醫(yī)藥網1月28日訊　國家醫(yī)保局首批試點的& 4+7& 藥品集中采購的第一階段,，已經圓滿結束。 　　▍降價是最大亮點 　　這次采購量占11個城市用藥需求量的30%～50%,；這11個城市的醫(yī)藥市場規(guī)模2017年約占全國的30%左右,；31個試點通用名藥品，25個中選,，成功率81%,；通過一致性評價的仿制藥22個，占比88%,；平均降幅52%,；最高降幅96%。 　　主持采購的試點辦、聯(lián)采辦總結表示：這次集中采購,，給了通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭的機會,，從而顯現(xiàn)了三大效應——仿制藥替代效應、大幅降價效應,、原研藥專利懸崖效應,。 　　這次集中采購的最大亮點當然是藥價下降，幅度之大出乎很多人的預料,。其實,，這個降價應該是意料之外、情理之中,。此前上海市進行的三次帶量采購,，降幅兩次在60%以上，一次在50%以上,。有不少分析指出,，現(xiàn)在藥品的最終消費價之中，醫(yī)生,、醫(yī)院,、醫(yī)藥代表的費用，要占到55%左右,。剩下的45%,，才是生產成本、配送費用,、上繳稅金、投資回報,。而這次集中采購,，國家承諾帶量采購，上述占最終消費半數(shù)以上,，實際上是回扣賄賂性質的支出不再需要,，現(xiàn)在的降價豈不合情合理？況且還有一個& 30%預付款& 和& 及時回款& 的優(yōu)惠,。 　　▍預判未來調整方向 　　這次集中采購,，是國家的一個試點。既然是試點,，就是說一是將來要逐步推開,；二是如有不妥，接下來要有所調整,，未來或做如何調整,？ 　　第一，這次集中采購和以前一樣，還是采用了低價策略,。這就有可能使得一致性評價成為了藥品質量的底線,。聯(lián)采辦負責人稱：& 中選后藥品監(jiān)管部門將強化監(jiān)督檢查和產品抽檢，加強全生命周期質量監(jiān)管,，確保一致性評價不是‘一次性評價’,。& 但是，在失去了合理價格加持的經濟核算中,，實際效果還有待實踐檢驗,。 　　一致性評價是國家力推的措施。社會期望達到四個目的：1.在質量和療效與原研藥基本一致的前提下,，以國產仿制藥取代進口原研藥,；2.在過評仿制藥的低價沖擊下，過了專利期的原研藥價格大幅下跌,；3.創(chuàng)造條件,，讓原研藥和仿制藥在公平規(guī)則下競爭；4.通過技術標準和經濟手段,，淘汰一批落后的藥品產能,。 　　而通過一致性評價，是需要數(shù)百萬元投入的,。假如這筆投入不能在售價中體現(xiàn),，假如過評藥物和未過評藥物的售價相近，企業(yè)還有投入的意愿嗎,？ 　　第二,，現(xiàn)在的企業(yè)報價，是企業(yè)的真實意愿體現(xiàn)嗎,？某個藥品降價96%,，真能賺錢嗎？據(jù)該省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會所說,，企業(yè)采用的是& 成本加成法& ,。就是在成本之上，適當加一點利潤,，作為銷價,。但是，如果只計變動成本不計總成本,，不攤研發(fā)成本,、建設產能成本、管理成本,，這些成本由同企業(yè)的其他產品分攤,，如此核算,，合規(guī)正常嗎？ 　　企業(yè)尚未認可這個說法,。假如真是這樣核算,，說輕一點，是企業(yè)的營銷策略,，說重一點,，是企業(yè)的不正當競爭，是市場傾銷,。這樣做必定損害其他企業(yè)的合法權益,。按市場經濟規(guī)則，應當被制止,。從長遠來看,，這也是不可持續(xù)的行為。 　　藥價的下降,，有利于病人和醫(yī)保,，當然會受到歡迎。但是,，正常的藥價下降,，應當首先具有供應可及性、質量可保性,、生產可持續(xù)性,。 　　在被視作& 4+7& 集中采購前奏的上海市醫(yī)療機構第二批集中帶量采購執(zhí)行結果后，康芝藥業(yè)提出申請,，自愿以帶量采購中標價格供應尼美舒利,。但1月3日，上海陽光醫(yī)藥采購網公告稱,，因成本上漲,，企業(yè)提出無法按原價繼續(xù)供應，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格,。 　　在2018年進行的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內蒙古,、山西,、寧夏、遼寧等省區(qū)諸多藥品,，因集中采購價格過低和成本上漲,，申請停產、撤銷掛網,，并承諾全國統(tǒng)一不供貨,。其中,，內蒙古135個，寧夏47個,，遼寧44個,。 　　以前，一些企業(yè)在& 讓利不讓市& 策略指導下,，片面迎合低價采購,，甚至出現(xiàn)了報價低于企業(yè)成本的現(xiàn)象。超低價入選后由于虧本無法維持供應,，導致不斷出現(xiàn)藥品的斷供和短缺,。 　　從經濟學的角度看，任何產品的售價,，一定要超過成本,，這是企業(yè)維持簡單再生產的必要條件。如果出現(xiàn)虛低銷售,，要么是被外界的非市場力量所迫,，違心而為；要么是自身的經營策略出了問題,，采用了錯誤的應對之策,。而這兩種情況都是不可持續(xù)的。 　　第三,，這次集中帶量采購,，藥價下降主要擠掉的是醫(yī)院、醫(yī)生,、醫(yī)藥代表的那部分灰色收入,。這當然是值得歡迎的好事。但是,，相應的配套措施需要及時跟上,。例如醫(yī)院醫(yī)生的收入若大幅降低，如何彌補,？醫(yī)院的正常運轉和醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定,，和藥品保障供應一樣，也是各級政府應當考慮的大事,。 　　所以,，現(xiàn)在明確的帶量采購之量，能不能保證落實,？畢竟,，所謂醫(yī)院委托的采購量和醫(yī)院實際的采購量，和一張一張累計起來的醫(yī)生處方用藥量,，可能并不是相同的數(shù)字,。如果認為僅僅有了醫(yī)院委托,，沒有一整套的明責、定責,、查責,、追責措施，或者措施不完善,，就可以確保落實帶量,，那是不切實際的。如果帶量采購的量得不到落實,，那么,，就在法理上和實際上動搖了集中采購所確定的價。 　　第四,，這次集中采購,，新增加了預付款，是一個明顯的進步,。雖然采購文件& 鼓勵醫(yī)保資金直接向企業(yè)預付藥款& ,，但是，預付款還是付了醫(yī)院,，或依然無助于藥品拖欠款的解決,。 　　醫(yī)院拖欠藥品貨款是各級政府數(shù)次下文、限定期限整改但屢禁不止,、愈演愈烈,、沒能解決的老問題，且拖欠越來越多,、越來越長,。業(yè)內要求在醫(yī)院確認如約收到藥品的前提下，醫(yī)保直接付款給企業(yè)（福建,、上海已經寫入政府文件）,，這次也未做到。藥款拖欠也許有多種原因,，但毫無疑問,，主要根源在醫(yī)院。所以,，對醫(yī)院能否按期付款,，值得期待。 　　第五,，藥品集中采購的試點，應該虛高虛低的藥品同時進行,。因為虛高藥價導致病人買不起藥,，和虛低藥價導致病人買不到藥,，后果一樣嚴重。也許后者更甚于前者,。這次集中采購,，抓降低虛高的藥價，已初見成效,，應當肯定,。未來，期待集中采購也能對困擾社會多時,、數(shù)量越來越多,、根本原因是價格虛低的短缺藥品進行采購試點。 　　第六,，各省最低價將如何聯(lián)動,？這次集中采購的總結會上透露的消息已經明確& 不鼓勵各省單純的跟價行為& 。道理也講得很清楚,，因為& 采購模式不同,、不帶量、預付模式不同& ,。但據(jù)上海陽光醫(yī)藥采購網披露,，部分省市已經做好了聯(lián)動最低價的準備。 　　從合法的角度講,，每一次藥品采購形成的價格,，僅在這一次采購中有效。而采購方再次采購,、銷售方再次銷售,，新確認的品種、數(shù)量,、價格等都與前次采購無關,。 　　從合理的角度講，藥品生產的固定成本與銷售數(shù)量有關,；變動成本除車間成本外,，還與生產地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度,、各地疾病譜有關,；總成本還與各省經濟發(fā)展水平、人民富裕程度,、采購數(shù)量有關,。因此，不能不分省與省的不同情況,，一律違背經濟規(guī)律最低價聯(lián)動,。 　　由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完,，中選藥品所確定的相關要素比如實際采購價、實際采購量,、實際藥品支付等能否如約落實尚不可知,，所以，相關工作還在繼續(xù),。 　　藥品集中采購試點應能夠探索合法合理,、順暢有效的采購機制、定價機制,、短缺藥品供應機制,、藥品貨款結算機制。這些均期望能在日后的試點中,，逐步得到完善,。