李曉龍攝
□本報記者 葉龍杰
近期,，國家衛(wèi)生計生委,、人社部等相關(guān)部門分別公布了基本醫(yī)?？缡〗Y(jié)算報銷工作開展情況，對這項社會系統(tǒng)工程的進(jìn)度提出要求,，加緊推進(jìn)工作落實,。隨著跨省結(jié)報網(wǎng)絡(luò)的初步搭建，部分人群開始享受到由此帶來的便利,，同時也有更多的參保人員滿懷期待,，希望制度保障的福利能夠及早覆蓋到自己身上。記者多方了解和觀察發(fā)現(xiàn),，醫(yī)?？缡〗Y(jié)報在熱火朝天推進(jìn)的同時，也伴隨著冷思考,。
本地與非本地成了一道屏障
近日,，在北京市某大醫(yī)院的出院醫(yī)保報銷窗口，當(dāng)記者詢問能否進(jìn)行醫(yī)?？缡〗Y(jié)算報銷時,，工作人員回復(fù)：“還需詢問參保地的醫(yī)保管理部門，也要看當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)是否已經(jīng)連接醫(yī)院,。對這個情況我們并不是很清楚,。”
在這個窗口，工作人員最常問的一句話就是：“你是本地醫(yī)保嗎,？”
本地與非本地成了一道屏障,，對參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合3種基本醫(yī)保制度的人群再次進(jìn)行了區(qū)分,。本地患者，只需結(jié)算醫(yī)保報銷之外的自付醫(yī)療費用,；外地患者,，還需跑前跑后收集各種單據(jù)、材料,，回到參保地進(jìn)行報銷,。
來自河北省邯鄲市廣平縣的孫惠蓉（化名）就屬于后者。她默默坐在等候區(qū)的椅子上,，戴著口罩,，膝蓋上放著厚厚一摞住院病歷復(fù)印材料。由于離北京的住處較遠(yuǎn),，她在等待預(yù)約晚上20時的CT檢查,。
而在北京的住處，孫惠蓉的女兒同樣也在等待母親將病歷復(fù)印材料拿回來,，然后規(guī)劃時間跑一趟廣平縣,，將母親的看病材料補(bǔ)交齊全，等待當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門將報銷的錢款打到母親的銀行賬號上,。
自從2012年被診斷患有干燥綜合征之后,，看病成為孫惠蓉生活的一個重要內(nèi)容。在到北京之前,，孫惠蓉一直期待能夠在參保地治療,。她曾拿著邯鄲市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明回到廣平縣住院，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生問她：“什么是干燥綜合征,？”
“這就是我到北京看病的原因,。”孫惠蓉說，盡管面臨各種不方便,，但也只能選擇暫時與在北京工作的女兒住在一起,，因為看病而留在了北京。孫惠蓉表示,，今年她總共在北京住了3次院,，醫(yī)療費用花了5萬元左右，全部來自親朋之間的籌借,。
“人情上總是不好意思,，但也沒其他辦法。”孫惠蓉說,，2008年,，企業(yè)經(jīng)營不景氣，她被買斷工齡后退休,。“當(dāng)時每月的退休金是800元,，之后慢慢漲到今年的每月2200元，僅夠生活所需,。”所幸參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,，給她保留了一扇緩解費用壓力的窗口。“不方便的地方在于,，異地就醫(yī)往返遞交材料,，心頭也確實多了件煩心事。”孫惠蓉說,，她并不了解當(dāng)前正在推進(jìn)的基本醫(yī)?？缡‘惖刈≡横t(yī)療費用直接結(jié)算工作，“以后非北京本地的醫(yī)?；颊咭材茉诔鲈簳r直接報銷,？那肯定是好事。”
部分患者開始享受便利
隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,，與孫惠蓉一樣,，越來越多的人邁出了跨省看病的步伐,。據(jù)人社部門的統(tǒng)計，2015年,，全國異地就醫(yī)總?cè)舜芜_(dá)到2297萬,，其中跨省就醫(yī)達(dá)到213.8萬人次，產(chǎn)生的跨省級住院醫(yī)療費用為353億元,。
這些跨省就醫(yī)的人群有4類：長期異地安置的退休人員,，參保地?zé)o醫(yī)治條件的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，異地長期居住和常駐異地工作人員,，非參保地突發(fā)性,、暫時性就醫(yī)人員。由于國內(nèi)醫(yī)保管理的分散化體制和統(tǒng)籌地域的碎片化,，一般而言,，跨省就醫(yī)人員需要前期墊付所有的醫(yī)療費用，之后回到參保地才能報銷,。參保人的費用墊付壓力及報銷不便的感受,，逐漸成為我國醫(yī)保管理領(lǐng)域的突出難題。
這道難題隨著我國人口流動的常態(tài)化而凸顯,。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告2016》,，2015年，我國流動人口規(guī)模達(dá)2.47億人,，占總?cè)丝诘?8%,，其中89.3%的人至少參加一種醫(yī)療保險。另一方面,，照顧晚輩,、養(yǎng)老與就業(yè)構(gòu)成老人流動的3大原因，流動老人占流動人口總量的7.2%,。龐大的流動人口數(shù)量和老年人口結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的就醫(yī)需求,，輔之以國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均衡所導(dǎo)致的就醫(yī)流動，促使跨省異地就醫(yī)越來越常見,。
這個問題引起了黨和國家的高度重視,。在2016年全國兩會上，李克強(qiáng)總理表示,，政府下決心推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),，要在2016年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用2年時間,，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算,，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點。今年兩會上，李克強(qiáng)再次提出,，今年實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算,。高層表態(tài)，直接推動了全國醫(yī)?？缡÷?lián)網(wǎng)結(jié)報進(jìn)入加速的軌道,，國家衛(wèi)生計生委、人社部等與醫(yī)保管理有關(guān)部門不斷落實工作進(jìn)度,，一部分跨省就醫(yī)患者開始享受到出院即時結(jié)算報銷的便利。
部門聯(lián)動亟待系統(tǒng)銜接
5月初,，人社部公布了首期基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算地區(qū)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。名單顯示,，截至今年5月5日,，除西藏外，全國各省份均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),，開通160個地區(qū)和1008家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),。國家衛(wèi)生計生委提供的最新信息顯示，當(dāng)前通過正式簽約確定新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有290家,，已有8個省份的140家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通,，其中18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)提供了跨省結(jié)報服務(wù)。由于當(dāng)前我國的3項基本醫(yī)保制度總體上仍分屬于國家衛(wèi)生計生委,、人社部2個部門管理,，因此基本醫(yī)保跨省結(jié)報也由2個部門分別推進(jìn),。在工作開展步驟上,，2個部門均提出先完成省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、再實現(xiàn)跨省結(jié)算,；在結(jié)報網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上,，2個部門同樣強(qiáng)調(diào)國家信息平臺的建設(shè)，由此聯(lián)通省級信息平臺,，實現(xiàn)患者就醫(yī)信息,、轉(zhuǎn)診信息、醫(yī)保報銷信息的流通,；在有關(guān)跨省結(jié)報“權(quán)利和義務(wù)”的設(shè)定上,，2個部門所出臺政策基本一致，提出跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定,，起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
“目前看來，2個部門還是各干各的,，尤其在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的大背景下,，給跨省結(jié)報工作帶來了變數(shù)，今后勢必面臨兩套系統(tǒng)如何銜接的問題,。”一位醫(yī)保管理專家表示,，如果銜接的問題得不到解決，那么參?；颊咧贫鹊母＠矊⒋蛏险劭?，“比如定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的不同，難免導(dǎo)致不同醫(yī)保制度患者的心理落差,。”
在北京一家大醫(yī)院,，記者遇到內(nèi)蒙古呼和浩特的胡長亮（化名）、福建省漳州市平和縣的王蘭（化名）,，兩者均為子女的疾病診治而反復(fù)奔波于北京與家鄉(xiāng)之間,。
胡長亮的女兒參加的是新農(nóng)合，由于呼和浩特市此前與北京的這家醫(yī)院開展了新農(nóng)合跨省結(jié)報試點,，辦理出院手續(xù)時胡長亮發(fā)現(xiàn)自己只需結(jié)算報銷之外的自付醫(yī)療費用,；王蘭的兒子參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，被告知當(dāng)前還未能實現(xiàn)跨省結(jié)算,，仍需回家鄉(xiāng)才能報銷,。
基金承受能力決定能走多遠(yuǎn)
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前我國醫(yī)保呈現(xiàn)明顯“馬太效應(yīng)”的情況下,，有關(guān)跨省結(jié)報“權(quán)利和義務(wù)”的設(shè)定,，是否會導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)保基金進(jìn)一步吃緊,，也引起了擔(dān)憂,。一位縣級新農(nóng)合管理人員表示，當(dāng)前的跨省報銷政策有可能引發(fā)保障水平較低地區(qū)的患者前往保障水平較高的地區(qū)就醫(yī),，進(jìn)一步加劇參保地的醫(yī)?；饓毫Α?/p>
據(jù)了解,，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,，地方政府財政補(bǔ)助、居民的承受能力也不同,，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平上存在著明顯的差距，因此各地的保障水平,、藥品目錄,、報銷比例也各不相同。以此前廣受關(guān)注的治療白血病的藥物格列衛(wèi)為例，當(dāng)前該藥已經(jīng)進(jìn)入了河北,、山西,、安徽等省份的新農(nóng)合報銷目錄，但對一些省份的新農(nóng)合患者而言仍屬于自費藥,。
專家預(yù)計,，隨著跨省結(jié)報工作不斷成熟，今后獲益的患者數(shù)量將迎來大規(guī)模的增長,。同樣,，由此產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出也有可能增加,，從而導(dǎo)致醫(yī)保管理面臨更大的挑戰(zhàn),。
記者從國家衛(wèi)生計生委得到的信息顯示，在已經(jīng)實現(xiàn)跨省結(jié)報的患者當(dāng)中,，仍存在一部分患者沒有按照規(guī)定的轉(zhuǎn)診要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診,，原因在于部分地區(qū)新農(nóng)合信息平臺建設(shè)滯后,、分級診療制度尚不完善,，由此對這部分出院的患者只能采取逆向?qū)徍说姆绞竭M(jìn)行結(jié)報，費時費力,，嚴(yán)重影響了工作進(jìn)度,。
而且，這種不穩(wěn)定性可能因為國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均而加劇,。在國內(nèi),，許多地方仍對參保患者異地就醫(yī)采取粗放式的管理,，比如要求患者外出就醫(yī)前進(jìn)行報備,，并沒有建立合理的分級診療制度以實現(xiàn)對參保患者的流向管理,；一些沒有報備的患者在外出就醫(yī)結(jié)束后,，回參保地強(qiáng)烈要求進(jìn)行報銷，對此醫(yī)保管理部門往往也無奈“接招”,。對一些縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)而言,，患者外出就醫(yī)報銷費用占新農(nóng)合基金的比例過大，有的甚至超過40%,，亟待破解,。基金承受能力問題,，實際決定著跨省結(jié)報能夠走多遠(yuǎn),。
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國外異地就醫(yī)管理模式
加拿大——加拿大實行全民免費醫(yī)療體制，政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，公民納稅,，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院,，醫(yī)院直接向公民提供免費服務(wù)。加拿大公民和移民可以在任何一個地區(qū),，去任何一個醫(yī)院治療,。居民如果需從一個省遷往另一個省,申請當(dāng)?shù)氐?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康保險卡便可無需再回到原住處處理醫(yī)保關(guān)系。
德國——德國是世界上第一個實行強(qiáng)制性社會醫(yī)療保險制度的國家,，其醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌,、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納,，政府酌情補(bǔ)貼,。德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成，對符合條件參加法定醫(yī)療保險的雇員,，其家庭成員（包括未成年子女）可一起享受醫(yī)療保險的各種待遇,。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市,均可就近就醫(yī)，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。
美國——美國是所有發(fā)達(dá)國家中惟一沒有實行全民醫(yī)保的國家,。和美國經(jīng)濟(jì)制度一樣，美國的醫(yī)療體制也以高度市場化為主要特征,，參保人生病,，由醫(yī)療保險組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病,，還能享受一定的優(yōu)惠,。美國參保者就醫(yī)一般要先到由保險公司指定的家庭醫(yī)生（即全科醫(yī)生）那里診斷，如果家庭醫(yī)生不能治療,，才會將病人轉(zhuǎn)到與保險公司相關(guān)聯(lián)的醫(yī)院,。
