對于射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭患者，非侵入性心臟影像學(xué)檢查可以提供診斷,、預(yù)后和治療等方面信息,，有助于臨床醫(yī)生決策。近期,，歐洲心血管影像協(xié)會在European Heart Journal（EHJ）雜志上發(fā)布了慢性收縮性心衰患者非侵入性影像學(xué)評估報告,，概述了非侵入性心臟影像在收縮功能障礙心力衰竭管理中的臨床應(yīng)用，主要闡述其對臨床決策的影響,。
一,、利用非侵入性心臟影響診斷收縮性心力衰竭
左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%是收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于受到負(fù)荷條件影響,，射血分?jǐn)?shù)不能準(zhǔn)確反映心肌收縮狀態(tài),，另外，射血分?jǐn)?shù)也不能準(zhǔn)確說明心臟輸出量,。因此,，診斷收縮性心力衰竭還需左室舒張末內(nèi)徑和容積及收縮末內(nèi)徑和容積等參數(shù)。超聲心動圖或心臟磁共振（CMR）可測量這些參數(shù)，有助于診斷,。
超聲心動圖測量射血分?jǐn)?shù)時,，應(yīng)采用改良辛普森法，當(dāng)心內(nèi)膜邊緣可見范圍<80%時使用對比顯影劑,，但不推薦視覺評估射血分?jǐn)?shù),。超聲心動圖可重復(fù)性欠佳，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作,，而三維超聲心動圖可提高射血分?jǐn)?shù)測量可重復(fù)性,。
左室收縮功能還可通過測量房室平面收縮期位移和變形指數(shù)等進(jìn)行評估，雖然這些參數(shù)出現(xiàn)異常早于射血分?jǐn)?shù)下降,，甚至可能具有更高的臨床前心衰識別敏感性,，但由于可重復(fù)性較低且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化未能在臨床實踐中廣泛開展。
射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭患者往往合并舒張功能受損,，超聲心動圖可以準(zhǔn)確評估左室舒張功能,。指南推薦全面評估超聲心動圖和多普勒參數(shù)，評估左室質(zhì)量,，左房擴(kuò)大和功能性舒張指數(shù)（包括心肌早期舒張速率,，E/e′比值和E/A比值等）。
對于肺動脈疾病,，復(fù)雜先心病或需要明確心肌組織特征的患者,，聲學(xué)顯影效果欠佳，而磁共振可以作為超聲心動圖最有價值的替代檢查,，成為一線檢查技術(shù),。由于心臟磁共振不依賴幾何假設(shè)，因此,，CMR是評估左室射血分?jǐn)?shù)和容積的金標(biāo)準(zhǔn),。另外，CMR可準(zhǔn)確評估右心室,，定量瓣膜返流量和心臟分流體積,。
但是，心臟磁共振不便攜,，尚未完全普及且費用昂貴等因素限制了其廣泛開展,，另外，CMR不能用于幽閉恐懼癥或腎功能嚴(yán)重受損（CKD4-5期）患者,。盡管CMR兼容性起搏器使用率逐步增加,，但可植入性心臟復(fù)律除顫儀（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）依舊是CMR的禁忌癥。
除了超聲心動圖和心臟磁共振,，心臟螺旋CT也可定量左室射血分?jǐn)?shù)和容積,，但由于輻射暴露量大,，目前心臟CT評估可疑心衰患者心功能價值有限。
現(xiàn)行指南推薦對已知或可疑冠脈疾病,，無心衰癥狀患者進(jìn)行左心室功能評估（IA類推薦）,，另外對于需要化療的患者，當(dāng)射血分?jǐn)?shù)≤44%或治療過程中較基線值降低10%以上,，不應(yīng)啟動或應(yīng)停止化療,。
二、 射血分?jǐn)?shù)降低的病因?qū)W檢查
射血分?jǐn)?shù)降低的心衰病因包括特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病,，瓣膜性心臟病,，高血壓性心臟病，缺血性心臟病,，藥物誘導(dǎo)心肌?。ɡ绨⒚顾亍⒑召愅〉龋┮约跋忍煨孕呐K病等,。右心室收縮功能不全往往是由于左室功能不全,，但也可因左室梗死，肺動脈高壓,，慢性重度三尖瓣返流或致心律失常性右室發(fā)育異常所致。
冠脈疾病占左室收縮障礙性心衰的三分之二,。長期以來,，侵入性冠脈造影被認(rèn)為是排除心衰患者冠脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是,，對于冠脈疾病可能性較小的患者,，冠脈造影并非最佳一線檢查手段。歐洲和北美指南推薦冠脈造影適用于心絞痛患者,，而其它情況下,，負(fù)荷影像學(xué)評估缺血和心肌活性之后再對存在冠脈疾病證據(jù)患者行侵入性造影似乎最為合理。
超聲心動圖檢查顯示局部室壁運動異常,，提示心衰病因可能為心肌缺血,，左室致密化不全或Takotsubo心肌病也可呈現(xiàn)典型超聲心動圖形態(tài)（圖1）。
圖1 孤立性心室致密化不全超聲心動圖（A-C）和心臟磁共振（D）檢查結(jié)果
類似的,，某些心臟疾病對比劑延遲增強(qiáng)（LGE）CMR檢查也會呈現(xiàn)特征性形態(tài),，例如非缺血性擴(kuò)張型心肌病可見室間隔或心外膜下LGE，而缺血性心衰可見心內(nèi)膜下LGE,。但有13%冠脈正常擴(kuò)張型心肌病可呈現(xiàn)缺血性左室障礙典型LGE（圖2）,。另外，CMR同樣適用于診斷心肌致密化不全,，結(jié)節(jié)性心臟病,，心肌淀粉樣變,，查加斯病，F(xiàn)abry病以及心肌鐵超載等,。
圖2 不同心衰病因心臟磁共振釓對比劑延遲強(qiáng)化（LGE）顯影：缺血性左室功能不全典型表現(xiàn)為心內(nèi)膜下或透壁LGE,；非缺血性心肌病表現(xiàn)為無LGE或室間隔增強(qiáng)；心肌病典型表現(xiàn)為側(cè)壁或前間壁心肌間或心外膜LGE,；肥厚型心肌病顯示廣泛LGE,；心肌淀粉樣變典型表現(xiàn)為彌漫性LGE。
對于大多數(shù)收縮性心衰患者,，推薦負(fù)荷影像學(xué)檢查排除冠脈疾病并評估冠脈狹窄功能性意義,。負(fù)荷檢查手段選擇取決于患者特征（體型、幽閉恐懼癥,、非CMR兼容性裝置及運動能力等）,，合并癥（腎功能不全）以及可操作性和操作者經(jīng)驗等。
心臟CT造影（CCTA）也可用于非侵入性冠脈評估,，但CCTA不能評估與患者管理相關(guān)的冠脈狹窄功能性意義,，因此，對于負(fù)荷影像學(xué)檢查結(jié)果模棱兩可或冠脈疾病低中危（15%-50%）患者,，或許可考慮冠脈CTA,。
表一：針對不同心衰病因，不同影像學(xué)技術(shù)的檢查價值
三,、影像學(xué)參數(shù)在心衰預(yù)后和管理中的作用
心臟影像主要目的在于指導(dǎo)患者管理,，最終改善預(yù)后。但是,，臨床醫(yī)生需要意識到在數(shù)項預(yù)測心衰患者預(yù)后的影像學(xué)參數(shù)中,，只有極少數(shù)被指南提倡作為臨床決策指標(biāo)。
靜息射血分?jǐn)?shù)是收縮性心衰患者最強(qiáng)有力預(yù)后指標(biāo)和決策參數(shù),，事實上,，靜息射血分?jǐn)?shù)小于35%是唯一一項被列入裝置（ICD、CRT）植入指南的影像學(xué)參數(shù),。
超聲心動圖定量并描繪二尖瓣返流特性,，有助于制定癥狀性患者治療策略。大多數(shù)收縮性心衰患者由于左室重塑出現(xiàn)中重度繼發(fā)性二尖瓣返流,，惡化病情和預(yù)后,。經(jīng)皮MitraClip介入治療改善病情，減少瓣膜不全,，死亡和中重度二尖瓣返流,。而超聲心動圖在識別適合MitraClip治療的二尖瓣返流癥狀性心衰患者中起著重要作用。
負(fù)荷影像為收縮性心衰患者管理提供關(guān)鍵信息,。對于低血流-低壓力階差的主動脈瓣狹窄且射血分?jǐn)?shù)降低（定義為瓣膜面積<1cm2,，射血分?jǐn)?shù)<40%,，平均壓力階差<40mmHg）的患者，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖可識別嚴(yán)重主動脈瓣狹窄以及手術(shù)風(fēng)險在可接受范圍且長期預(yù)后良好的收縮性保留患者,。
對于缺血性心衰患者,，可誘導(dǎo)缺血范圍和嚴(yán)重程度是預(yù)后的關(guān)鍵性決定因素，并能據(jù)此識別指南推薦血運重建的高?；颊?。指南推薦負(fù)荷核素檢查（單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描[SPECT]或正電子發(fā)射斷層掃描[PET]）提示可誘導(dǎo)缺血區(qū)域大于10%或負(fù)荷超聲心動圖/CMR檢查提示缺血超過3個片段的患者行血運重建。
另外,，評估缺血性心衰患者心肌活性可指導(dǎo)選擇血運重建（心肌存在活性且冠脈解剖合適）還是藥物治療（絕大多數(shù)心肌壞死且無可誘導(dǎo)心肌缺血）,。目前指南推薦左室心肌活性大于10%的缺血性心衰患者行血運重建治療。
靜息局部心肌收縮功能是評價心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn),，核素顯像（SPECT或PET）與超聲心動圖或CMR相比,，敏感性高，但特異性低,。CMR評估心肌活性主要通過LGE評估纖維化透壁分布,，局限性纖維化心肌節(jié)段準(zhǔn)確性高，而中等范圍纖維化區(qū)域顯影欠佳,。
心肌活性的涵義較靜息心功能恢復(fù)更為復(fù)雜,，事實上，血運重建后左心室功能和形態(tài)可能發(fā)生變化,，而靜息收縮功能無明顯改變,，但目前除了收縮功能恢復(fù)之外，血運重建的作用并未充分得到研究,，需要我們進(jìn)一步來挖掘。
對于非缺血性收縮性心衰患者,，CMR LGE可預(yù)測心衰全因死亡和住院,，心臟性猝死，可誘導(dǎo)室性心律失常和ICD恰當(dāng)放電除顫,，但這些預(yù)后指標(biāo)不影響管理策略,。
非侵入性影像學(xué)檢查在心衰患者中用途相對可能的是篩選適合植入裝置（ICD、CRT）的患者,。超聲心動圖通過評估心室非同步化發(fā)現(xiàn)適合植入CRT的患者,，而目前尚無大型多中心研究研究CMR在篩選適合植入CRT患者中的作用，指南也并未推薦CMR用于此類患者篩選,。
另外,，碘123-MIBG放射性掃描可描述心臟交感神經(jīng)分布，心肌碘123-MIBG攝取減少是心衰室性心律失常,，心臟性猝死和ICD放電獨立預(yù)測因素,。但現(xiàn)行指南尚未推薦碘123-MIBG用于篩選合適植入ICD的患者,。碘123-MIBG影像或其它心臟神經(jīng)分布影像技術(shù)能否識別輕中度收縮功能障礙（射血分?jǐn)?shù)>35%），目前不適合植入ICD 的高?；颊哂写M(jìn)一步研究評價,。
四、心衰患者影像學(xué)隨訪
心衰患者監(jiān)測目的在于發(fā)現(xiàn)亞臨床血流動力學(xué)惡化,，從而減少再入院,，改善生存。目前尚無證據(jù)支持穩(wěn)定性心衰患者周期性評估左室功能,，但射血分?jǐn)?shù)改善和左室收縮/舒張容積減小是預(yù)測心衰預(yù)后改善的僅有的幾項影像學(xué)參數(shù),。
研究表明植入CRT后左室容積減小至少10%-15%意味CRT治療有效和預(yù)后改善，因此,，對于植入CRT的患者,，應(yīng)選擇一種合理的影像學(xué)檢查手段重新評估左室功能，另外,，對于接受化療的患者,，也應(yīng)周期性評估左室功能。
五,、心衰多模式影像
多模式影像是指聯(lián)合非侵入性影像學(xué)檢查所獲取的解剖學(xué),、形態(tài)學(xué)和功能學(xué)參數(shù)。SPECT-CT或PET-CT可以實現(xiàn)冠脈狹窄的解剖學(xué)和功能學(xué)評估,，而PET/CMR可以整合代謝,、灌注、結(jié)構(gòu)和功能等參數(shù),。
盡管單次影像學(xué)檢查獲取多種影像學(xué)信息的模式非常有吸引力,，但多模式影像的臨床價值和成本獲益比尚未明確，應(yīng)根據(jù)實際情況考慮,。
非侵入性影像學(xué)檢查在心衰診斷,，病因?qū)W檢查，臨床及隨訪管理中均起著重要的作用,，其成功運用有助于臨床醫(yī)生作出決策,。
