并不是真的所謂的廣譜抗病毒藥物(體外試驗可算是廣譜，但用到人體內(nèi)目前無證據(jù)是廣譜),，病毒種類繁多,，而它只是主要用于治療呼吸道合胞病毒感染，且該病毒并不是普通感冒的最常見病毒,。
如果未經(jīng)試驗室確診為呼吸道合胞病毒感染以及不是呼吸道合胞病毒感染者,，而應(yīng)用利巴韋林治療一般屬于超說明書用藥。
《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》和《特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專家共識(2015年)》均認(rèn)為,，“普通感冒為自限性疾病,，以對癥治療為主，無需使用抗病毒藥物治療,，過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險”,。
如果要用，可考慮應(yīng)用的抗病毒藥物中,，提到神經(jīng)氨酸酶抑制劑或離子通道M2阻滯劑相關(guān)藥物,，而對利巴韋林及該類藥物只字不提——也就是說，沒有推薦使用利巴韋林,。
《中國兒童普通感冒規(guī)范治療專家共識(2013年)》中在抗病毒治療中也是不提利巴韋林,，但關(guān)于病因治療有寫到：“病程早期應(yīng)用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部可能有一定益處[12]”，這句話看似支持利巴韋林氣霧劑用于普通感冒,，可實際上查看該處所標(biāo)注的[12]參考文獻(xiàn)正是上述的《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》,，該文從頭到尾根本就沒有利巴韋林的字眼,。
世界衛(wèi)生組織的《基本用藥目錄》和美國食品和藥物管理局的藥物說明書均不推薦使用利巴韋林治療普通感冒。
總之,，普通感冒不建議應(yīng)用抗病毒藥物，如果要用,，既不首選也不推薦使用利巴韋林,。
常見誤區(qū)二：利巴韋林用于治療流行性感冒
流行性感冒是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。
《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(2016 年)》中寫到“體外實驗顯示利巴韋林具有抗流感病毒作用,，但由于利巴韋林的嚴(yán)重不良反應(yīng),，臨床關(guān)于利巴韋林治療流感的研究資料較少，且現(xiàn)有的多數(shù)研究顯示利巴韋林治療流感療效不確切”——這是什么意思?意思就是目前沒有證據(jù)說明體內(nèi)應(yīng)用利巴韋林對流感有效,，且副作用大,，不建議使用。
《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(2016 年)》,、《兒童流感診斷與治療專家共識(2015 年版)》,、《流行性感冒診療方案(2018年版)》和現(xiàn)行教科書《內(nèi)科學(xué)(第8版)》均推薦的抗流感病毒藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋、扎那米韋,、帕拉米韋)和 M2 離子通道阻滯劑(金剛烷胺和金剛乙胺),，并無利巴韋林，后三個權(quán)威資料更是對利巴韋林及該類藥物只字不提,。
因此,，不推薦利巴韋林用于流行性感冒。
常見誤區(qū)三：利巴韋林用于兒童急性感染性腹瀉
兒童急性感染性腹瀉的病因多為病毒感染,，以輪狀病毒,、諾如病毒最為常見。
2016年由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組制定的《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》明確指出,，目前尚無針對引起胃腸道感染的抗病毒藥物,，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)，不推薦應(yīng)用,。
《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?2016年版)》也指出，嬰兒和兒童腹瀉不推薦抗病毒治療藥物,。
由此可見,，利巴韋林不用于兒童急性感染性腹瀉。
常見誤區(qū)四：利巴韋林用于手足口病的常規(guī)治療
《傳染病學(xué)》(第8版)手足口病章節(jié)關(guān)于病原學(xué)治療有寫到,，“目前還缺乏特異,、高效的抗病毒藥物，可酌情選用利巴韋林抗病毒治療”,。
現(xiàn)行教材《兒科學(xué)》(第8版)手足口病章節(jié)里,，無論是普通病例還是重癥病例均未建議抗病毒治療,，更沒有提及利巴韋林。
我國手足口病診療指南和美國疾控中心發(fā)布手足口病均未提及抗病毒藥物治療,。
但是,，我國衛(wèi)生部手足口病臨床專家組于2011年發(fā)布的《腸道病毒 71 型 (EV71) 感染重癥病例臨床救治專家共識》指出，目前尚無確切有效的抗 EV71 病毒藥物,，利巴韋林體外試驗證實有抑制 EV7l 復(fù)制和部分滅活病毒作用,，可考慮使用——但那是重癥病例。
由此可見,，包括利巴韋林在內(nèi)的抗病毒藥物用于治療手足口病缺乏足夠的充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，不能作為常規(guī)藥物。除非患兒癥狀重,，考慮到手足口病有一部分也是由EV7l引起,，權(quán)衡利大于弊的情況下，可考慮參考該共識使用利巴韋林治療,。
常見誤區(qū)五：利巴韋林注射劑用于霧化治療
我之前寫過一篇科普文《霧化吸入治療經(jīng)常做,，而這些“霧區(qū)”里的“誤區(qū)”，你知道嗎?》里面就引用了幾個重要指南和專家共識,，其中《霧化吸人療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(2016)》明確指出,，非霧化制劑的藥物無法達(dá)到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除,，可能在肺部沉積,，從而增加肺部感染的發(fā)生率;靜脈制劑中含有防腐劑，如酚,、亞硝酸鹽等吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作,。
以靜脈制劑替代霧化制劑使用屬于超說明書用藥，甚至是不合理用藥,，加上利巴韋林的抗病毒譜及其副作用等原因,，所以不推薦使用利巴韋林注射液用于霧化治療。
利巴韋林什么情況下可以用?
利巴韋林雖然沒有那么神通廣大,，但也不是一無所能,，可以用于以下治療：
1、呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎患者,。
2.皮膚皰疹病毒感染患者,。
3.利巴韋林氣霧劑可用于病毒性鼻炎、咽峽炎,、咽結(jié)膜炎或口咽部病毒感染,。
4.手足口病的重癥病例。
5.流行性出血熱,。
6,、與干擾素聯(lián)合治療慢性丙型肝炎,。
7、成人麻疹(兒童麻疹不用),。
前三個適應(yīng)癥依據(jù)來自國內(nèi)的藥品說明書(國內(nèi)劑型繁多,，適應(yīng)癥也不盡相同，在此不一一羅列),，第4個適應(yīng)癥在上文也已經(jīng)表述,，第5個適應(yīng)癥來自世界衛(wèi)生組織的《基本用藥目錄( 2013 版)》和我國的《國家抗微生物治療指南(第二版)》，第6個適應(yīng)癥來自世界衛(wèi)生組織《基本用藥目錄( 2013 版)》,，以及我國的《中國國家處方集(2010版)》和《艾滋病診療指南(2015版)》，第7個適應(yīng)癥來自《國家抗微生物治療指南(第二版,，2017年)》,。
利巴韋林之所以從“大紅大紫”變成“過氣明星”，主要是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和發(fā)現(xiàn)——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別注重講究證據(jù),，尤其是療效和安全方面的充分證據(jù),，因為利巴韋林的作用機制尚不全清楚，該藥是廣譜抗病毒藥物,，但那只是相對體外試驗而言,，而用于人體后的臨床效果缺乏足夠證據(jù)，能治療的病毒譜也很少,，且臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其副作用比較大,。
因此，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)之前還特別針對利巴韋林的不良反應(yīng)信息的安全性問題進行了通報,，曝光了其多種不良反應(yīng),，尤其是對生殖毒性和溶血性貧血。
在中國,，利巴韋林有注射液,、片劑、含片,、膠囊劑,、分散片、顆粒,、泡騰顆粒,、口服溶液、氣霧劑,、噴劑,、滴鼻液、滴眼液,、眼膏等十多種制劑,，種類繁多,、五花八門。在發(fā)達(dá)的美國,，利巴韋林只有口服(片劑,、膠囊和溶液)和霧化吸入兩種用藥途徑的劑型，并沒有注射液等其他劑型,。
FDA(美國食品和藥物管理局)批準(zhǔn)用利巴韋林治療的適應(yīng)證也非常少,。霧化劑型只批準(zhǔn)用于治療呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早產(chǎn)兒,、有肺部基礎(chǔ)疾病的住院病人的感染,。口服劑型只批準(zhǔn)聯(lián)合干擾素共同使用治療慢性丙型肝炎(單獨使用無效),。
有的人說FDA也批準(zhǔn)口服劑型用于流行性出血熱,，所以我特意查閱了FDA批準(zhǔn)的利巴韋林片劑、膠囊,、溶液等口服劑型的英文說明書,，均沒有看到有寫可以用于流行性出血熱，但世界衛(wèi)生組織的《基本用藥目錄( 2013 版)》和我國的《國家抗微生物治療指南(第二版)》有講,。
另外,，值得一提的是，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的利巴韋林片劑說明書里寫到“利巴韋林片治療腺病毒,、呼吸道合胞病毒,、副流感或流感病毒感染的安全性和有效性尚未確定，因此利巴韋林片不應(yīng)用于這些治療”——這些病毒正是普通感冒,、流感等疾病的常見病原,。
注意事項
■在應(yīng)用利巴韋林開始前、治療期間和停藥后至少六個月,，無論男性或女性,，均應(yīng)避孕;如果不得不使用利巴韋林，應(yīng)先證實自己尚未懷孕;備孕期的男女,，應(yīng)避免使用利巴韋林;孕婦及其伴侶均應(yīng)禁用利巴韋林;不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林,。
利巴韋林不僅具有明顯的致畸和殺胚毒性，還可導(dǎo)致明顯的生精管萎縮,、精子濃度降低和形態(tài)異常,，且利巴韋林可進入和蓄積在紅細(xì)胞內(nèi)。利巴韋林是FDA妊娠用藥分級中“最高警報”的X級別,，孕婦禁用,，在所有動物實驗中，有充分的資料顯示它有明顯的致畸作用和/或胚胎影響,。
FDA對利巴韋林有嚴(yán)重警告：該藥對胎兒有致畸性!即使接觸低至1% 的治療劑量也會產(chǎn)生明顯的致使胎兒畸形的可能性,。因此育齡女性及其性伴侶應(yīng)該在使用利巴韋林的6個月內(nèi)避免懷孕,，應(yīng)使用至少兩種可靠的避孕措施(比如口服避孕藥+安全套)。懷孕中的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)避免為病人操作利巴韋林的霧化吸入,。
因此,，醫(yī)生開了利巴韋林，如果自己想備孕或正懷孕時,，應(yīng)向醫(yī)生說明,，能否換其他藥物;作為醫(yī)生，在給病人開此藥前應(yīng)詢問有無懷孕及告知應(yīng)用該藥后六個月內(nèi)務(wù)必做好避孕措施,，避免懷孕(別忽略了打算要孩子的男性患者和男性患者的伴侶都需要避孕);哺乳期婦女如果不得不用此藥時則需停止哺乳,，乳汁也應(yīng)丟棄。
■嚴(yán)重貧血,、地中海貧血,、鐮刀細(xì)胞貧血患者不推薦使用利巴韋林。治療前后及治療中應(yīng)頻繁監(jiān)測血紅蛋白,。
■胰腺炎患者不可使用利巴韋林。
■具有心臟病史或明顯的心臟病癥狀患者不可使用利巴韋林,。該藥可能導(dǎo)致致命的心臟病和非致命的心肌損害,、心肌梗死。如果使用利巴韋林出現(xiàn)任何心臟病惡化癥,。
■肝腎功能異常者慎用,。肌酐清除率<50ml/min的患者，不推薦使用利巴韋林,。老年患者中使用本品發(fā)生貧血的可能性大于年輕患者,，老年人腎功能多有下降，容易導(dǎo)致蓄積,，不推薦老年患者使用,。
■活動結(jié)核患者不宜使用利巴韋林。
■自身免疫性肝病患者禁用,。
■呼吸道疾病患者(慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者)慎用,。因該藥可導(dǎo)致呼吸困難、胸痛等,，尤其是大劑量應(yīng)用時,。另可見鼻炎等。
■利巴韋林用于靜脈滴注時,，要注意藥物濃度和輸液速度,。說明書里明確建議用氯化鈉注射液或 5% 葡萄糖注射液稀釋成每 1 ml 含 1 mg 的溶液后靜脈緩慢滴注。
