對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭患者,，非侵入性心臟影像學(xué)檢查可以提供診斷,、預(yù)后和治療等方面信息，有助于臨床醫(yī)生決策,。近期,，歐洲心血管影像協(xié)會(huì)在European Heart Journal（EHJ）雜志上發(fā)布了慢性收縮性心衰患者非侵入性影像學(xué)評(píng)估報(bào)告，概述了非侵入性心臟影像在收縮功能障礙心力衰竭管理中的臨床應(yīng)用,，主要闡述其對(duì)臨床決策的影響,。
一、利用非侵入性心臟影響診斷收縮性心力衰竭
左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%是收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),，但由于受到負(fù)荷條件影響,，射血分?jǐn)?shù)不能準(zhǔn)確反映心肌收縮狀態(tài)，另外,，射血分?jǐn)?shù)也不能準(zhǔn)確說明心臟輸出量,。因此，診斷收縮性心力衰竭還需左室舒張末內(nèi)徑和容積及收縮末內(nèi)徑和容積等參數(shù),。超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振（CMR）可測量這些參數(shù),，有助于診斷。
超聲心動(dòng)圖測量射血分?jǐn)?shù)時(shí),，應(yīng)采用改良辛普森法,，當(dāng)心內(nèi)膜邊緣可見范圍<80%時(shí)使用對(duì)比顯影劑，但不推薦視覺評(píng)估射血分?jǐn)?shù),。超聲心動(dòng)圖可重復(fù)性欠佳,，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，而三維超聲心動(dòng)圖可提高射血分?jǐn)?shù)測量可重復(fù)性,。
左室收縮功能還可通過測量房室平面收縮期位移和變形指數(shù)等進(jìn)行評(píng)估,，雖然這些參數(shù)出現(xiàn)異常早于射血分?jǐn)?shù)下降，甚至可能具有更高的臨床前心衰識(shí)別敏感性，但由于可重復(fù)性較低且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化未能在臨床實(shí)踐中廣泛開展,。
射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭患者往往合并舒張功能受損,，超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確評(píng)估左室舒張功能,。指南推薦全面評(píng)估超聲心動(dòng)圖和多普勒參數(shù),，評(píng)估左室質(zhì)量，左房擴(kuò)大和功能性舒張指數(shù)（包括心肌早期舒張速率,，E/e′比值和E/A比值等）,。
對(duì)于肺動(dòng)脈疾病，復(fù)雜先心病或需要明確心肌組織特征的患者,，聲學(xué)顯影效果欠佳,，而磁共振可以作為超聲心動(dòng)圖最有價(jià)值的替代檢查，成為一線檢查技術(shù),。由于心臟磁共振不依賴幾何假設(shè),，因此，CMR是評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)和容積的金標(biāo)準(zhǔn),。另外,，CMR可準(zhǔn)確評(píng)估右心室，定量瓣膜返流量和心臟分流體積,。
但是,，心臟磁共振不便攜，尚未完全普及且費(fèi)用昂貴等因素限制了其廣泛開展,，另外,，CMR不能用于幽閉恐懼癥或腎功能嚴(yán)重受損（CKD4-5期）患者。盡管CMR兼容性起搏器使用率逐步增加,，但可植入性心臟復(fù)律除顫儀（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）依舊是CMR的禁忌癥,。
除了超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振，心臟螺旋CT也可定量左室射血分?jǐn)?shù)和容積,，但由于輻射暴露量大,，目前心臟CT評(píng)估可疑心衰患者心功能價(jià)值有限。
現(xiàn)行指南推薦對(duì)已知或可疑冠脈疾病,，無心衰癥狀患者進(jìn)行左心室功能評(píng)估（IA類推薦）,，另外對(duì)于需要化療的患者，當(dāng)射血分?jǐn)?shù)≤44%或治療過程中較基線值降低10%以上,，不應(yīng)啟動(dòng)或應(yīng)停止化療,。
二、 射血分?jǐn)?shù)降低的病因?qū)W檢查
射血分?jǐn)?shù)降低的心衰病因包括特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病,，瓣膜性心臟病,，高血壓性心臟病，缺血性心臟病,，藥物誘導(dǎo)心肌?。ɡ绨⒚顾?、赫賽汀等）以及先天性心臟病等。右心室收縮功能不全往往是由于左室功能不全,，但也可因左室梗死,，肺動(dòng)脈高壓，慢性重度三尖瓣返流或致心律失常性右室發(fā)育異常所致,。
冠脈疾病占左室收縮障礙性心衰的三分之二,。長期以來，侵入性冠脈造影被認(rèn)為是排除心衰患者冠脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn),。但是,，對(duì)于冠脈疾病可能性較小的患者，冠脈造影并非最佳一線檢查手段,。歐洲和北美指南推薦冠脈造影適用于心絞痛患者,，而其它情況下，負(fù)荷影像學(xué)評(píng)估缺血和心肌活性之后再對(duì)存在冠脈疾病證據(jù)患者行侵入性造影似乎最為合理,。
超聲心動(dòng)圖檢查顯示局部室壁運(yùn)動(dòng)異常,，提示心衰病因可能為心肌缺血，左室致密化不全或Takotsubo心肌病也可呈現(xiàn)典型超聲心動(dòng)圖形態(tài)（圖1）,。
圖1 孤立性心室致密化不全超聲心動(dòng)圖（A-C）和心臟磁共振（D）檢查結(jié)果
類似的,，某些心臟疾病對(duì)比劑延遲增強(qiáng)（LGE）CMR檢查也會(huì)呈現(xiàn)特征性形態(tài)，例如非缺血性擴(kuò)張型心肌病可見室間隔或心外膜下LGE,，而缺血性心衰可見心內(nèi)膜下LGE,。但有13%冠脈正常擴(kuò)張型心肌病可呈現(xiàn)缺血性左室障礙典型LGE（圖2）。另外,，CMR同樣適用于診斷心肌致密化不全,，結(jié)節(jié)性心臟病，心肌淀粉樣變,，查加斯病,，F(xiàn)abry病以及心肌鐵超載等。
圖2 不同心衰病因心臟磁共振釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）顯影：缺血性左室功能不全典型表現(xiàn)為心內(nèi)膜下或透壁LGE,；非缺血性心肌病表現(xiàn)為無LGE或室間隔增強(qiáng),；心肌病典型表現(xiàn)為側(cè)壁或前間壁心肌間或心外膜LGE；肥厚型心肌病顯示廣泛LGE,；心肌淀粉樣變典型表現(xiàn)為彌漫性LGE,。
對(duì)于大多數(shù)收縮性心衰患者，推薦負(fù)荷影像學(xué)檢查排除冠脈疾病并評(píng)估冠脈狹窄功能性意義,。負(fù)荷檢查手段選擇取決于患者特征（體型,、幽閉恐懼癥、非CMR兼容性裝置及運(yùn)動(dòng)能力等），合并癥（腎功能不全）以及可操作性和操作者經(jīng)驗(yàn)等,。
心臟CT造影（CCTA）也可用于非侵入性冠脈評(píng)估,，但CCTA不能評(píng)估與患者管理相關(guān)的冠脈狹窄功能性意義，因此,，對(duì)于負(fù)荷影像學(xué)檢查結(jié)果模棱兩可或冠脈疾病低中危（15%-50%）患者,，或許可考慮冠脈CTA。
表一：針對(duì)不同心衰病因,，不同影像學(xué)技術(shù)的檢查價(jià)值
三,、影像學(xué)參數(shù)在心衰預(yù)后和管理中的作用
心臟影像主要目的在于指導(dǎo)患者管理，最終改善預(yù)后,。但是，臨床醫(yī)生需要意識(shí)到在數(shù)項(xiàng)預(yù)測心衰患者預(yù)后的影像學(xué)參數(shù)中,，只有極少數(shù)被指南提倡作為臨床決策指標(biāo),。
靜息射血分?jǐn)?shù)是收縮性心衰患者最強(qiáng)有力預(yù)后指標(biāo)和決策參數(shù)，事實(shí)上,，靜息射血分?jǐn)?shù)小于35%是唯一一項(xiàng)被列入裝置（ICD,、CRT）植入指南的影像學(xué)參數(shù)。
超聲心動(dòng)圖定量并描繪二尖瓣返流特性,，有助于制定癥狀性患者治療策略,。大多數(shù)收縮性心衰患者由于左室重塑出現(xiàn)中重度繼發(fā)性二尖瓣返流，惡化病情和預(yù)后,。經(jīng)皮MitraClip介入治療改善病情,，減少瓣膜不全，死亡和中重度二尖瓣返流,。而超聲心動(dòng)圖在識(shí)別適合MitraClip治療的二尖瓣返流癥狀性心衰患者中起著重要作用,。
負(fù)荷影像為收縮性心衰患者管理提供關(guān)鍵信息。對(duì)于低血流-低壓力階差的主動(dòng)脈瓣狹窄且射血分?jǐn)?shù)降低（定義為瓣膜面積<1cm2,，射血分?jǐn)?shù)<40%,，平均壓力階差<40mmHg）的患者，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可識(shí)別嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍且長期預(yù)后良好的收縮性保留患者,。
對(duì)于缺血性心衰患者,，可誘導(dǎo)缺血范圍和嚴(yán)重程度是預(yù)后的關(guān)鍵性決定因素，并能據(jù)此識(shí)別指南推薦血運(yùn)重建的高?；颊?。指南推薦負(fù)荷核素檢查（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描[SPECT]或正電子發(fā)射斷層掃描[PET]）提示可誘導(dǎo)缺血區(qū)域大于10%或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖/CMR檢查提示缺血超過3個(gè)片段的患者行血運(yùn)重建。
另外,，評(píng)估缺血性心衰患者心肌活性可指導(dǎo)選擇血運(yùn)重建（心肌存在活性且冠脈解剖合適）還是藥物治療（絕大多數(shù)心肌壞死且無可誘導(dǎo)心肌缺血）,。目前指南推薦左室心肌活性大于10%的缺血性心衰患者行血運(yùn)重建治療。
靜息局部心肌收縮功能是評(píng)價(jià)心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn)，核素顯像（SPECT或PET）與超聲心動(dòng)圖或CMR相比,，敏感性高,，但特異性低。CMR評(píng)估心肌活性主要通過LGE評(píng)估纖維化透壁分布,，局限性纖維化心肌節(jié)段準(zhǔn)確性高,，而中等范圍纖維化區(qū)域顯影欠佳。
心肌活性的涵義較靜息心功能恢復(fù)更為復(fù)雜,，事實(shí)上,，血運(yùn)重建后左心室功能和形態(tài)可能發(fā)生變化，而靜息收縮功能無明顯改變,，但目前除了收縮功能恢復(fù)之外,，血運(yùn)重建的作用并未充分得到研究，需要我們進(jìn)一步來挖掘,。
對(duì)于非缺血性收縮性心衰患者,，CMR LGE可預(yù)測心衰全因死亡和住院，心臟性猝死,，可誘導(dǎo)室性心律失常和ICD恰當(dāng)放電除顫,，但這些預(yù)后指標(biāo)不影響管理策略。
非侵入性影像學(xué)檢查在心衰患者中用途相對(duì)可能的是篩選適合植入裝置（ICD,、CRT）的患者,。超聲心動(dòng)圖通過評(píng)估心室非同步化發(fā)現(xiàn)適合植入CRT的患者，而目前尚無大型多中心研究研究CMR在篩選適合植入CRT患者中的作用,，指南也并未推薦CMR用于此類患者篩選,。
另外，碘123-MIBG放射性掃描可描述心臟交感神經(jīng)分布,，心肌碘123-MIBG攝取減少是心衰室性心律失常,，心臟性猝死和ICD放電獨(dú)立預(yù)測因素。但現(xiàn)行指南尚未推薦碘123-MIBG用于篩選合適植入ICD的患者,。碘123-MIBG影像或其它心臟神經(jīng)分布影像技術(shù)能否識(shí)別輕中度收縮功能障礙（射血分?jǐn)?shù)>35%）,，目前不適合植入ICD 的高危患者有待進(jìn)一步研究評(píng)價(jià),。
四,、心衰患者影像學(xué)隨訪
心衰患者監(jiān)測目的在于發(fā)現(xiàn)亞臨床血流動(dòng)力學(xué)惡化，從而減少再入院,，改善生存,。目前尚無證據(jù)支持穩(wěn)定性心衰患者周期性評(píng)估左室功能，但射血分?jǐn)?shù)改善和左室收縮/舒張容積減小是預(yù)測心衰預(yù)后改善的僅有的幾項(xiàng)影像學(xué)參數(shù),。
研究表明植入CRT后左室容積減小至少10%-15%意味CRT治療有效和預(yù)后改善,，因此,，對(duì)于植入CRT的患者，應(yīng)選擇一種合理的影像學(xué)檢查手段重新評(píng)估左室功能,，另外,，對(duì)于接受化療的患者，也應(yīng)周期性評(píng)估左室功能,。
五,、心衰多模式影像
多模式影像是指聯(lián)合非侵入性影像學(xué)檢查所獲取的解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)和功能學(xué)參數(shù),。SPECT-CT或PET-CT可以實(shí)現(xiàn)冠脈狹窄的解剖學(xué)和功能學(xué)評(píng)估,，而PET/CMR可以整合代謝、灌注,、結(jié)構(gòu)和功能等參數(shù),。
盡管單次影像學(xué)檢查獲取多種影像學(xué)信息的模式非常有吸引力，但多模式影像的臨床價(jià)值和成本獲益比尚未明確,，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況考慮,。
非侵入性影像學(xué)檢查在心衰診斷，病因?qū)W檢查,，臨床及隨訪管理中均起著重要的作用，其成功運(yùn)用有助于臨床醫(yī)生作出決策,。
