□首席記者 葉龍杰

  2016年,，青海省西寧市強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，通過管理體制改革,，突破行政區(qū)域壁壘，成立西寧市第一醫(yī)療集團(tuán),，使市縣鄉(xiāng)村4級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一家,。專家調(diào)研后認(rèn)為，不管是公立醫(yī)院綜合改革,，還是醫(yī)聯(lián)體改革,，是否堅(jiān)持了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本方向，關(guān)鍵要看是否實(shí)現(xiàn)體制突破,，完成人,、財(cái)、物一體化深度整合,。西寧市醫(yī)改正朝著這個(gè)方向邁進(jìn),。

  ■不能因利益博弈擱淺改革效益

  西寧市自2010年被列為全國(guó)首批17家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市以來，以不斷提升基層診療能力為重點(diǎn),，于2011年和2013年分別組建了以城區(qū)市級(jí)綜合醫(yī)院為核心,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為分支的聯(lián)合體和以縣級(jí)公立醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分支的醫(yī)聯(lián)體,，但這種以技術(shù)幫扶型為主的醫(yī)聯(lián)體存在聯(lián)而不通,、失之松散的問題和困局。

  西寧市委,、市政府調(diào)研發(fā)現(xiàn),，必須打破部門行業(yè)監(jiān)管藩籬、突破行政區(qū)域壁壘,，不能因管理利益的博弈,，擱淺改革效益。西寧市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定建設(shè)西寧市第一醫(yī)療集團(tuán),，構(gòu)建管辦分離,、資源共享,、互利共贏、相互促進(jìn),、同步發(fā)展的新型醫(yī)療服務(wù)體系,，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)技術(shù)和能力整體提升。

  2016年5月29日,，西寧市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)組建實(shí)施方案》,，提出以西寧市第一人民醫(yī)院為總院，聯(lián)合西寧市大通縣的3家縣級(jí)公立醫(yī)院,、30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,、289個(gè)村衛(wèi)生室，組成西寧市第一醫(yī)療集團(tuán),。

  西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)體系分明,，形成總院—分院—衛(wèi)生院（社區(qū)）—村衛(wèi)生室4級(jí)垂直管理模式，其中大通縣分別依托縣人民醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院,、婦幼保健院成立分院，每家分院又分別管理一定數(shù)量的衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，衛(wèi)生院和社區(qū)中心管理轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站,。集團(tuán)按照統(tǒng)一管理、獨(dú)立運(yùn)營(yíng),、分工協(xié)作的原則,，行使對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán),、人事分配權(quán),，實(shí)行人員調(diào)配考核、財(cái)務(wù),、設(shè)備,、藥品、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理,。

  ■由政府部門統(tǒng)管向自主管理轉(zhuǎn)變

  西寧市的改革首先動(dòng)了政府和行政部門的奶酪,。比如，集團(tuán)成立當(dāng)年,，由中共西寧市委組織部,、中共西寧市衛(wèi)生計(jì)生委委員會(huì)等共同印發(fā)的《西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)干部管理辦法》規(guī)定，除市委管理的干部外,，其余以市第一醫(yī)療集團(tuán)黨委管理為主,，醫(yī)療集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)干部任免實(shí)行報(bào)備（抄送）制度。這意味著,，除醫(yī)療集團(tuán)黨委書記,、董事長(zhǎng),、監(jiān)事會(huì)主席人選由中共西寧市委研究決定外，對(duì)副董事長(zhǎng),、分院院長(zhǎng),、衛(wèi)生院院長(zhǎng)等的配備、調(diào)整,，由醫(yī)療集團(tuán)會(huì)同西寧市衛(wèi)生計(jì)生委等協(xié)管方共同進(jìn)行,，醫(yī)療集團(tuán)具有提名權(quán)。

  西寧市第一人民醫(yī)院作為總院,，對(duì)所屬各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展訴求更為敏感,，也不得不重視傳統(tǒng)的縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。西寧市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng),、西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)董事長(zhǎng)王東超表示,，作為集團(tuán)董事長(zhǎng)，對(duì)4級(jí)垂直管理模式負(fù)總責(zé),，哪一級(jí)機(jī)構(gòu)管不好,，均面臨政府和集團(tuán)監(jiān)事會(huì)的問責(zé)。

  王東超介紹,，醫(yī)療集團(tuán)全面改革管理體制和運(yùn)行機(jī)制，制定《西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)章程》,，成立理事會(huì)和監(jiān)事會(huì),。西寧市衛(wèi)生主管部門從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)監(jiān)管主體，大通縣衛(wèi)生主管部門除保留監(jiān)管,、行業(yè)準(zhǔn)入和資質(zhì)審批等職能外,，將醫(yī)療質(zhì)量管理、人員管理,、采購(gòu)審批權(quán)等全部移交醫(yī)療集團(tuán),，實(shí)現(xiàn)由政府部門統(tǒng)管向自主管理轉(zhuǎn)變。集團(tuán)還成立質(zhì)量與安全管理委員會(huì),、健康管理委員會(huì),、醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)等25個(gè)專業(yè)管理委員會(huì)，力促內(nèi)部醫(yī)療同質(zhì)化,；成立醫(yī)療集團(tuán)采購(gòu)中心,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購(gòu),、統(tǒng)一配送,、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算,，藥品,、醫(yī)用衛(wèi)生耗材和辦公用品價(jià)格分別下降了6%,、11.6%和12.5%；集團(tuán)區(qū)域放射影像,、病理,、超聲、電生理,、胃鏡5個(gè)診斷中心成功上線運(yùn)行,，實(shí)現(xiàn)了總院與分院的互通互聯(lián)。

  ■改變大通縣居民就醫(yī)模式

  截至目前,，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)總院,、分院專家聯(lián)合開展胃體黏膜腺癌全胃切除、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜肌瘤切除術(shù),、全髖關(guān)節(jié)置換,、腎囊腫切除、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,、產(chǎn)后大出血等手術(shù)40余例,，多項(xiàng)技術(shù)填補(bǔ)各分院技術(shù)空白，讓基層群眾在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。

  “緊密型醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)直擊要害,，將我們縣級(jí)公立醫(yī)院多年盼望的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和專家，都送來了,?！蔽鲗幨械谝会t(yī)療集團(tuán)第一分院（原大通縣第一人民醫(yī)院）院長(zhǎng)刁占元說，分院也派出專家?guī)椭l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。今年1月~6月,，分院下派人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜技術(shù)7項(xiàng)、接收下屬衛(wèi)生院進(jìn)修人員6名,?！爱?dāng)前形成了總院、分院和接收單位雙向考核發(fā)放績(jī)效工資的長(zhǎng)效機(jī)制,，保障專家下得去,、留得住，使基層醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)上有了靠山,?！?br />
  一系列改革，改變了大通縣居民的就醫(yī)模式,，分級(jí)診療穩(wěn)步推進(jìn),。當(dāng)前在該縣，上轉(zhuǎn)的患者由村醫(yī)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生負(fù)責(zé)，直接進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,，上級(jí)醫(yī)院免收掛號(hào)費(fèi),，優(yōu)先診療、優(yōu)先安排住院,，住院可沖抵門檻費(fèi),；患者康復(fù)期由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，免收門檻費(fèi)進(jìn)行康復(fù)治療直至出院,。

  “集團(tuán)新的管理體系已基本形成,，在與外部老的體制機(jī)制的對(duì)接難度較大，比如建立符合集團(tuán)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度,，需要突破外部一些現(xiàn)有規(guī)定,、制度?！蓖鯑|超說,，由于集團(tuán)無事業(yè)單位法人證書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，導(dǎo)致集團(tuán)官方網(wǎng)站無法備案,，目前尚未上線,。落實(shí)集團(tuán)統(tǒng)一管理和同質(zhì)化管理，提高集團(tuán)整體管理水平和運(yùn)行效率,，實(shí)現(xiàn)資源效益最大化,，還需要進(jìn)一步探索。

  點(diǎn)評(píng)

  王虎峰（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任）：醫(yī)聯(lián)體目前經(jīng)歷了組建,、探索,、政策框架確立3個(gè)階段，其功能定位也不斷調(diào)整,、充實(shí),，從最初的夯實(shí)基層轉(zhuǎn)變?yōu)橐员Ｕ戏旨?jí)診療制度為核心,，如今已基本確立為實(shí)現(xiàn)“發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”,。然而，依舊存在許多問題有待探討,、解決,。例如，如何實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合,，如何將疾病控制,、慢病管理、康復(fù),、護(hù)理,、養(yǎng)老、健康教育等大健康職能融入醫(yī)聯(lián)體，形成成熟的管理體制,、運(yùn)行機(jī)制,。

  從西寧市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制的形成將會(huì)給上下級(jí)醫(yī)院帶來一些變化,。上級(jí)醫(yī)院會(huì)提供一些新的服務(wù)項(xiàng)目,，如幫扶、帶教,、培訓(xùn),、遠(yuǎn)程會(huì)診、專家團(tuán)隊(duì)參與管理等,，從而帶來醫(yī)院資源的消耗和成本的提高,，如果長(zhǎng)期提供無償服務(wù)，既不合理,，也難以持續(xù),。對(duì)下級(jí)醫(yī)院而言，接受下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的慢性病患者也需一些經(jīng)濟(jì)激勵(lì),。因此,，在松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，應(yīng)實(shí)行雙向結(jié)算,，在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立與分工協(xié)作機(jī)制相適應(yīng)的利益分成機(jī)制,；在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，應(yīng)實(shí)行內(nèi)部核算,，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化,、可操作、可測(cè)量的核算體系,。通過這種方式,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體管理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化,，建立運(yùn)行穩(wěn)定,、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體。