李曉龍攝
□本報(bào)記者 葉龍杰
近期，國家衛(wèi)生計(jì)生委,、人社部等相關(guān)部門分別公布了基本醫(yī)?？缡〗Y(jié)算報(bào)銷工作開展情況，對(duì)這項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程的進(jìn)度提出要求,，加緊推進(jìn)工作落實(shí),。隨著跨省結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)的初步搭建，部分人群開始享受到由此帶來的便利,，同時(shí)也有更多的參保人員滿懷期待,，希望制度保障的福利能夠及早覆蓋到自己身上,。記者多方了解和觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?？缡〗Y(jié)報(bào)在熱火朝天推進(jìn)的同時(shí),，也伴隨著冷思考。
本地與非本地成了一道屏障
近日,，在北京市某大醫(yī)院的出院醫(yī)保報(bào)銷窗口,，當(dāng)記者詢問能否進(jìn)行醫(yī)保跨省結(jié)算報(bào)銷時(shí),，工作人員回復(fù)：“還需詢問參保地的醫(yī)保管理部門,，也要看當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)是否已經(jīng)連接醫(yī)院。對(duì)這個(gè)情況我們并不是很清楚,。”
在這個(gè)窗口,，工作人員最常問的一句話就是：“你是本地醫(yī)保嗎？”
本地與非本地成了一道屏障,，對(duì)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3種基本醫(yī)保制度的人群再次進(jìn)行了區(qū)分,。本地患者，只需結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷之外的自付醫(yī)療費(fèi)用,；外地患者,，還需跑前跑后收集各種單據(jù)、材料,，回到參保地進(jìn)行報(bào)銷,。
來自河北省邯鄲市廣平縣的孫惠蓉（化名）就屬于后者。她默默坐在等候區(qū)的椅子上,，戴著口罩,，膝蓋上放著厚厚一摞住院病歷復(fù)印材料。由于離北京的住處較遠(yuǎn),，她在等待預(yù)約晚上20時(shí)的CT檢查,。
而在北京的住處，孫惠蓉的女兒同樣也在等待母親將病歷復(fù)印材料拿回來,，然后規(guī)劃時(shí)間跑一趟廣平縣,，將母親的看病材料補(bǔ)交齊全，等待當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門將報(bào)銷的錢款打到母親的銀行賬號(hào)上,。
自從2012年被診斷患有干燥綜合征之后,，看病成為孫惠蓉生活的一個(gè)重要內(nèi)容。在到北京之前,，孫惠蓉一直期待能夠在參保地治療,。她曾拿著邯鄲市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明回到廣平縣住院,，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生問她：“什么是干燥綜合征？”
“這就是我到北京看病的原因,。”孫惠蓉說,，盡管面臨各種不方便，但也只能選擇暫時(shí)與在北京工作的女兒住在一起,，因?yàn)榭床《粼诹吮本?。孫惠蓉表示，今年她總共在北京住了3次院,，醫(yī)療費(fèi)用花了5萬元左右,，全部來自親朋之間的籌借。
“人情上總是不好意思,，但也沒其他辦法,。”孫惠蓉說，2008年,，企業(yè)經(jīng)營不景氣,，她被買斷工齡后退休。“當(dāng)時(shí)每月的退休金是800元,，之后慢慢漲到今年的每月2200元,，僅夠生活所需。”所幸參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,，給她保留了一扇緩解費(fèi)用壓力的窗口,。“不方便的地方在于，異地就醫(yī)往返遞交材料,，心頭也確實(shí)多了件煩心事,。”孫惠蓉說，她并不了解當(dāng)前正在推進(jìn)的基本醫(yī)?？缡‘惖刈≡横t(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作,，“以后非北京本地的醫(yī)保患者也能在出院時(shí)直接報(bào)銷,？那肯定是好事,。”
部分患者開始享受便利
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，與孫惠蓉一樣,，越來越多的人邁出了跨省看病的步伐,。據(jù)人社部門的統(tǒng)計(jì)，2015年,，全國異地就醫(yī)總?cè)舜芜_(dá)到2297萬,，其中跨省就醫(yī)達(dá)到213.8萬人次，產(chǎn)生的跨省級(jí)住院醫(yī)療費(fèi)用為353億元。
這些跨省就醫(yī)的人群有4類：長期異地安置的退休人員,，參保地?zé)o醫(yī)治條件的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員,，異地長期居住和常駐異地工作人員，非參保地突發(fā)性,、暫時(shí)性就醫(yī)人員,。由于國內(nèi)醫(yī)保管理的分散化體制和統(tǒng)籌地域的碎片化，一般而言,，跨省就醫(yī)人員需要前期墊付所有的醫(yī)療費(fèi)用,，之后回到參保地才能報(bào)銷。參保人的費(fèi)用墊付壓力及報(bào)銷不便的感受,，逐漸成為我國醫(yī)保管理領(lǐng)域的突出難題,。
這道難題隨著我國人口流動(dòng)的常態(tài)化而凸顯。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2016》,，2015年,，我國流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.47億人，占總?cè)丝诘?8%,，其中89.3%的人至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn),。另一方面，照顧晚輩,、養(yǎng)老與就業(yè)構(gòu)成老人流動(dòng)的3大原因,，流動(dòng)老人占流動(dòng)人口總量的7.2%。龐大的流動(dòng)人口數(shù)量和老年人口結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的就醫(yī)需求,，輔之以國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均衡所導(dǎo)致的就醫(yī)流動(dòng),，促使跨省異地就醫(yī)越來越常見。
這個(gè)問題引起了黨和國家的高度重視,。在2016年全國兩會(huì)上，李克強(qiáng)總理表示,，政府下決心推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),，要在2016年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用2年時(shí)間,，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算,，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。今年兩會(huì)上,，李克強(qiáng)再次提出,，今年實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。高層表態(tài),，直接推動(dòng)了全國醫(yī)?？缡÷?lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)進(jìn)入加速的軌道，國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部等與醫(yī)保管理有關(guān)部門不斷落實(shí)工作進(jìn)度,，一部分跨省就醫(yī)患者開始享受到出院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的便利,。
部門聯(lián)動(dòng)亟待系統(tǒng)銜接
5月初，人社部公布了首期基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,。名單顯示，截至今年5月5日,，除西藏外,，全國各省份均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，開通160個(gè)地區(qū)和1008家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。國家衛(wèi)生計(jì)生委提供的最新信息顯示,，當(dāng)前通過正式簽約確定新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有290家，已有8個(gè)省份的140家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通,，其中18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)提供了跨省結(jié)報(bào)服務(wù),。由于當(dāng)前我國的3項(xiàng)基本醫(yī)保制度總體上仍分屬于國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部2個(gè)部門管理,，因此基本醫(yī)?？缡〗Y(jié)報(bào)也由2個(gè)部門分別推進(jìn)。在工作開展步驟上,，2個(gè)部門均提出先完成省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算,、再實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算；在結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上,，2個(gè)部門同樣強(qiáng)調(diào)國家信息平臺(tái)的建設(shè),，由此聯(lián)通省級(jí)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)信息,、轉(zhuǎn)診信息,、醫(yī)保報(bào)銷信息的流通；在有關(guān)跨省結(jié)報(bào)“權(quán)利和義務(wù)”的設(shè)定上,，2個(gè)部門所出臺(tái)政策基本一致,，提出跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策,。
“目前看來，2個(gè)部門還是各干各的,，尤其在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的大背景下,，給跨省結(jié)報(bào)工作帶來了變數(shù)，今后勢(shì)必面臨兩套系統(tǒng)如何銜接的問題,。”一位醫(yī)保管理專家表示,，如果銜接的問題得不到解決,，那么參保患者制度的福利也將打上折扣,，“比如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的不同,，難免導(dǎo)致不同醫(yī)保制度患者的心理落差。”
在北京一家大醫(yī)院,，記者遇到內(nèi)蒙古呼和浩特的胡長亮（化名）,、福建省漳州市平和縣的王蘭（化名），兩者均為子女的疾病診治而反復(fù)奔波于北京與家鄉(xiāng)之間,。
胡長亮的女兒參加的是新農(nóng)合,，由于呼和浩特市此前與北京的這家醫(yī)院開展了新農(nóng)合跨省結(jié)報(bào)試點(diǎn)，辦理出院手續(xù)時(shí)胡長亮發(fā)現(xiàn)自己只需結(jié)算報(bào)銷之外的自付醫(yī)療費(fèi)用,；王蘭的兒子參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,，被告知當(dāng)前還未能實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算，仍需回家鄉(xiāng)才能報(bào)銷,。
基金承受能力決定能走多遠(yuǎn)
記者在采訪中發(fā)現(xiàn),，在當(dāng)前我國醫(yī)保呈現(xiàn)明顯“馬太效應(yīng)”的情況下，有關(guān)跨省結(jié)報(bào)“權(quán)利和義務(wù)”的設(shè)定,，是否會(huì)導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)?；疬M(jìn)一步吃緊，也引起了擔(dān)憂,。一位縣級(jí)新農(nóng)合管理人員表示,，當(dāng)前的跨省報(bào)銷政策有可能引發(fā)保障水平較低地區(qū)的患者前往保障水平較高的地區(qū)就醫(yī)，進(jìn)一步加劇參保地的醫(yī)?；饓毫?。
據(jù)了解，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,，地方政府財(cái)政補(bǔ)助,、居民的承受能力也不同，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平上存在著明顯的差距,，因此各地的保障水平、藥品目錄,、報(bào)銷比例也各不相同。以此前廣受關(guān)注的治療白血病的藥物格列衛(wèi)為例,，當(dāng)前該藥已經(jīng)進(jìn)入了河北,、山西、安徽等省份的新農(nóng)合報(bào)銷目錄,，但對(duì)一些省份的新農(nóng)合患者而言仍屬于自費(fèi)藥,。
專家預(yù)計(jì)，隨著跨省結(jié)報(bào)工作不斷成熟，今后獲益的患者數(shù)量將迎來大規(guī)模的增長,。同樣,，由此產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出也有可能增加,，從而導(dǎo)致醫(yī)保管理面臨更大的挑戰(zhàn),。
記者從國家衛(wèi)生計(jì)生委得到的信息顯示，在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)報(bào)的患者當(dāng)中,，仍存在一部分患者沒有按照規(guī)定的轉(zhuǎn)診要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診,，原因在于部分地區(qū)新農(nóng)合信息平臺(tái)建設(shè)滯后、分級(jí)診療制度尚不完善,，由此對(duì)這部分出院的患者只能采取逆向?qū)徍说姆绞竭M(jìn)行結(jié)報(bào),，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，嚴(yán)重影響了工作進(jìn)度,。
而且,，這種不穩(wěn)定性可能因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)療資源分布不均而加劇。在國內(nèi),，許多地方仍對(duì)參?；颊弋惖鼐歪t(yī)采取粗放式的管理，比如要求患者外出就醫(yī)前進(jìn)行報(bào)備,，并沒有建立合理的分級(jí)診療制度以實(shí)現(xiàn)對(duì)參?；颊叩牧飨蚬芾恚灰恍]有報(bào)備的患者在外出就醫(yī)結(jié)束后,，回參保地強(qiáng)烈要求進(jìn)行報(bào)銷,，對(duì)此醫(yī)保管理部門往往也無奈“接招”。對(duì)一些縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)而言,，患者外出就醫(yī)報(bào)銷費(fèi)用占新農(nóng)合基金的比例過大,，有的甚至超過40%，亟待破解,?；鸪惺苣芰栴}，實(shí)際決定著跨省結(jié)報(bào)能夠走多遠(yuǎn),。
鏈接
國外異地就醫(yī)管理模式
加拿大——加拿大實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療體制,，政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，公民納稅,，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院,，醫(yī)院直接向公民提供免費(fèi)服務(wù)。加拿大公民和移民可以在任何一個(gè)地區(qū),，去任何一個(gè)醫(yī)院治療,。居民如果需從一個(gè)省遷往另一個(gè)省,申請(qǐng)當(dāng)?shù)氐?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康保險(xiǎn)卡便可無需再回到原住處處理醫(yī)保關(guān)系,。
德國——德國是世界上第一個(gè)實(shí)行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌,、互助共濟(jì),，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼,。德國醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成,，對(duì)符合條件參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員（包括未成年子女）可一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇,。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市,均可就近就醫(yī),，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
美國——美國是所有發(fā)達(dá)國家中惟一沒有實(shí)行全民醫(yī)保的國家,。和美國經(jīng)濟(jì)制度一樣,，美國的醫(yī)療體制也以高度市場(chǎng)化為主要特征，參保人生病,，由醫(yī)療保險(xiǎn)組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院,。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病，還能享受一定的優(yōu)惠,。美國參保者就醫(yī)一般要先到由保險(xiǎn)公司指定的家庭醫(yī)生（即全科醫(yī)生）那里診斷,，如果家庭醫(yī)生不能治療，才會(huì)將病人轉(zhuǎn)到與保險(xiǎn)公司相關(guān)聯(lián)的醫(yī)院,。
