對于射血分數(shù)減少的心力衰竭患者,，非侵入性心臟影像學檢查可以提供診斷,、預后和治療等方面信息,，有助于臨床醫(yī)生決策。近期,，歐洲心血管影像協(xié)會在European Heart Journal（EHJ）雜志上發(fā)布了慢性收縮性心衰患者非侵入性影像學評估報告,，概述了非侵入性心臟影像在收縮功能障礙心力衰竭管理中的臨床應用，主要闡述其對臨床決策的影響,。
一,、利用非侵入性心臟影響診斷收縮性心力衰竭
左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%是收縮性心力衰竭的診斷標準，但由于受到負荷條件影響,，射血分數(shù)不能準確反映心肌收縮狀態(tài),，另外，射血分數(shù)也不能準確說明心臟輸出量。因此,，診斷收縮性心力衰竭還需左室舒張末內(nèi)徑和容積及收縮末內(nèi)徑和容積等參數(shù),。超聲心動圖或心臟磁共振（CMR）可測量這些參數(shù)，有助于診斷,。
超聲心動圖測量射血分數(shù)時,，應采用改良辛普森法，當心內(nèi)膜邊緣可見范圍<80%時使用對比顯影劑,，但不推薦視覺評估射血分數(shù),。超聲心動圖可重復性欠佳，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作,，而三維超聲心動圖可提高射血分數(shù)測量可重復性,。
左室收縮功能還可通過測量房室平面收縮期位移和變形指數(shù)等進行評估，雖然這些參數(shù)出現(xiàn)異常早于射血分數(shù)下降,，甚至可能具有更高的臨床前心衰識別敏感性,，但由于可重復性較低且缺乏標準化未能在臨床實踐中廣泛開展。
射血分數(shù)減少的心力衰竭患者往往合并舒張功能受損,，超聲心動圖可以準確評估左室舒張功能。指南推薦全面評估超聲心動圖和多普勒參數(shù),，評估左室質(zhì)量,，左房擴大和功能性舒張指數(shù)（包括心肌早期舒張速率，E/e′比值和E/A比值等）,。
對于肺動脈疾病,，復雜先心病或需要明確心肌組織特征的患者，聲學顯影效果欠佳,，而磁共振可以作為超聲心動圖最有價值的替代檢查,，成為一線檢查技術(shù)。由于心臟磁共振不依賴幾何假設,，因此,，CMR是評估左室射血分數(shù)和容積的金標準。另外,，CMR可準確評估右心室,，定量瓣膜返流量和心臟分流體積。
但是,，心臟磁共振不便攜,，尚未完全普及且費用昂貴等因素限制了其廣泛開展，另外,，CMR不能用于幽閉恐懼癥或腎功能嚴重受損（CKD4-5期）患者,。盡管CMR兼容性起搏器使用率逐步增加，但可植入性心臟復律除顫儀（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）依舊是CMR的禁忌癥。
除了超聲心動圖和心臟磁共振,，心臟螺旋CT也可定量左室射血分數(shù)和容積,，但由于輻射暴露量大，目前心臟CT評估可疑心衰患者心功能價值有限,。
現(xiàn)行指南推薦對已知或可疑冠脈疾病,，無心衰癥狀患者進行左心室功能評估（IA類推薦），另外對于需要化療的患者,，當射血分數(shù)≤44%或治療過程中較基線值降低10%以上,，不應啟動或應停止化療。
二,、 射血分數(shù)降低的病因?qū)W檢查
射血分數(shù)降低的心衰病因包括特發(fā)性擴張型心肌病,，瓣膜性心臟病，高血壓性心臟病,，缺血性心臟病,，藥物誘導心肌病（例如阿霉素,、赫賽汀等）以及先天性心臟病等,。右心室收縮功能不全往往是由于左室功能不全，但也可因左室梗死,，肺動脈高壓,，慢性重度三尖瓣返流或致心律失常性右室發(fā)育異常所致。
冠脈疾病占左室收縮障礙性心衰的三分之二,。長期以來,，侵入性冠脈造影被認為是排除心衰患者冠脈疾病的金標準。但是,，對于冠脈疾病可能性較小的患者,，冠脈造影并非最佳一線檢查手段。歐洲和北美指南推薦冠脈造影適用于心絞痛患者,，而其它情況下,，負荷影像學評估缺血和心肌活性之后再對存在冠脈疾病證據(jù)患者行侵入性造影似乎最為合理。
超聲心動圖檢查顯示局部室壁運動異常,，提示心衰病因可能為心肌缺血,，左室致密化不全或Takotsubo心肌病也可呈現(xiàn)典型超聲心動圖形態(tài)（圖1）。
圖1 孤立性心室致密化不全超聲心動圖（A-C）和心臟磁共振（D）檢查結(jié)果
類似的,，某些心臟疾病對比劑延遲增強（LGE）CMR檢查也會呈現(xiàn)特征性形態(tài),，例如非缺血性擴張型心肌病可見室間隔或心外膜下LGE，而缺血性心衰可見心內(nèi)膜下LGE,。但有13%冠脈正常擴張型心肌病可呈現(xiàn)缺血性左室障礙典型LGE（圖2）,。另外,，CMR同樣適用于診斷心肌致密化不全，結(jié)節(jié)性心臟病,，心肌淀粉樣變,，查加斯病，F(xiàn)abry病以及心肌鐵超載等,。
圖2 不同心衰病因心臟磁共振釓對比劑延遲強化（LGE）顯影：缺血性左室功能不全典型表現(xiàn)為心內(nèi)膜下或透壁LGE,；非缺血性心肌病表現(xiàn)為無LGE或室間隔增強；心肌病典型表現(xiàn)為側(cè)壁或前間壁心肌間或心外膜LGE,；肥厚型心肌病顯示廣泛LGE,；心肌淀粉樣變典型表現(xiàn)為彌漫性LGE。
對于大多數(shù)收縮性心衰患者,，推薦負荷影像學檢查排除冠脈疾病并評估冠脈狹窄功能性意義,。負荷檢查手段選擇取決于患者特征（體型、幽閉恐懼癥,、非CMR兼容性裝置及運動能力等）,，合并癥（腎功能不全）以及可操作性和操作者經(jīng)驗等。
心臟CT造影（CCTA）也可用于非侵入性冠脈評估,，但CCTA不能評估與患者管理相關(guān)的冠脈狹窄功能性意義,，因此，對于負荷影像學檢查結(jié)果模棱兩可或冠脈疾病低中危（15%-50%）患者,，或許可考慮冠脈CTA,。
表一：針對不同心衰病因，不同影像學技術(shù)的檢查價值
三,、影像學參數(shù)在心衰預后和管理中的作用
心臟影像主要目的在于指導患者管理,，最終改善預后,。但是,，臨床醫(yī)生需要意識到在數(shù)項預測心衰患者預后的影像學參數(shù)中，只有極少數(shù)被指南提倡作為臨床決策指標,。
靜息射血分數(shù)是收縮性心衰患者最強有力預后指標和決策參數(shù),，事實上，靜息射血分數(shù)小于35%是唯一一項被列入裝置（ICD,、CRT）植入指南的影像學參數(shù),。
超聲心動圖定量并描繪二尖瓣返流特性，有助于制定癥狀性患者治療策略,。大多數(shù)收縮性心衰患者由于左室重塑出現(xiàn)中重度繼發(fā)性二尖瓣返流,，惡化病情和預后。經(jīng)皮MitraClip介入治療改善病情,，減少瓣膜不全,，死亡和中重度二尖瓣返流,。而超聲心動圖在識別適合MitraClip治療的二尖瓣返流癥狀性心衰患者中起著重要作用。
負荷影像為收縮性心衰患者管理提供關(guān)鍵信息,。對于低血流-低壓力階差的主動脈瓣狹窄且射血分數(shù)降低（定義為瓣膜面積<1cm2,，射血分數(shù)<40%，平均壓力階差<40mmHg）的患者,，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖可識別嚴重主動脈瓣狹窄以及手術(shù)風險在可接受范圍且長期預后良好的收縮性保留患者,。
對于缺血性心衰患者，可誘導缺血范圍和嚴重程度是預后的關(guān)鍵性決定因素,，并能據(jù)此識別指南推薦血運重建的高?；颊摺Ｖ改贤扑]負荷核素檢查（單光子發(fā)射計算機斷層掃描[SPECT]或正電子發(fā)射斷層掃描[PET]）提示可誘導缺血區(qū)域大于10%或負荷超聲心動圖/CMR檢查提示缺血超過3個片段的患者行血運重建,。
另外,，評估缺血性心衰患者心肌活性可指導選擇血運重建（心肌存在活性且冠脈解剖合適）還是藥物治療（絕大多數(shù)心肌壞死且無可誘導心肌缺血）。目前指南推薦左室心肌活性大于10%的缺血性心衰患者行血運重建治療,。
靜息局部心肌收縮功能是評價心肌活性的金標準,，核素顯像（SPECT或PET）與超聲心動圖或CMR相比，敏感性高,，但特異性低,。CMR評估心肌活性主要通過LGE評估纖維化透壁分布，局限性纖維化心肌節(jié)段準確性高,，而中等范圍纖維化區(qū)域顯影欠佳,。
心肌活性的涵義較靜息心功能恢復更為復雜，事實上,，血運重建后左心室功能和形態(tài)可能發(fā)生變化,，而靜息收縮功能無明顯改變，但目前除了收縮功能恢復之外,，血運重建的作用并未充分得到研究,，需要我們進一步來挖掘。
對于非缺血性收縮性心衰患者,，CMR LGE可預測心衰全因死亡和住院,，心臟性猝死，可誘導室性心律失常和ICD恰當放電除顫,，但這些預后指標不影響管理策略,。
非侵入性影像學檢查在心衰患者中用途相對可能的是篩選適合植入裝置（ICD、CRT）的患者,。超聲心動圖通過評估心室非同步化發(fā)現(xiàn)適合植入CRT的患者,，而目前尚無大型多中心研究研究CMR在篩選適合植入CRT患者中的作用，指南也并未推薦CMR用于此類患者篩選,。
另外,，碘123-MIBG放射性掃描可描述心臟交感神經(jīng)分布,，心肌碘123-MIBG攝取減少是心衰室性心律失常，心臟性猝死和ICD放電獨立預測因素,。但現(xiàn)行指南尚未推薦碘123-MIBG用于篩選合適植入ICD的患者,。碘123-MIBG影像或其它心臟神經(jīng)分布影像技術(shù)能否識別輕中度收縮功能障礙（射血分數(shù)>35%），目前不適合植入ICD 的高?；颊哂写M一步研究評價,。
四、心衰患者影像學隨訪
心衰患者監(jiān)測目的在于發(fā)現(xiàn)亞臨床血流動力學惡化,，從而減少再入院,，改善生存。目前尚無證據(jù)支持穩(wěn)定性心衰患者周期性評估左室功能,，但射血分數(shù)改善和左室收縮/舒張容積減小是預測心衰預后改善的僅有的幾項影像學參數(shù),。
研究表明植入CRT后左室容積減小至少10%-15%意味CRT治療有效和預后改善，因此,，對于植入CRT的患者,，應選擇一種合理的影像學檢查手段重新評估左室功能，另外,，對于接受化療的患者,，也應周期性評估左室功能。
五,、心衰多模式影像
多模式影像是指聯(lián)合非侵入性影像學檢查所獲取的解剖學,、形態(tài)學和功能學參數(shù)。SPECT-CT或PET-CT可以實現(xiàn)冠脈狹窄的解剖學和功能學評估,，而PET/CMR可以整合代謝,、灌注、結(jié)構(gòu)和功能等參數(shù),。
盡管單次影像學檢查獲取多種影像學信息的模式非常有吸引力,，但多模式影像的臨床價值和成本獲益比尚未明確，應根據(jù)實際情況考慮,。
非侵入性影像學檢查在心衰診斷,，病因?qū)W檢查,，臨床及隨訪管理中均起著重要的作用,，其成功運用有助于臨床醫(yī)生作出決策。
