Nature Reviews Cardiology雜志于創(chuàng)刊10周年之際,，特約五位心臟病學(xué)專家詳細(xì)分析了心血管疾病領(lǐng)域尚處于探索階段,，且研究者知之甚少的五個(gè)問題,。
下文將述及的主題包括,，右室功能術(shù)前評估,、非洲地區(qū)心肌病情況,、冠脈介入血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）的檢測問題、心血管疾病過程中基因與環(huán)境的相互作用以及預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊破裂方面存在的困難等,。
一,、右室功能不全
右室功能受損會影響到相當(dāng)一部分的心血管疾病患者預(yù)后，具體而言,，這種損傷會導(dǎo)致心輸出量降低,、不良術(shù)后事件以及死亡事件,。而且右室事件難以預(yù)測，且起病突然,。另一方面,，我們對于患者術(shù)后右室功能關(guān)注較少。
以下幾類患者易出現(xiàn)術(shù)后右室功能不全,，甚至罹患右室心衰：
1.患者罹患冠心病伴左室功能不全,，且準(zhǔn)備接受心臟搭橋（CABG）手術(shù)，伴或不伴左室修復(fù)術(shù),。
2.患者存在左室射血分?jǐn)?shù)降低或肺動脈高壓,，且近期接受左側(cè)心血管瓣膜手術(shù)，伴或不伴三尖瓣返流,。
3.患者存在嚴(yán)重左室功能不全及難治性心衰,，且需植入左室人工輔助裝置。
4.患者存在孤立性三尖瓣返流或肺動脈瓣返流,。
5.所有準(zhǔn)備再次接受同類手術(shù)的患者,。
對于上述患者，術(shù)前評估右室結(jié)構(gòu)（形態(tài)及容量）及功能是臨床治療的必要組成部分,。雖然我們已經(jīng)在影像學(xué)方面取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)步,，但是在右室評價(jià)指標(biāo)方面依然充滿挑戰(zhàn),。以下是該過程亟待解決的問題：
1.如何準(zhǔn)確描述右室復(fù)雜的幾何結(jié)構(gòu),。
2.由于心肌銷量較厚，評估右室內(nèi)膜表面受限,。
3.右室位于胸骨后的特殊解剖學(xué)位置限制了影像學(xué)檢測,。
4.右室評估指標(biāo)具有明顯的負(fù)荷依賴性特征。
5.左右心室間存在的相互作用,。
臨床上,，有相當(dāng)多的醫(yī)生不能準(zhǔn)確解讀右室評價(jià)指標(biāo)，而且忽視了該指標(biāo)在一些臨床狀況中的治療方案指導(dǎo)作用,。而手術(shù)目標(biāo)多為改善左室功能及肺動脈壓,，因此有關(guān)右室與不良預(yù)后的關(guān)系尚未闡明，需要進(jìn)一步研究解答,。
為了提高我們對該問題的認(rèn)識,，我們必須認(rèn)識到右室在心臟手術(shù)預(yù)后方面的重要性。但現(xiàn)在的相關(guān)心臟手術(shù)指南并未將右室評價(jià)指標(biāo)納入推薦內(nèi)容,，這就造成了許多人僅僅關(guān)注左室功能,。
胸外科醫(yī)師協(xié)會風(fēng)險(xiǎn)模型及EuroSCORE風(fēng)險(xiǎn)評分模型包含了多個(gè)右室指標(biāo)，是現(xiàn)階段較為理想的右室評價(jià)工具,。在這個(gè)問題上,，以下幾個(gè)方面是研究者應(yīng)該關(guān)注的要點(diǎn),。
1.心臟外科術(shù)后出現(xiàn)的右室功能不全病因復(fù)雜，有時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)潛在性疾病進(jìn)展的可能性,。
2.找到適用于個(gè)體患者治療的右室舒張及收縮功能評價(jià)指標(biāo)解讀方法,。
3.掌握右室功能不全的病理學(xué)特征，以及心室間的相互作用,。
4.通過分子,、基因、神經(jīng)體液等多方面探索右室心衰的機(jī)制,。
二,、非洲地區(qū)心肌病情況
早在1991年，研究者就注意到非洲地區(qū)特發(fā)性心肌病問題的嚴(yán)重性,，而且非洲地區(qū)惡劣的生存條件及匱乏的醫(yī)療資源進(jìn)一步加劇了心肌病的疾病情況,。事實(shí)上，擴(kuò)張性心肌?。―CM）是非洲地區(qū)心衰的主要病因,，而圍生期心肌?。≒PCM）在非洲也十分常見,。
另一方面，心內(nèi)膜纖維化（EMF）在非洲多出現(xiàn)在南莫桑比克等熱帶地區(qū),。非洲肥厚性心肌?。℉CM）及致心律失常性右心室心肌病（ARVC）的發(fā)病情況與世界其他地區(qū)相似,。
有關(guān)非洲地區(qū)心肌病情況的主要問題是,，研究者不清楚該區(qū)域心肌病的發(fā)病率、病因?qū)W,、治療情況,、預(yù)后以及疾病預(yù)防情況。具體來說,，由于缺乏足夠的大型研究,，EMF、DCM及 PPCM的病因?qū)W資料十分有限,。
研究者應(yīng)進(jìn)一步開展深入調(diào)查及廣泛試驗(yàn),，為醫(yī)學(xué)界提供非洲心肌病更為清晰的數(shù)據(jù)資源。
三,、FFR指導(dǎo)下的介入治療
40年前,，人們采用血管造影評估冠脈病變，并認(rèn)為狹窄大于血管直徑的50%為臨床“顯著性” 病變,，但是這種觀點(diǎn)的理論依據(jù)過于簡單,，不適用于人類復(fù)雜的動脈粥樣硬化病變,，而且血管造影2D結(jié)果無法提供有關(guān)血流動力學(xué)方面的數(shù)據(jù)。
因此,，臨床醫(yī)生使用血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）來評估病變對冠脈血流動力學(xué)情況的影響,。一般來說，F(xiàn)FR≤0.80往往意味著病變會“造成缺血”,。眾多研究也證明FFR指導(dǎo)下的介入治療優(yōu)于血管造影指導(dǎo)的介入治療，指南也將FFR納入推薦內(nèi)容,。
但是現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中,，僅有不足10%的患者接受了FFR檢測，因?yàn)樵S多醫(yī)生依舊認(rèn)為僅依靠血管造影結(jié)果就可以制定治療方案,。盡管FAME系列研究早已證實(shí)了FFR檢測的優(yōu)越性,，但是FFR在某種程度上依然是一個(gè)“盲區(qū)”,。
另一方面,，血管內(nèi)超聲（IVUS）也不能替代FFR的介入指導(dǎo)作用,。
在這個(gè)問題上,，亞洲地區(qū)已經(jīng)將FFR納入到介入常規(guī)檢查到,，并帶來了顯著地效果——減少了患者支架植入數(shù)量,，改善了患者手術(shù)預(yù)后。
如果說上個(gè)十年,，我們處于介入治療技術(shù)的探索期,，那么下個(gè)十年應(yīng)該是新技術(shù)的應(yīng)用期,，F(xiàn)FR指導(dǎo)介入治療的重要作用必須得到重視。
四,、基因-環(huán)境相互作用
確定心血管疾?。–VD）的遺傳決定因素是一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)的工作，而CVD又是一種受環(huán)境因素影響的多因素復(fù)雜性疾病,。探索影響CVD易感性及心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的基因序列及基因多態(tài)性是一項(xiàng)十分重要的工作,。
眾所周知，相當(dāng)一部分冠心?。–HD）及卒中與吸煙,、缺乏體育鍛煉及不健康的飲食習(xí)慣等環(huán)境因素有關(guān)。另一方面,，這些因素也能改變基因多態(tài)的表型及性狀,，這種現(xiàn)象即基因-環(huán)境相互作用,。以下方面是近期研究成果：
1.全基因組研究揭示了基因多態(tài)可以影響CHD,、糖尿病及高血壓等疾病的發(fā)病率,。
2.若患者攜帶高危遺傳因素，且長期暴露在高危環(huán)境因素中,，基因會引起早發(fā)性CHD,。
3.許多研究關(guān)注基因與環(huán)境的相互作用，并在疾病風(fēng)險(xiǎn)評估,、預(yù)防及診治方面闡述了其中的理論基礎(chǔ),。
但是，多數(shù)可影響CVD風(fēng)險(xiǎn)的基因-環(huán)境相互作用尚未得到充分研究,。我們?nèi)匀贿€有許多棘手的問題亟待解決,。
1.在環(huán)境因素評估中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法，且存在測量偏倚,。
2.試驗(yàn)缺乏可重復(fù)性,。
3.因果性基因或突變區(qū)域定位不準(zhǔn)確。
4.研究規(guī)模較小,，統(tǒng)計(jì)學(xué)效力較低,，且不能完全闡明基因多態(tài)的所有類型及功能。而大型研究或存在假陽性結(jié)果,。
5.環(huán)境因素的復(fù)雜性使研究者很難明確其對于個(gè)體患者的作用,。
因此，我們下一階段的研究工作需要有的放矢的進(jìn)行,，包括以下幾個(gè)方面,。
1.通過meta分析擴(kuò)大基因多態(tài)研究的樣本量，得到更為可靠的結(jié)果,。
2.開展足夠效力及設(shè)計(jì)合理的研究為患者提供生活方式干預(yù)指導(dǎo),。
3.探索環(huán)境因素影響遺傳因素的機(jī)制，并將其應(yīng)用到臨床治療中,。
4.采用綜合學(xué)科研究方式探索基因-環(huán)境相互作用,。
五、有關(guān)動脈粥樣硬化的謎團(tuán)
人們已經(jīng)證明了,，動脈粥樣硬化斑塊破裂是造成心肌梗死及猝死的主要原因,。盡管如此，我們依然無法闡明這個(gè)學(xué)術(shù)問題,，即預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊破裂,。
不穩(wěn)定斑塊又名薄帽纖維粥樣瘤（TCFA），被認(rèn)為是斑塊破裂的前期病變,，定義為病變壞死中心覆蓋的纖維帽＜65μm伴大量巨噬細(xì)胞浸潤,。此類纖維帽由Ⅰ型膠原構(gòu)成,，缺乏平滑肌。
有研究者確定了幾百例TCFA,，但只有10%左右的病變在3年內(nèi)發(fā)生破裂,。這提示我們：雖然我們可以確診不穩(wěn)定斑塊，但是難以預(yù)測其是否破裂,、何時(shí)破裂,。
盡管我們通過風(fēng)險(xiǎn)因素控制降低了CHD發(fā)病率，但是缺乏斑塊破裂預(yù)測工具限制了我們預(yù)測何時(shí)發(fā)生心肌損傷,，因此,，我們需要進(jìn)一步研究有關(guān)TCFA 破裂的生物標(biāo)記物或因素。
另一方面,，斑塊糜爛及鈣化結(jié)節(jié)也是造成冠脈血栓的原因,。因此，控制CHD需要三個(gè)方面研究齊頭并進(jìn),，但是遺憾的是,，現(xiàn)階段尚缺乏模擬人體動脈粥樣硬化的理想模型，這也是我們下一階段的研究方向之一,。
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